DENGUE SHOCK SYMDROME (DSS) KELOMPOK 12

030.06.215 030.06.216 030.06.233 030.07.173 030.07.194 030.08.209 030.08.210 030.08.211 030.08.212 030.08.213 030.08.215 030.08.221 030.08.222 030.08.223 030.08.308

Reni Maulina Rennyta Felisiany Sannia Septiana Nadya Y.D.H.P Nur Azizah Rini Rossellini Utami Ririn Aprilya Anggela Riski Dianti Fitri Rizky Kumara Anindhita Rosa Lina Saddam Haykal Septian Dwi Chandra Shabrina Herdiana Putri Shane Tuty Cornish Zahidah BT Abdul Rahman

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA Januari 2010

BAB I PENDAHULUAN Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit febril akut yang ditemukan di daerah tropis, dengan penyebaran geografis yang mirip dengan malaria. Penyakit ini disebabkan oleh salah satu dari empat serotipe virus dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Setiap serotipe cukup berbeda sehingga tidak ada proteksi-silang dan wabah yang disebabkan beberapa serotipe (hiperendemisitas) dapat terjadi. Demam berdarah disebarkan kepada manusia oleh nyamuk Aedes aegypti. Penyakit ini terutama menyerang anak-anak,remaja dan orang dewasa dengan tanda yang paling sering berupa demam, nyeri pada otot,dan nyeri sendi. Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spectrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiatedfebrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD) dan demam berdarah dengue disertai syok (dengue shok syndrome = (DSS).

BAB II LAPORAN KASUS Seorang wanita dengan keluhan buang air besar hitam Skenario : Ny.Maesaroh, 67 tahun datang dengan dibawa keluarganya ke UGD Rumah Sakit tempat anda bekerja dengan keluhan buang air besar sejak 2 hari yang lalu.Keluhan ini disertai dengan timbulnya bintik-bintik merah di lengan dan kakinya. Sejak seminggu yang lalu Ny. Maesaroh mengalami demam disertai dengan batuk- batuk berdahak,namun ia tidak pergi ke dokter, melainkan hanya minum obat-obatan warung yang dibelinya sendiri. Selama itu pula keluarganya mengatakan Ny. Maesaroh tidak mau makan dan minum karena merasa mual. Ny. Maesaroh adalah seorang penderita Kencing manis sejak 10 tahun yang lalu, dan tahun lalu, kaki kirinya diamputasi karena gangren. Pada pemeriksaan fisik dijumpai : Kesadaran : somnolen, TD: 80/60, nadi 112x/menit, suhu : 39C, Rr: 24x/menit Mata : konjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/THT : dalam batas normal Cor : BJ I- II takicardia, murmur (-), Gallop (-) Pulmo : vesikuler , ronki +/+, wheezing -/Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+), bising usus (+) normal Ekstremitas : akral dingin dengan ptekie pada kedua lengan dan kaki kanan Pada anamnesis tambahan diperoleh keterangan bahwa dalam 2 hari terakhir ini Ny.Maesaroh hanya sedikit buang air kecil, warnanya pekat. Riwayat minum jamu-jamuan dan alkoholisme disangkal. Riwayat sakit tekanan darah tinggi, sakit asma dan sakit jantung juga di sangkal. Setelah kaki kirinya di amputasi, sehari-hari Ny.Maesaroh hanya berbaring di tempat

tidurnya ditemani oleh seorang putrinya, dan saat ini menggunakan insulin sebagai terapi kencing manisnya. Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai: Hb:11,2 g/dl Lekosit: 3200/mm3 Trombosit:93.000/mm3 SGOT: 87 U/L, SGPT: 98 U/L GDS:215 Ureum: 93 mg/dl, Kreatinin: 1,9 mg/dl Urinanalisa: - BJ: 1,040 -Warna: Kemerahan -Lekosit: 0-1/LPB -Bakteri (-) AGD (astrup test) : PH 7,40 , Po2:65 , Pco2:28 -Eritrosit: 10-15/LPB -Silinder (-) -Epitel (-)

PA thoraks : CTR <50% dengan gambaran infiltrate di kedua basal paru

ANALISA KASUS I.IDENTITAS Nama : Ny. Maesaroh Umur : 67 tahun Jenis kelamin : perempuan Alamat : -

II.ANAMNESIS Keluhan utama : - Buang air besar hitam Keluhan tambahan : -bintik-bintik merah di lengan dan kakinya Riwayat penyakit sekarang : -Diabetes Melitus Riwayat penyakit dahulu : -Diabetes Melitus Riwayat pengobatan : -Therapi insulin -Operasi amputasi kaki kiri

