Demam Berdarah Dengue dan HHD

A. DBD
Definisi
DHF atau Dengue Haemorraghic Fever adalah penyakit trombositopenia
infeksius akut yang parah, dan sering bersifat fatal, disebabkan oleh infeksi
virus dengue. Pada DHF terjadi hemokonsentrasi atau penumpukan cairan
tubuh, abnormalitas hemostasis dan pada kondisi yang parah dapat timbul
kehilangan protein yang masif (Dengue Shock Syndrome), yang dipikirkan
sebagai suatu proses imunopatologik

Etiologi
DVirus dengue merupakan bagian dari famili Flaviviridae. Keempat serotipe
virus dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4) dapat dibedakan dengan
metode serologik.
Vektor
A. aegypti adalah spesies nyamuk tropis dan subtropis yang ditemukan antara
garis lintang 35 U dan 35 S. Distribusi A. Aegypti juga dibatasi oleh ketinggian
sehingga nyamuk ini tidak ditemukan di atas ketinggian 1.000 m. A. aegypti
adalah salah satu vektor nyamuk yang paling utama untuk arbovirus karena
nyamuk ini sangat antropofilik, hidup dekat manusia, dan sering hidup di dalam
rumah sekitar kamar tidur, pakaian, dan air bersih sehingga sulit untuk
mengontrolnya dari lingkungan luar. Nyamuk dewasa lebih sering menggigit
pagi hari dan sore hari

Patofisiologis
Dua teori yang kini digunakan untuk menjelaskan perubahan
patogenesis infeksi virus dengue yaitu
A. Hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection)
B.Hipotesis antibody dependent enhancement (ADE)

Gejala klinis
Ditegakkan bila terdapat dua atau lebih manifestasi klinis
(nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgia/artralgia, ruam kulit,
manifestasi perdarahan, leukopenia) di tambah
pemeriksaan serologis dengue positif atau ditemukan
pasien demam dengue/ demam berdarah dengue yang
telah dikonfirmasi pada waktu dan lokasi yang sama

Diagnosis
Berdasarkan kriteria WHO 1999 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di bawah ini
terpenuhi.
a)Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik
b)Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
Uji bendung positif
Petekie, ekimosis, purpura
Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) atau perdarahan dari
tempat lain.
Hematemesis atau melena.
c)Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ul)
d)Terdapat minimal satu dari tanda tanda kebocoran plasma sebagai berikut :
Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai
hematokrit sebelumnya.
Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Klasifikasi
DD/DBD

Derajat

DD

Gejala

Laboratorium

Demam disertai 2 atau lebih tanda :Sakit kepalaNyeri

retroorbital MialgiaArtralgia

LeukopeniaTrombisitopeniaTidak ada
bukti kebocoran plasmaUji serologi
dengue (+)

DBD

Gejala diatas ditambah uji bendung positif

Trombositopenia < 100.000Ht meningkat

>20%Uji serologi dengue (+)Bukti ada
kebocoran plasma

DBD

II

Gejala diatas ditambah perdarahan spontan

Trombositopenia < 100.000Ht meningkat

> 20%Uji serologi dengue (+)Bukti ada
kebocoran plasma

DBD

III

Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit

dingin dan lembab serta gelisah)

Trombositopenia < 100.000Ht meningkat

> 20%Uji serologi dengue (+)Bukti ada
kebocoran plasma

DBD

IV

Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi

tidak terukur.

Trombositopenia < 100.000Bukti ada

kebocoran plasmaHt meningkat > 20%Uji
serologi dengue (+)

Laboratorium
Leukosit
Trombosit
Umumnya terdapat trombositopenia < 100.000 pada hari ke-3 sampai hari ke-8
Hematokrit
Hemostasis
Pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, D-dimer, atau FDP .
Protein/albumin
SGOT/SGPT (Serum alanin aminotransferase) Elektrolit
Golongan darah dan cross match (uji cocok serasi)
Imunoserologi
IgM : terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari.
IgG : pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi pada hari ke2

Penatalaksanaan
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah
terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat
diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi
merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasusDBD.
Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan
cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen
cairan melaui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi
bermakna.

