FOME

KLINIK

FAMILY
ASSESMENT

Muhammad Arif Shah bin Jamaludin

Data keluarga
Nama kepala keluarga : Tn. J
Responden : Tn.AS
Alamat : Jalan melor 5H taman desa melor 48200
serendah selangor malaysia
Family APGAR : 10 (highly functional family)
 DATA DEMOGRAFI
Anggota Umur Pendidikan
No. Keluarga Kedudukan Gender (tahun) Terakhir Pekerjaan

Kepala
1. Tn. J keluarga ♂ 59 S1 Dokter
(suami)

2. Ny. S Istri ♀ 57 SMA IRT

3. Tn. AS Anak ♂ 34 S1 Mahasiswa

♀
4. Nn. FS Anak 32 S1 Nutrition

5. TN. As Anak ♂ 24 S1 Dokter

3
Genogram
Abu Samah, 1946 Zaharah, 1947, 68
Sadi, 1938 Jamaliah, 1939, 83

Suryati, Jamaludin, Zahra1 Zaliana, Rafizah, Saliana, Ahmad Lut, Salina, Sham Mardi Hayati, Ridwan
1961 1963, 59 1965, 57 1968, 54 1969, 53 1971, 51 1975, 47 1965, 57 sudin, 1976 1977, 45 ,
1974 1979

M.Irwan Shah, Syifa, M.Azlan Shah,

M.Arif Shah,
1990, 32 1992, 30 1993, 29 1996, 26 Hipertensi
Dislipidemia
Serumah DM
Perempuan, meninggal HHD
Laki-laki, meninggal
Obesitas
Perempuan, hidup
Laki-laki, hidup
Family Apgar l

√ Scoring:
8-10 points = highly functional family
4-7 points = moderately dysfunctional family
0-3 points = severely dysfunctional family
√

√
Family Apgar ll
• Keluarga yang tinggal serumah

Nama Hubungan Umur Jenis Kelamin Bagaimana interaksi dengan

anggota keluarga tersebut
baik biasa buruk
Jamaludin Papa 59 Laki-laki ✔

Salina Mama 57 Perempuan ✔

• Keluarga yang tidak tinggal serumah
Nama Hubungan Umur Jenis Kelamin Bagaimana interaksi dengan
anggota keluarga tersebut
baik biasa buruk
Syifa Saudara 29 Perempuan ✔
kandung

M.Azlan Saudara 26 Laki-laki ✔

Shah Kandung
 Pekerja-
ECOMAP Teman an

Keluarga Pendidik
Besar -an

Jamalud
in Salina
Fasilitas
Tetangga Kesehatan

Syifa Arif Azlan

Agama
Pekerjaan
rumah

Rekreasi/
Organisasi Olahraga
SCREEM
Sosial Arif merupakan seorang mahasiswa. Arif jarang mengikuti
kegiatan disekitar lingkungan rumah dikarenakan kesibukannya
sebagai mahasiswa namun dapat membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar karena sering bertegur sapa saat
bertemu

Cultural Arif merupakan bangsa melayu dan kini kuliah di padang. Di

Sumatra Barat arif banyak mempelajari adat kebudayaan
Minang Kabau. Arif banyak mengikuti majlis dan acara disini.

Religion Arif dan keluarga beragama Islam, sering mengikuti kegiatan

keagamaan.
Economy Arif merupakan seorang mahasiswa, belum
bekerja. Sehari -hari mendapatkan uang dari
orang tua.
Education Arif merupakan seorang mahasiswa yang masih
aktif dalam kegiatan perkuliahan. Kedua orang
tua Arif sangat mengutamakan pendidikan bagi
anaknya sehingga Arif saat ini masih menjalani
pendidikan profesi selepas pendidikan S1-nya
Medical Ketika Arif sakit biasanya tidak berobat dan
minum obat. Apabila penyakitnya tidak kunjung
sembuh baru Arif berobat ke fasilitas kesehatan.
 Year Life Event
Family 1994 Orang tua menikah

Lifeline 1990
1992
Abg Irwan lahir
Arif lahir
1993 Adik Syifa lahir
1996 Adik azlan lahir
1999 Arif masuk SD
2005 Arif masuk SMK
2009 Tamat SMK
2011 Arif Masuk Diploma
2014 Arif masuk Fakultas Kedokteran
UNAND
2020 Arif wisuda Sarjana
2020-sekarang Arif menjalankan Pendidikan Profesi
(Koas)
Family Circle