III.PEMERIKSAAN FISIK i.Kesadaran : somnolen ii.Tanda Vital: - TD: 80/60 hipotensi ( N : 120/80 ) - nadi 112x/menit meningkat (N : 80-100) - Pernapasan: 24x/menit meningkat (N : 18-20) -Suhu: 39C febris iii.Pemeriksaan Fisik Mata : konjunctiva anemis +/+ Anemia, sklera ikterik -/THT : dalam batas normal Cor : BJ I- II takicardia, murmur (-), Gallop (-) Pulmo : vesikuler , ronki +/+, wheezing -/Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+), bising usus (+) normal Ekstremitas : akral dingin dengan ptekie pada kedua lengan dan kaki kanan

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb:11,2 g/dl (N: 11,5-13,5 g/dl) Lekosit: 3200/mm3 Menurun (N: 5000-10.000/mm3) Trombosit:93.000/mm3 Menurun (N:150.000-450.000/mm3) SGOT: 87 U/L, SGPT: 98 U/L Meningkat GDS:215 Meningkat (N:,200mg/dl)

Ureum: 93 mg/dl, Kreatinin: 1,9 mg/dl Menurun Urinanalisa: - BJ: 1,040 -Warna: Kemerahan -Lekosit: 0-1/LPB -Eritrosit: 10-15/LPB AGD (astrup test) : PH 7,40 , Po2:65 , Pco2:28 - Silinder (-) -Epitel (-) -Bakteri (-)

PA thoraks : CTR <50% dengan gambaran infiltrate di kedua basal paru

V.PEMERIKSAAN LANJUTAN Pemeriksaan hemostatis : Dilakukan pemeriksaan PT,APTT,Fibrinogen, D-Dimer,atau FDP pada keadaan dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah Tes serologis, cek IgM untuk dengue merupakan diagnosis pasti. Tes darah lengkap Pemeriksaan Radiologis Thorax

VI.MASALAH YANG DITEMUKAN PADA PASIEN 1. Buang air besar hitam -Perdarahan saluran cerna bagian atas Hb bertemu dengan bakteri. Oleh karena ada perdarahan maka darah tercemar asam lambung sehingga terjadi tinja berwarna hitam, denyut nadi meningkat, hipotensi dan akral dingin. -Penggunaan obat yang mengandung Fe 2. Ptekie di lengan dan kaki - Menyebabkan terjadinya DIC terbentuk klot yang abnormal Faktor pembekuan darah berkurang timbul ptekie/ bintik-bintik merah di ekstremitas 3. Demam, batuk berdahak 1 minggu yang lalu 4. Nafsu makan menurun karena mual

5. Kesadaran somnolen - DIC jika terjadi di pembuluh darah otak perfusi jaringan ke otak terganggu somnolen 6. Takikardi 7. Ronki - Oleh efusi pleura karena permeabilitas kapiler meningkat sehingga cairan ekstravaskular masuk ke intertisial 8. Febris 9. Menderita DM 10 tahun yang lalu, kaki kiri sudah diamputasi 10. Nyeri tekan epigastrium - Oleh karena terdapat luka pada saluran cerna 11. Akral dingin, hipotensi - Infeksi mikroorganisme dalam darah invasi endotel rusak pembuluh darah meregang permeabilitas menurun hipotensi 12. Septik syok ada tanda infeksi dan SIRS
Prioritas masalah yang dialami nyonya Maesaroh: Septik syok, didasari oleh data pemeriksaan: trombositopenia, leukopeni, hipotensi dan takipnoe. Gagal ginjal akut, didasari oleh data pemeriksaan: ureum dan kreatinin yang meningkat, BJ meningkat. Melena Efusi pleura. Gangguan fungsi hati, didasari oleh data pemeriksaan SGOT dan SGPT meningkat. Diabetes melitus, didasarkan oleh kadar gula darah sementara(GDS) yang tinggi.

VII.DIAGNOSIS Diagnosis Banding: Tyhpoid : demam, perdarahan GIT, SGOT/SGPT meningkat, tanda-tanda bradikardia relatif, typphoid tongue. DHF : berdasarkan kriteria WHO, diantaranya; demam, tanda-tanda perdarahan(ptekiae), trombositopeni dan plasma leakage.