Observasi dan pemberian cairan suspek

DBD dewasa tanpa renjatan di UGD

 Prognosis
Pada Demam Dengue prognosisnya apabila suhu turun maka akan terjadi
perbaikan dan penyembuhan sempurna. Sedagkan pada Demam Berdarah
Dengue angka kematian yang disebabkan oleh DBD adalah kurang dari 1%,
tetapi bila timbul Dengue Shock Syndrome maka angka kematian bisa
mencapai 40-50%. Sehingga prognosis Dengue Shock Syndrome sangat
tergantung dari pengenalan dini dengan cara pemantauan cermat dan tindakan
cepat dan tepat terutama ketika terjadi renjatan.

HHD
Penyakit jantung hipertensi adalah kelainan yang menunjukkan akumulasi
dari adaptasi fungsional dan struktural dari peningkatan tekanan darah.
Pembesaran ventrikel kiri, kekakuan vaskular & ventrikel, dan disfungsi diastolik
adalah manifestasi yang akan menyebabkan penyakit jantung iskemik dan
dapat berkembang menjadi gagal jantung bila tidak ditangani dengan baik

Patofisiologi dan Patogenesis

Patofisiologi dari penyakit jantung hipertensi adalah interaksi
yang kompleks dari faktor hemodinamik, struktural, neuroendokrin,
selular, dan molekular. Di satu sisi faktor-faktor ini berperan dalam
perkembangan hipertensi dan komplikasinya, sementara di sisi lain
peningkatan tekanan darah juga mempengaruhi faktor-faktor
tersebut. Peningkatan tekanan darah akan menyebabkan
perubahan struktur dan fungsi jantung dengan 2 jalur: secara
langsung melalui peningkatan afterload dan secara tidak langsung
melalui interaksi neurohormonal dan vaskular

Gejala klinis
Pada tahap awal, seperti hipertensi pada umumnya, kebanyakan pasien
tidak ada keluhan. Bila simtomatik maka biasanya disebabkan oleh:
Peningkatan tekanan darah itu sendiri, seperti berdebar-debar, rasa
melayang (dizzy), dan impoten
Penyakit jantung/vaskular hipertensi seperti cepat capek, sesak napas,
sakit dada (iskemia miokard atau diseksi aorta), bengkak kedua kaki atau
perut. Gangguan vaskular lainnya adalah epistaksis, hematuria, pandangan
kabur karena perdarahan retina, transient cerebral ischemic.

Penyakit dasar seperti pada hipertensi sekunder: polidipsi, poliuria,dan

kelemahan otot pada aldosteronism primer; peningkatan BB dengan emosi
yang labi pada sindrom Cushing. Phaeocromositoma dapat muncul dengan
keluhan episode sakit kepala, palpitasi, banyak keringat, dan rasa melayang
saat berdiri

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai keadaan umum dan memperhatikan
keadaan khusus, seperti: Cushing, Phaeocromositoma,dll
Pemeriksaan jantung untuk mencari pembesaran jantung ditujukan untuk
menilai hipertrofi ventrikel kiri dan tanda-tanda gagal jantung. Impuls apeks
yang prominen. Bunyi jantung S2 yang meningkat akibat kerasnya penutupan
katup aorta

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium awal meliputi:

Urinalisis: protein, leukosit, eritrosit, silinder
Darah lengkap: leukosit, hemoglobin, hematokrit, trombosit
Elektrolit darah: kalium, kalsiuj, fosfor
Ureum/kreatinin
Gula darah puasa
Total kolesterol, trigliserida, HDl, LDL
Elektrokardiografi
TSH

 Foto thorax
Ekokardiografi
Ekokardiografi dilakukan karena dapat menemukan hipertrofi ventrikel kiri
lebih dini dan lebih spesifik. Indikassi ekokardiografi pada pasien hipertensi
adalah:
- Konfirmasi gangguan jantung atau murmur
- Hipertensi dengan kelainan katup
- Hipertensi pada anak atau remaja
- Hipertensi saat aktivitas, tetapi normal saat istirahat
- Hipertensi disertai sesak napas yang belum jelas sebabnya (gangguan
fungsi sistolik atau diastolik)

