Dengue Hemorragic Fever

Oleh : Muhammad Iskandar

Preseptor : dr. Ika Kurnia, SpPD
 BAB 1

Pendahuluan
 Latar Belakang
Nyamuk Aedes Aegypty membawa virus dengue

• Spektrum klinis yang bervariasi

• Dengue Fever
• Demam Berdarah Dengue
• Dengue Syok Sindrom
Diagnosis Klinis : kriteria klinis + laboratorium
Diagnosis Pasti : ditemukan virus dengue
Tatalaksana :
Antipiretik
Terapi Cairan
Atasi Perdarahan
Virus dengue menjangkit >100 negara, terutama daerah
padat penduduk.
Jumlah kasus DBD tidak pernah menurun di beberapa
daerah tropik dan subtropik bahkan cenderung terus
meningkat.
Di Indonesia selalu terjadi KLB dibeberapa provinsi (yang
terbesar : tahun 2004 dengan 79.480 kasus dengan
kematian sebanyak 800 orang lebih.
 BAB 2

Tinjauan Pustaka
Definisi
penyakit demam akut yang disebabkan oleh infeksi
virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan
mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2,
DEN-3, dan DEN-4, melalui perantara gigitan vektor
nyamuk Aedes aegypti (Stegomiya aegypti) atau Aedes
albopictus (Stegomiya albopictus).
Demam Dengue : ditandai oleh demam 2 – 7 hari,
yang timbul mendadak, tinggi, terus – menerus dan
ditambah dengan adanya 2 atau lebih gejala lain yaitu
manifestasi perdarahan baik spontan maupun berupa
uji tourniquet positif, nyeri kepala, leukopenia dan
trombositopenia
Dengue hemorrhagic Fever (DHF) : infeksi virus dengue
dengan ditandai 2 atau lebih manifestasi klinis ditambah
dengan bukti perembesan plasma dan trombositopenia.
Dengue Shock Syndrome (DSS) merupakan syok
hipovolemik yang terjadi pada DHF yang diakibatkan
peningkatan permeabilitas kapiler yang disertai
perembesan plasma.
Epidemiologi
Dalam 50 tahun terakhir kejadiannya meningkat 30
kali lipat dengan penyebaran yang meluas ke berbagai
negara baru dengan karakteristik geografis yang
beragam dari area pemukiman ke perkotaan
Etiologi
virus dangue termasuk famili Flaviviridae, genus
Flavivirus