Diagnosis Kerja: DSS (Dengue Shock Syndrome)

VIII. TATA LAKSANA Tempatkan pasien di ruang ICU atasi shock, dengan kristaloid dan dekstrose Oksigen untuk atasi dyspnoe, 2-4 L/menit Transfusi trombosit apabila kadar trombosit <100000 mg/dl Pemantauan Hb, Ht dan trombosit apabila setiap 4-6 jam Pengobatan simptomatik; pemberian antipiretik Pemberian heparin; bila ada DIC Efusi pleura; aspirasi

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Demam dengue adalah demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruam-ruam. Demam berdarah dengue/dengue hemorrhagic fever (DHF) adalah demam dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan. Pada keadaan yang parah bisa terjadi kegagalan sirkulasi darah dan pasien jatuh dalam syok hipovolemik akibat kebocoran plasma. Keadaan ini disebut dengue shock syndrome (DSS). ETIOLOGI Demam dengue dan DHF disebabkan oleh salah satu dari 4 serotipe virus yang berbeda antigen. Virus ini adalah kelompok Flavivirus dan serotipenya adalah DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.

Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga seseorang yang hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur hidupnya. Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini adalah nyamuk rumah yang menggigit pada siang hari. Faktor resiko penting pada DHF adalah serotipe virus, dan faktor penderita seperti umur, status imunitas, dan predisposisi genetis.

GEJALA Penyakit ini ditunjukkan melalui munculnya demam secara tiba-tiba, disertai sakit kepala berat, sakit pada sendi dan otot (myalgia dan arthralgia) dan ruam; ruam demam berdarah mempunyai ciri-ciri merah terang, petekial dan biasanya mucul dulu pada bagian bawah badan - pada beberapa pasien, ia menyebar hingga menyelimuti hampir seluruh tubuh. Selain itu, radang perut bisa juga muncul dengan kombinasi sakit di perut, rasa mual, muntah-muntah atau diare, pilek ringan disertai batuk-batuk.

Bintik-bintik perdarahan di kulit sering terjadi, kadang kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan konjungtiva. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40 - 41 derajat c dan terjadi kejang demam pada bayi. Sesudah masa tunas / inkubasi selama 3 - 15 hari orang yang tertular dapat mengalami / menderita penyakit ini dalam salah satu dari 4 bentuk berikut ini :

Bentuk abortif, penderita tidak merasakan suatu gejala apapun. Dengue klasik, penderita mengalami demam tinggi selama 4 - 7 hari, nyeri-nyeri pada tulang, diikuti dengan munculnya bintik-bintik atau bercak-bercak perdarahan di bawah kulit.

Dengue Haemorrhagic Fever (Demam berdarah dengue/DBD) gejalanya sama dengan dengue klasik ditambah dengan perdarahan dari hidung (epistaksis/mimisan), mulut, dubur, dsb.

Dengue Syok Sindrom, gejalanya sama dengan DBD ditambah dengan syok / presyok. Bentuk ini sering berujung pada kematian.

DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya, ditandai oleh :

demam tinggi yang terjadi tiba-tiba manifestasi perdarahan hepatomegali/pembesaran hati kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada dhf dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae). Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota gerak,

ketiak, wajah dan gusi. juga bisa terjadi perdarahan hidung, perdarahan gusi, perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin.

Berdasarkan gejalanya DHF dikelompokkan menjadi 4 tingkatan :

Derajat I : demam diikuti gejala tidak spesifik. satu-satunya manifestasi perdarahan adalah tes torniquet yang positif atau mudah memar.

Derajat II : gejala yang ada pada tingkat I ditambah dengan perdarahan spontan. perdarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain.

Derajat III : kegagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang cepat dan lemah, hipotensi, suhu tubuh yang rendah, kulit lembab dan penderita gelisah.

Derajat IV : syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diperiksa. fase kritis pada penyakit ini terjadi pada akhir masa demam.

Setelah demam selama 2 - 7 hari, penurunan suhu biasanya disertai dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi darah. penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kakinya dingin, dan mengalami perubahan tekanan darah dan denyut nadi. Pada kasus yang tidak terlalu berat gejala-gejala ini hampir tidak terlihat, menandakan kebocoran plasma yang ringan. Bila kehilangan plasma hebat, akan terjadi syok, syok berat dan kematian bila tidak segera ditangani. Kondisi yang buruk bisa segera ditangani dengan diagnosa dini dan pemberian cairan pengganti. Trombositopeni dan hemokonsentrasi sudah dapat dideteksi sebelum demam turun dan terjadi syok. Pada penderita dengan DSS kondisinya dengan segera memburuk. Ditandai dengan nadi cepat dan lemah, tekanan darah menyempit sampai kurang dari 20 mmhg atau terjadi hipotensi. Kulit dingin, lembab dan penderita mula-mula terlihat mengantuk kemudian gelisah. Bila tidak segera ditangani penderita akan meninggal dalam 12 - 24 jam. Dengan pemberian cairan pengganti, kondisi penderita akan segera membaik. Pada syok yang berat sekalipun, penderita akan membaik dalam 2 -3 hari. Tanda-tanda adanya perbaikan adalah jumlah urine yang cukup dan kembalinya nafsu makan. Syok yang tidak dapat diatasi biasanya berhubungan dengan keadaan yang lain seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat di saluran cerna atau organ lain. Perdarahan yang terjadi di otak akan menyebabkan penderita kejang dan jatuh dalam keadaan koma.