 Diagnosa
Gejala penyakit jantung hipertensi tergantung durasi, derajat keparahan, dan
jenis penyakit. Selain itu pasien mungkin tidak menyadari diagnosa dari
hipertensi.
Cara mendiagnosa tergantung dari:
1. Riwayat Penyakit
2. Ujian Fisik
3. Pengujian ex : EKG, Rontgen

Penatalaksanaan
Pengobatan ditujukan selain pada tekanan darah juga pada komplikasikomplikasi yang terjadi yaitu dengan:
1.
Menurunkan tekanan darah menjadi normal
2.
Mengobati payah jantung karena hipertensi
3.
Mengurangi morbiditas dan mortalitas terhadap
penyakit
kardiovaskuler
4.
Menurunkan faktor resiko terhadap penyakit
kardiovaskular
semaksimal

FARMAKOLOGI
Diuretik
Cara kerja diuretik adalah dengan menurunkan cairan intravaskuler, meningkatkan aktifitas
renal-pressor (renin-angiotensin-aldosteron). Meningkatkan aktifitas susunan saraf simpatis, menyebabkan vasokonstriksi, meningkatkan irama jantung, meningkatkan tahanan
perifer (after-load) dan rangsangan otot jantung. Merangsang gangguan metabolisme lemak, dan memiliki efek negatif terhadap risiko penyakit kardiovsskuler. Hipokalemia dapat
menyebabkan timbulnya denyut ektopik meningkat, baik pada waktu istirahat maupun
berolahraga. Maningkatkan resiko kematian mendadak. Gangguan toleransi glukosa,
gangguan metabolisme lemak dan akhirnya meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler.

 Golongan anti-simpatis
Obat golongan anti-simpatis bekerja mempengaruhi susunan saraf simpatis
atau respon jantunp terhadap rangsangan simpatis. Golongan yang bekerja
sentral, misalnya reserpin, alfa metildepa, klonidin dan guanabenz.
Golongan yang bekerja perifer yaitu penghambat ganglion (guanetidin,
guanedril), penghambat alfa (prazosin), dan penghambat beta adrenergik.
Pada pokoknya hampir semua obat anti-simpatic mempengaruhi
metabolisme lemak, walaupun cara kerja yang pasti belum diketahui. Pada
penelitian Framingham, kolesterol total 200 mg/dl didapat pada lebih dari 50
persen pasien hipertensi. Oleh karena itu harus hati-hati memilih obat
golongan ini, jangan sampai meningkatkan faktor risiko lain dari penyakit
kardiovaskuler.

 Vasodilator
Ada 2 golongan yaitu yang bekerja langsung seperti hidralazin dan minoksidil
dan yang bekerja tidak langsung seperti penghambat ACE (kaptopril,
enalapril), prazosin, antagonis kalsium.
Goicngan yang bekerja langsung mempunyai efek samping meningkatkan
risiko penyakit kardiovaskuler dengan meningkatkan pelepasan katekolamin,
gangguan metabolisme lemak dan menyebabkan progresifitas hipertrofi
ventrikel. Sedangkan golongan yang tak lanysung tidak meningkatkan risiko
penyakit kardiovaskuler. Berbagai penelitian menyatakan bahwa
penghambat ACE dapat meregresi hipartrofi ventrikel kiri.