Azlan

Jamaludin
Syifa Saya

Salina
Family Wellness Plan
DATA KELUARGA
Tn Jamaludin
• Usia 59 tahun
• Pekerjaan dokter dengan aktifitas fisik sedang
• BB: 72kg, TB 165cm, IMT : 26 ,4kg/m2 (obesitas tingkat 1)
• Memiliki penyakit DM terkontrol,
• Kebiasaan : Konsumsi makanan tinggi lemak, dan makanan tinggi karbo
• Olahraga : Jogging di sore hari selama 1 jam 3x seminggu
• Berisiko terjadinya CKD, Stroke
Anggota Keluarga Modifikasi Lifestyle Skrining Imunisasi Kemorofilaksis

Jamaludin (59 th) • Diet: • Periksa TD setiap bulan Vaksin COVID-19

ü Karbohidrat 400gr/d atau setara dengan 2 sekali dosis ke-3
centong Senduk nasi • Periksa profil lipid 1x
ü Rendah lemak 15gr/hari atau setara dengan 1 sebulan
sdm, hindari konsumsi lemak jenuh seperti • EKG setiap 3 bulan
minyak sawit, mentega dan daging merah, • Echo setiap 6bulan sekali
disarankan konsumsi lemak tak jenuh seperti • Periksa Visus tiap 6
minyak zaitun, alpukat, atau ikan sarden. bulan sekali
ü Tinggi Kalium 3,5gr/hari (co: pisang, tomat, • Cek gula darah setiap 3
alpukat) bulan
ü Protein 146gr/hari atau setara dengan 6 potong
tempe atau bisa diganti oleh protein hewani
seperti ikan= 1-2x/minggu
ü Buah-buahan >200g/hari (2-3x/hari)
ü Sayuran >200gr/hari (2-3x/hari)
ü Air Putih 8L/hari atau setara dengan 8 gelas

• Olahraga seperi lari cepat, berenang atau bermain

tenis setidaknya 150-300 menit perminggu atau
30menit perhari dalam 5x seminggu dengan aktivitas
sedang dan maximum HR 155-160bpm

Pallazola dkk. A Clinician’s Guide to Healthy Eating for Cardiovascular Disease Prevention. Mayo Clinic. 2019;3(3):251-67
ESC Guidelines : How much physical activity should you d0?
https://www.fairview.org/Patient-Education/Articles/English/d/i/s/c/h/Discharge_Instructions_for_Cataract_Surgery_83388#:~:text=Don't%20drive%20for%202,first%2024%20hours%20after%20surgery
.
Anggota Keluarga Modifikasi Lifestyle Skrining Imunisasi Kemorofilaksis

Jamaludin (59 th) Lanjutan

• Tetap membiasakan cuci tangan pakai sabun
dan memakai masker saat keluar rumah
• Tidur cukup (6-8jam perhari)
• Tidak terlalu lama menahan BAK
• Manajemen Stress: Jalan-jalan 1x seminggu,
melalukan hobi seperti berkebun, sering
mengikuti pengajian
• Tetap rutin konsumsi obat-obat

Pallazola dkk. A Clinician’s Guide to Healthy Eating for Cardiovascular Disease Prevention. Mayo Clinic. 2019;3(3):251-67
ESC Guidelines : How much physical activity should you d0?
https://www.fairview.org/Patient-Education/Articles/English/d/i/s/c/h/Discharge_Instructions_for_Cataract_Surgery_83388#:~:text=Don't%20drive%20for%202,first%2024%20hours%20after%20surgery
.
DATA KELUARGA
Ny Salina
• Usia 57 tahun
• Pekerjaan IRT dengan aktifitas fisik sedang
• BB: 78kg, TB 160cm, IMT : 30,5kg/m2 (obesitas tingkat 2)
• Memiliki penyakit HT terkontrol (130/90mmHg)
• Menopause diusia 50 tahun
• Kebiasaan : Konsumsi makanan tinggi garam
• Olahraga : Jogging di pagi hari selama 1 jam 3x seminggu
• Berisiko terjadinya Osteoporosis
Anggota Keluarga Modifikasi Lifestyle Skrining Imunisasi Kemorofilaksis