PATOGENESIS Virus Dengue masuk ke dalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk Aedes aegypti dan nyamuk Aedes albopictus. Di dalam tubuh manusia, virus berkembang biak dalam sistem retikuloendotelial, dengan target utama virus Dengue adalah APC (Antigen Presenting Cells ) di mana pada umumnya berupa monosit atau makrofag jaringan seperti sel Kupffer dari hepar dapat juga terkena. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah lima hari gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC (Antigen Precenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Ada 3 jenis antibodi yang telah dikenali yaitu antibodi netralisasi, antibodi hemaglutinasi, antibodi fiksasi komplemen. Penyakit infeksi virus Dengue merupakan hasil interaksi multifaktorial yang pada saat ini mulai diupayakan memahami keterlibatan faktor genetik pada penyakit infeksi virus, yaitu kerentanan yang dapat diwariskan. Konsep ini merupakan salah satu teori kejadian infeksi berdasarkan adanya perbedaan kerentanan genetik (genetic susceptibility) antar individu terhadap infeksi yang mengakibatkan perbedaan interaksi antara faktor genetik dengan organisme penyebab serta lingkungannya. Patofisiologi primer DBD dan Dengue Shock Syndrom (DSS) adalah peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang diikuti kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume plasma menurun lebih dari 20% pada kasus-kasus berat, yang didukung penemuan post mortem meliputi efusi serosa, efusi pleura, hemokonsentrasi dan hipoproteinemi. Patogenesis DBD masih kontroversial dan masing-masing hanya dapat menjelaskan satu atau beberapa manifestasi kliniknya dan belum dapat menjelaskan secara utuh keseluruhan fenomena.

Patofisiologi demam berdarah: Virus masuk ke dalam tubuh Inokulasi virus ke limfe regional Replikasi virus di RES AB respons

Plasma leakage

Permeabilit as kapiler meningkat

Pelepasan anafilatok sin

Aktivasi komplemen

Volume darah

TD , hipoproteinemia, efusi dan renjatan

Syok hipovolemik

Anoxia jaringan dan asidosis metabolik

KEMATIAN

DIAGNOSIS Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO tahun 1997) Kriteria klinis a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari. b. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan melena. c. Pembesaran hati.

d. Syok ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dan tangan dingin, lembab dan pasien tampak gelisah. Pemeriksaan laboratorium :

Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/mm3 Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% di atas rata-rata. Hasil laboratorium seperti ini biasanya ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-7.

Kadang-kadang dari x-ray dada ditemukan efusi pleura atau hipoalbuminemia yang menunjukkan adanya kebocoran plasma. Kalau penderita jatuh dalam keadaan syok, maka kasusnya disebut sebagai Dengue Shock Syndrome (DSS). PENATALAKSANAAN Untuk mengatasi demam sebaiknya diberikan asetaminofen. salisilat tidak digunakan karena akan memicu perdarahan dan asidosis. Asetaminofen diberikan selama demam masih mencapai 39 derajat c, paling banyak 6 dosis dalam 24 jam. Haus dan dehidrasi merupakan akibat dari demam tinggi, tidak adanya nafsu makan dan muntah. Untuk mengganti cairan yang hilang harus diberikan cairan yang cukup melalui mulut atau melalui vena. Cairan yang diminum sebaiknya mengandung elektrolit seperti oralit. cairan yang lain yang bisa juga diberikan adalah jus buah-buahan.

penderita harus segera dirawat bila ditemukan gejala-gejala berikut :

takikardi, denyut jantung meningkat kulit pucat dan dingin denyut nadi melemah terjadi perubahan derajat kesadaran, penderita terlihat ngantuk atau tertidur terus menerus urine sangat sedikit peningkatan konsentrasi hematokrit secara tiba-tiba tekanan darah menyempit sampai kurang dari 20 mmhg hipotensi.