Non-Farmakologi
Implementasi gaya hidup yang mempengaruhi tekanan darah memiliki
pengaruh baik pada pencegahan maupun penatalaksanaan hipertensi.
Modifikasi gaya hidup yang meningkatkan kesehatan direkomendasikan bagi
individu dengan prehipertensi dan sebagai tambahan untuk terapi obat pada
individu hipertensif. Intervensi-intervensi ini harus diarahkan untuk mengatasi
risiko penyakit kardiovaskular secara keseluruhan. Walaupun efek dari
intervensi gaya hidup pada tekanan darah adalah jauh lebih nyata pada
individu dengan hipertensi, pada uji jangka-pendek, penurunan berat badan
dan reduksi NaCl diet juga telah terbukti mencegah perkembangan hipertensi

Prognosis
Resiko komplikasi tergantung pada seberapa besar hipertropi ventrikel kiri.
Semakin besar ventrikel kiri, semakin besar kemungkinan komplikasi terjadi.
Pengobatan hipertensi dapat mengurangi kerusakan pada ventrikel kiri.
Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa obat-obatan tertentu seperti
ACE-Inhibitor, Beta-blocker, dan diuretik spinorolakton dapat mengatasi
hipertropi ventrikel kiri dan memperpanjang kemungkinan hidup pasien
dengan gagal jantung akibat penyakit jantung hipertensi. Bagaimanapun
juga, penyakit jantung hipertensif adalah penyakit serius yang harus
diperhatikan karena memiliki risiko kematian mendadak.

Laporan kasus
Identitas pasien
Nama Lengkap
: Ny D
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 62 tahun
Alamat
: Simpang sigege
Pekerjaan
: IRT
Tanggal masuk RS : 17 juli 2016

Anamnesis
Keluhan utama
Demam mendadak sejak 2 hari sebelum masuk RS
Riwayat penyakit sekarang
Demam mendadak sejak 2 hari sebelum masuk RS, badan terasa sangat
panas tidak ada batuk dan tidak ada flu. Demam dirasakan terus menerus
sepanjang hari tidak ada kondisi menggigil dan berkeringat. Pasien juga
mengeluh nyeri kepala, nyeri dibelakang mata dan nyeri pada persendian,
tidak ada ruam pada kulit dan tidak ada nyeri pada otot. Pernapasan sesak
dan dada dirasakan terkadang nyeri dan berdebar. BAB dan BAK teratur
warna feces normal.

C. Riwayat Penyakit dahulu

- Pasien punya riwayat HT grade 3 sejak 3 thn yang lalu
- Riwayat diabetes disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
D. Riwayat Keluarga
- Tidak ada keluarga dengan riwayat Demam yang sama
- Ada riwayat hipertensi di keluarga ( ibu )
- Riwayat penyakit jantung di keluarga disangkal
- Riwayat Tb dikeluarga disangkal

 Riwayat psikososial
- Pasien seorang ibu Rumah tangga
- Kondisi ekonomi Menengah keatas
- Pasien tidak merokok dan minum alkohol
- Pasien mengkonsumsi kopi 3x sehari

Pemeriksaan Fisik
Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan gizi
: Baik
Tinggi badan
: 158cm
Berat badan
: 68kg
Nadi
: 95x/I
Pernafasan
: 25x/i
Tekanan darah
: 150/90 mmHg + rumple leed (+)
Suhu
: 39.5oC
Turgor kulit
: Baik

Status generalisata
- Kulit
: Turgor menurun, elastisitas berkurang, sianosis (-), perabaan
normal.
- Kepala : Bentuk bulat, ukuran normocephal, rambut hitam- putih tidak
mudah dicabut
- Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Telinga : DBN
- Hidung : DBN
- Mulut : Bibir kering , lidah tidak kotor
Kelenjar Getah Bening
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Aksila
: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Inguinal : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorak
Paru
Inspeksi
: simetris kiri=kanan, statis dinamis
Palpasi : fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 3 jari lateral ric VII linea

midclavicularis sinistra

 Perkusi :
- Batas jantung kanan teraba di RIC 5 linea parasternal dextra
- Batas jantung kiri di RIC 7 linea Midclavicularis
- Batas atas jantung di RIC 2 linea sternalis sinistra
- batas pinggang jantung di RIC 5 linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : BJ I (+), BJ II (+) , bising (-)
Abdomen
- Inspeksi : perut tidak terlihat membengkak
- Palpasi
: tidak teraba massa, nyeri pada ulu hati
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : bising usus (+) normal
Anggota gerak : DBN