Jika seseorang terinfeksi pertama kali (primer) dengan

satu serotipe maka orang tersebut akan mendapatkan
kekebalan seumur hidup terhadap serotipe tersebut,
tetapi pada infeksi sekunder dengan serotipe virus
yang berbeda pada umumnya memberikan manifestasi
klinis yang lebih berat dibandingkan dengan infeksi
primer.
Klasifikasi
WHO :
Undiffirentiated Fever
Dengue Fever
Dengue Hemorragic Fever
 4 derajat (Derajat 3 dan 4  Dengue Syok Syndrome)
Patofisiologi
Volume Plasma
Trombositopenia
Sistem Komplemen
Manifestasi Klinis
Undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) : demam
sederhana yang tidak dapat dibedakan dengan penyebab
virus lain. Demam disertai kemerahan berupa
makulopapular, timbul saat demam reda. Gejala dari
saluran pernapasan dan saluran cerna sering dijumpai.
Demam dengue (DD) :
Demam timbul mendadak tinggi : 39-40°C, terus menerus
(pola demam kurva kontinua), bifasik, biasanya
berlangsung antara 2 – 7 hari. Demam disertai dengan
myalgia, sakit punggung, atralgia, muntah, fotofobia dan
nyeri retroorbital pada saat mata digerakkan. Pada hari
sakit ke 3-4 timbul ruam kulit makulopapular/rubeolliform
Manifestasi perdarahan pada umumnya sangat ringan
berupa uji tourniquet yang positif
Demam berdarah dengue :
Manifestasi DHF dimulai dengan demam tinggi, 2-7 hari.
Demam disertai gejala lain yang sering ditemukan pada
demam dengue seperti muka kemerahan, anoreksia, nyeri
kepala, dan nyeri otot dan sendi.
Dengue Syok Syndrome
Pada DSS seluruh kriteria DBD disertai kegagalan
sirkulasi dengan manifestasi nadi cepat dan lemah,
tekanan darah turun, hipotensi dibandingkan standar
sesuai dengan umur, kulit dingin dan lembab, serta gelisah
Diagnosis
Diagnosis Klinis Demam Dengue :
(Demam + 2 gejala)
Demam 2 – 7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus –
menerus, bifasik.
Manifestasi perdarahanNyeri kepala, myalgia, atralgia,
nyeri retroorbital.
Dijumpai kasus DBD di lingkungan sekitar.
Leukopenia < 4.000/mm3
Trombositopenia < 100.000/mm3
Diagnosis Klinis DBD :
(Demam + 2 gejala + bukti pembesaran plasma dan
trombositopenia)
Gejala Demam Dengue
Hepatomegali
Terdapat kebocoran plasma (Peningkatan hematocrit, >20%
dari Pemeriksaan awal atau dari data populasi menurut umur,
atau ditemukan efusi pleura, asites,Hipoalbuminemia,
hipoproteinemia)
Dengue Syok Syndrome:
Memenuhi kriteria DHF
Ditemukan tanda dan gejala syok hipovolemik.

Syok terkompensasi Syok Dekompensasi

Takikardi Takikardi
Takipnea Hipotensi
Tekanan nadi < 20 mmHg Nadi cepat dan kecil
CRT > 2 detik Pernafasan kusmaull
Kulit dingin Sianosis
Produksi urin menurun < 1 Kulit lembab dan dingin
mL/kgBB/jam Profound shock: nadi tidak
Gelisah teraba dan tekanan darah tidak
terukur
Pemeriksaan Penunjang
Isolasi Virus
Deteksi RNA Virus (PCR)
Serologi IgG dan IgM anti dengue
Hematologi (hitung leukosit, nilai hematokrit, dan
jumlah trombosit)
Foto thorax atas indikasi (distress napas, edem paru)
Tatalaksana
Tatalaksana DHF secara umum adalah tirah baring,
pemberian cairan, medikamentosa simptomatik, dan
antibiotic jika terdapat infeksi sekunder.
Tatalaksana DBD pada pasien dengan peningkatan Ht > 20%
Perdarahan spontan pada DBD dewasa
Kriteria Pulang Rawat
Tidak demam minimal 24 jam tanpa terapi antipiretik
Nafsu makan membaik
Perbaikan klinis yang jelas
Jumlah urin cukup
Minimal 2-3 hari setelah syok teratasi
Tidak tampak distress pernafasan yang disebabkan
efusi pleura atau asites
Jumlah trombosit >50.000/mm3
 Komplikasi
Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau
tanpa syok.
Kelainan ginjal akibat syok berkepanjangan dapat
mengakibatkan gagal ginjal akut.
Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat
overloading pemberian cairan pada masa perembesan plasma
Syok yang berkepanjangan mengakibatkan asidosis metabolik
& perdarahan hebat (DIC, kegagalan organ multipel)
Hipoglikemia / hiperglikemia, hiponatremia, hipokalsemia
akibat syok berkepanjangan dan terapi cairan yang tidak
sesuai.
 BAB 3

Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 32 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Anamnesis
KeluhanUtama
Demam sejak 4 hari yang lalu
Riwayat PenyakitSekarang
Demam sejak 4 hari yang lalu, terus menerus, tidak
berkeringat banyak, tidak disertai menggigil.
Sakit kepala sejak 4 hari yang lalu. Disertai nyeri di area
sekitar mata
Mual dirasakan pasien sejak 6 hari yang lalu, tetapi tidak
disertai muntah
Bintik kemerahan (+) di tangan dan kaki
Nyeri sendi (+) sejak 4 hari yang lalu
Pasien merasa letih, lemah dan lesu sejak 4 hari yang lalu
Nafsu makan pasien berkurang sejak 4 hari yang lalu
BAB berwarna kehitaman (-) Keluhan BAK (-)
Riwayat gusi berdarah (-), riwayat mimisan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Pasien tidak penah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang
sama dengan pasien
Riwayat Pengobatan
Pasien minum Parasetamol yang diberikan bidan didekat
rumah
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kebiasaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
Pasien memiliki kebiasaan menggantung pakaian dirumah
Didepan rumah pasien banyak terdapat air yang tergenang
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis Kooperatif
TekananDarah: 125/73
Nadi : 72x/menit
Nafas : 20x/ menit
Suhu : 37,8 oC
Kulit : Kulit teraba hangat, turgor kulit baik
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba adanya pembesaran
KGB coli, aksila, inguinal
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, skleraikterik -/-
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak terdapat deviasi septum, tidak ditemukan
kelainan
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, Faring tidak ada kelainan
Gigi dan Mulut : tidak terdapat perdarahan pada gusi gigi
Leher : JVP 5-2 cm H2O
Paru
Inspeksi: simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan
dinamis.
Palpasi: Fremitus paru kiri sama dengan paru kanan.
Perkusi : Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi : Suara napas vesicular Rh -/- Wh -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus teraba kuat angkat, Iktus teraba 1 jari
medial dari linea midklavikularis sinistra RIC V, tidak teraba
adanya thrill
Perkusi : Batas jantung
 Kiri : 1 jari medial linea midklavikularis sinistra RIC V
 Kanan : Linea sternalis dextra
 Atas : RIC II
Auskultasi : bunyi jantung reguler, tidak terdapat bising
jantung
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
Palpasi: Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak
teraba ada pembesaran
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Punggung
Tidak terdapat nyeri ketok dan nyeri tekan CVA
Anggota Gerak
Tidak ada kelainan 
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
Diagnosis Kerja : DHF Grade 2
Diagnosis Banding : Malaria
Tatalaksana
IVFD RL 6 jam/ kolf
Domperidone 3x10 mg
Paracetamol 3x500 mg
BAB 4