Pada tanda-tanda tersebut berarti penderita mengalami dehidrasi yang signifikan (>10% berat badan normal), sehingga diperlukan penggantian cairan segera secara intravena. cairan pengganti yang diberikan biasanya garam fisiologis, ringer laktat atau ringer asetat, larutan garam fisiologis dan glukosa 5%, plasma dan plasma substitute. Pemberian cairan pengganti harus diawasi selama 24 - 48 jam, dan dihentikan setelah penderita terrehidrasi, biasanya ditandai dengan jumlah urine yang cukup, denyut nadi yang kuat dan perbaikan tekanan darah. Infus juga harus diberikan kalau kadar hematokrit turun sampai 40%. Bila pemberian cairan intravena diteruskan setelah tanda-tanda ini dicapai, akan terjadi overhidrasi, mengakibatkan jumlah cairan berlebih dalam pembuluh darah, edema paru-paru dan gagal jantung. Oksigen diberikan pada penderita dalam keadaan syok. Transfusi darah hanya diberikan pada penderita dengan tanda-tanda perdarahan yang signifikan. PENCEGAHAN Pengembangan vaksin untuk dengue sangat sulit karena keempat jenis serotipe virus bisa mengakibatkan penyakit. Perlindungan terhadap satu atau dua jenis serotipe ternyata meningkatkan resiko terjadinya penyakit yang serius. Saat ini sedang dicoba dikembangkan vaksin terhadap keempat serotipe sekaligus. sampai sekarang satu-satunya usaha pencegahan atau pengendalian dengue dan dhf adalah dengan memerangi nyamuk yang mengakibatkan penularan. A. aegypti berkembang biak terutama di tempat-tempat buatan manusia, seperti wadah plastik, ban mobil bekas dan tempat-tempat lain yang menampung air hujan. nyamuk ini menggigit pada siang hari, beristirahat di dalam rumah dan meletakkan telurnya pada tempattempat air bersih tergenang.

pencegahan dilakukan dengan langkah 3m : 1. menguras bak air 2. menutup tempat-tempat yang mungkin menjadi tempat berkembang biak nyamuk 3. mengubur barang-barang bekas yang bisa menampung air.

Di tempat penampungan air seperti bak mandi diberikan insektisida yang membunuh larva nyamuk seperti abate. Hal ini bisa mencegah perkembangbiakan nyamuk selama beberapa minggu, tapi pemberiannya harus diulang setiap beberapa waktu tertentu. Di tempat yang sudah terjangkit DHF dilakukan penyemprotan insektisida secara fogging. Tapi efeknya hanya bersifat sesaat dan sangat tergantung pada jenis insektisida yang dipakai. Di samping itu partikel obat ini tidak dapat masuk ke dalam rumah tempat ditemukannya nyamuk dewasa. Untuk perlindungan yang lebih intensif, orang-orang yang tidur di siang hari sebaiknya menggunakan kelambu, memasang kasa nyamuk di pintu dan jendela, menggunakan semprotan nyamuk di dalam rumah dan obat-obat nyamuk yang dioleskan.

BAB IV PENUTUP

Virus dengue mempunyai 4 serotipe. Virus dengue-3 merupakan serotipe yang dapat menyebabkan syok atau derajat kesakitan ke-4.Infeksi virus ini dapat menyebabkan keadaan yang
bermacam-macam, dari demam dengue sampai dengue syok sindrom. Diagnosis demam dengue dengan kriteria WHO tidak bersifat statis dan harus selalu dikonfirmasi dengan manifestasi klinis. Diagnosis dini demam berdarah dengue dapat dilakukan dengan modifikasi pada kriteria hemokonsentrasi yang dimodifikasi dengan menggunakan nilai hematokrit pada area yang spesifik, dan kewaspadaan akan terjadinya dengue syok sindrom pada penderita demam dengue dapat dilakukan lebih awal dengan memperhatikan faktor faktor resiko untuk terjadinya dengue syok sindrom.

Daftar Pustaka 1.Suhendro,Nainggolan Leonard.Demam Berdarah Dengue.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,FKUI; Jakarta 2006 hal 1709-1713

2.Fahlevi Reza.Dengue Shock Syndrome;2008.Wordpress ,(online),http://usebrains.wordpress.com/2008/09/14/dengue-syok-sindrom/ 3.Medicastore. Demam Berdarah Dengue, (online), http://medicastore.com/penyakit/47/Demam_Berdarah_Dengue.html 4.Wikipedia. Dengue Shock Syndrome,(online) http://en.wikipedia.org/wiki/Dengue_shock_syndrome