 4 Pemeriksaan Penunjang
3.4.1 Laboratorium

19 july 2016
Hb
: 11.0 g/dl
Ht
: 30.7 %
Trombosit
: 97 000 /ul
leukosit
: 4200/ uL
Cholesterol : 135 mg/dl
GDP
: 81 mg %

20 juli 2016
Hb
: 11.4 g/dl
Ht
: 32.3 %
Trombosit: 108 000 /ul
leukosit : 5800/ uL
21 juli 2016
Hb
: 11.7 g/dl
Ht
: 33.3 %
Trombosit: 155 000 /ul
leukosit : 5800/ uL

Radiologi
FOTO RONTGEN THORAX

Diagnosis
DBD Grade I + HHD
Terapi dan anjuran
Non medikamentosa
- Tirah baring
- Konsumsi cairan yang banyak : Air Putih, jus buah, Air kelapa dll.
- Diet tinggi kalori tinggi protein
- Observasi tanda vital (TD, suhu, frekuensi pernafasan, nadi)
- Awasi perdarahan, Periksa Hb, Ht, Trombosit tiap 12 jam.
- ML 1400 kkal RG

 Medikamentosa
- Infus IVFD RL 30 gtt/menit
- Paracetamol 3x250 mg ( T > 38,5 0C )
-captopril 2x 25mg
- propanolol 1x 40 mg
Prognosis
Dubia ad bonam

Follow up
Hari/tgl

subjective

Selasa, 19-7-16

Badan

objective
masih Td : 150/80

terasa panas
- Nyeri kepala (+)
- Sesak napas (-)
-atralgia (+)

Nd : 70
T :39C
RR : 20

Assesment
Sudah

Plan
ada

Infus IVFD RL

perbaikan tpi belum

30 gtt/menit

signifikan, demam -Paracetamol 3x250

dan keluhan lain mg
masih ada

- Propanolol 1x40
mg
- RO thorack
- EKG

Rabu, 20-7-16

Nafsu

makan Td : 180/100

turun

Kamis, 21-7-2016

Nd : 74

Turunkan

Td,

Infus

kontrol cairan

IVFD

RL

30

gtt/menit

Masih demam tapi T :37,5C

tidak
setinggi
RR : 22
sebelumnya lagi

Nyeri kepala (+)

- amlodipin 10mg

Nafsu makan sudah Td : 120/100

baik

Nd : 70

Badan sudah tida T :36.5C

kterasa panas
RR : 20
Nyeri kepala sedikit
Nyeri sendi (-)

Paracetamol

3x250 mg

Kontrol TD

- amlodipin 10mg

 PEMBAHASAN KASUS
Demam mendadak sejak 2 hari sebelum masuk RS, badan terasa sangat panas tidak ada
batuk dan tidak ada flu. Demam dirasakan terus menerus sepanjang hari tidak ada kondisi
menggigil dan berkeringat. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, nyeri dibelakang mata dan nyeri
pada persendian, tidak ada ruam pada kulit dan tidak ada nyeri pada otot.
Pasien memiliki riwayat hipertensi grade III tidak terkontrol. Pasien juga mengeluhkan napas
sesak dan dada dirasakan terkadang nyeri dan berdebar. BAB dan BAK teratur warna feces
normal.
Dari pemeriksaan Fisik didapati uji rumple leed (+),tanda dehidrasi ringan dan perluasan batas
jantung ke sisi lateral kiri. Dari Pemeriksaan penunjang Laboratorium, darah ditemukan
penurunan Ht, Trombosit dan leukosit. Hasil Rontgen Foto ditemukan perbesaran jantung
(cardiomegali) ke lateral kiri.
Berdasarkan Anamnesa,Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan penunjang. Pasien di Diagnos
DBD grade 1 dan HHD, Oleh karena itu diberikan penanganan supportif dan farmakalogis
terhadap pasien sesuai indikasi medis yang bersangkutan.