Diskusi
Dari autoanamnesis pasien didapatkan demam sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus menerus,
tidak disertai menggigil, dan tidak berkeringat malam.
Manifestasi DHF dimulai dengan demam tinggi, 2-7 hari
serta gejala klinik yang tidak spesifik seperti anoreksia,
lemah, nyeri kepala. Demam sebagai gejala utama pada
semua kasus.
Buang air besar dan buang air kecil normal. Demam
disertai gejala lain yang sering ditemukan pada demam
dengue seperti muka kemerahan, anoreksia, nyeri kepala,
dan nyeri otot dan sendi. Ini merupakan gejala khas yang
dapat ditemukan pada demam yang disebabkan oleh virus.
Gejala lain dapat berupa nyeri epigastrik, mual, muntah,
nyeri di daerah subcostal kanan atau nyeri abdomen difus,
kadang disertai sakit tenggorok.
Pada keluarga, tidak ada anggota keluarga yang menderita
DHF, tetapi disekitar rumah pasien banyak terdapat
genangan air dan kebiasaan pasien yang sering
menggantung pakaian sembarangan. Nyamuk dengue
merupakan nyamuk yang senang berada di air yang
tergenang ,tempat gelap, dan dan tempat- tempat yang
padat. Saat nyamuk menghisap darah manusia yang
sedang mengalami viremia, virus masuk ke dalam tubuh
nyamuk, yaitu dua hari sebelum timbul demam sampai 5 –
7 hari fase demam. Nyamuk kemudian menularkan virus
ke manusia lain. Kerentanan untuk timbulnya penyakit
pada individu antara lain ditentukan oleh status imun dan
factor genetic pejamu
Pada pemeriksaan fisik penderita nampak sakit sedang, kesadaran
komposmentis E4M6V5, Tekanan darah 125/73 nadi 72 kali/menit ,
pernafasan 20 x/menit, suhu 37,8º C, berat badan 45 kg, tinggi badan
150 cm. Pada pemeriksaan khusus anemis (-), sklera ikterik (-), mata
cekung tidak ada, cor dan pulmo dalam batas normal, abdomen supel,
nyeri tekan epigastrium (-) dan pada ekstremitas akral dingin tidak ada.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya trombositopenia
. Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda infeksi virus seperti
adanya demam tinggi yang mendadak disertai gejala nyeri sendi, dan
anoreksia. Hasil ini dapat memperkuat kemungkinan terjadinya infeksi
virus berupa DHF. Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan
adanya 2 / lebih gejala dan tanda lain, ditambah bukti perembesan
plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis DBD.
Pada pasien ditemukan demam berlangsung sudah 4 hari, tinggi terus
menerus, ptekie positif, dan dari hasil laboratorium didapatkan
trombositpenia , maka dapat ditegakkan diagnosis Dengue Hemorragic
Fever Grade II.
Pada pasien ini didapatkan hasil pemeriksaan hematokrit yang
normal. Hasil yang normal/ turun dapat disebabkan oleh berbagai
sebab, seperti hemokonsentrasi yang terjadi masih minimal, sehingga
hasil lab yang didapatkan masih dalam batas normal. Hal ini juga
dapat terjadi jika sudah terdapat perdarahan di organ dalam, seperti di
dalam saluran cerna. Jika terjadi perdarahan maka sebanyak apapun
perdarahan yang terjadi hematokrit hasilnya akan tetap normal,
karena darah yang keluar saat perdarahan adalah whole blood,
berbeda jika yang terjadi kebocoran plasma, jika plasma bocor, maka
konsentrasi darah akan meningkat, terjadilah hemokonsentrasi.
Penyebab lain hematokrit pada pasien DBD normal bisa jadi karena
pasien tersebut sudah mendapat penanganan awal sebelumnya berupa
terapi cairan sebelum dirujuk. Pada pasien DHF hal yang ditakutkan
adalah terjadinya hemokonsentrasi, dimana terjadi kebocoran plasma/
plasma leakage dari pembuluh darah ke ruang intersisial yang dapat
mengakibatkan terjadinya syok hipovolemik.
Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini antara lain
terapi cairan agar mencegah terjadinya gangguan sirkulasi
dan perfusi jaringan dengan pemberian cairan infus RL 6
jam/ kolf, serta dianjurkan untuk banyak minum air putih.
Selain itu penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah
terapi simptomatis, karena DHF merupakan infeksi
virus /self limited disease, maka terapi spesifik untuk DHF
ini tidak ada. Demam pada pasien diatasi dengan
pemberian paracetamol 3x500mg. Pemberian
domperidone bertujuan untuk mengatasi mual yang terjadi
pada pasien.
Prognosis pada Dengue Hemorrhagic Fever ditentukan
dari beberapa faktor yaitu umur pasien, seberapa cepat
mengenali kebocoran plasma, ada atau tidaknya tanda-
tanda bahaya DHF dan apakah sudah terdapat komplikasi
dimana paling sering adalah DSS. Dengan deteksi dini
pada kebocoran plasma yang baik maka pengobatan atau
terapi cairan yang adekuat dan pengobatan suportif yang
baik dapat diberikan sehingga dapat menurunkan angka
kematian dan kecacatan akibat DHF. Maka prognosis pada
pasien ini quo ad vitam dubia ad bonam dan quo ad
fungsionam dubia ad bonam.