Salina (57 th) • Diet: • Periksa TD setiap Vaksin COVID- • Vit B12, Asam
ü Karbohidrat 400gr/hari atau setara dengan bulan sekali 19 dosis ke-3 Folat, Vit D, Vit E,
2 centong ssenduk nasi • EKG setiap 3 bulan Zinc
ü Rendah garam 1-2mg/hari atau setara • Pemerikaan SADARI
dengan 1/8sdm • IVA Test
ü Rendah lemak 15gr/hari atau setara dengan • Periksa lingkar perut
1 sdm, hindari konsumsi lemak jenuh
seperti minyak sawit, mentega dan daging
merah, disarankan konsumsi lemak tak
jenuh seperti minyak zaitun, alpukat, atau
ikan sarden.
ü Tinggi Kalium 3,5gr/hari (co: pisang, tomat,
alpukat)
ü Kalsium 1000-1200 mg (co: Susu rendah
lemak) atau setara dengan 2 gelas susu
rendah lemak
ü Protein (ikan= 1-2x/minggu , contoh ikan
sarden)
ü Buah-buahan >200g/hari (2-3x/hari)
ü Sayuran >200gr/hari (2-3x/haru) (co:
bayam)
ü Air 8L/hari bersamaan 8 gelas

Pallazola dkk. A Clinician’s Guide to Healthy Eating for Cardiovascular Disease Prevention. Mayo Clinic. 2019;3(3):251-67
ESC Guidelines : How much physical activity should you d0?
Abdulazis HF. Nutrition for Menopause and Beyond. Human Kinetics. http://www.humankinetics.com/acucustom/sitename/dam/127/nutritionformenopause.pdf
Anggota Keluarga Modifikasi Lifestyle Skrining Imunisasi Kemorofilaksis

Salina (57 th) Lanjutan

• Olahraga jalan cepat, jogging, bersepeda,
berenang, atau aerobik air. Mulailah dengan
10 menit sehari dan secara bertahap
tingkatkan intensitas dan durasinya
• Tetap membiasakan cuci tangan pakai sabun
dan memakai masker saat keluar rumah
• Tidur cukup (6-8jam perhari)
• Manajemen Stress: Jalan-jalan 1x seminggu
• Tetap rutin konsumsi obat-obat

Pallazola dkk. A Clinician’s Guide to Healthy Eating for Cardiovascular Disease Prevention. Mayo Clinic. 2019;3(3):251-67
ESC Guidelines : How much physical activity should you d0?
Abdulazis HF. Nutrition for Menopause and Beyond. Human Kinetics. http://www.humankinetics.com/acucustom/sitename/dam/127/nutritionformenopause.pdf
Data Keluarga
Tn. Arif Shah
Usia 30 tahun
• Seorang mahasiswa profesi dokter tahun akhir dengan aktifitas fisik ringan-
sedang
• BB: 78kg, TB 167cm, IMT : 28kg/m2 (Obesitas tingkat 1)
• Kebiasaan : Makan teratur, minum air putih banyak, kopi setiap hari, ngemil
• Jarang berolahraga
Anggota Keluarga Modifikasi Lifestyle Skrining Imunisasi Kemoprofilaksis
Arif (30 th) • Diet • Pemeriksaan tekanan Vaksin COVID-19
ü Karbohidrat 400gr/hari atau setara dengan 2 darah setiap bulan dosis ke-2
centong rice cooker • Pemeriksaan Gula Darah,
ü Lemak 25gr/hari atau setara dengan 2 sendok Profil Lipid, setiap 1 tahun
sdm, hindari konsumsi lemak jenuh seperti sekali
minyak sawit, mentega dan daging merah,
disarankan konsumsi lemak tak jenuh seperti
minyak zaitun, alpukat, atau ikan sarden.
ü Protein 99gr/hari, atau setara dengan 4 potong
tempe
ü Buah-buahan >200g/hari (2-3x/hari)
ü Sayuran >200gr/hari (2-3x/hari)
ü Air 8 L/hari
ü Batasi Garam <5gr/hari atau setara dengan ½
sdm
ü Hindari makanan yang dapat memicu kenaikan
gula darah
• Rajin berolahraga minimal 60min perhari selama 3-5x
seminggu atau total 300menit seminggu seperti lari
cepat atau berenang

http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK_No__28_Th_2019_ttg_Angka_Kecukupan_Gizi_Yang_Dianjurkan_Untuk_Masyarakat_Indonesia.pdf
Rahadayanti A. Kuran Porsi Bahan Makanan (Food Exchange List). https://ahligizi.id/blog/2019/11/21/ukuran-standar-porsi-bahan-makanan-food-exchange-list/
Anggota Keluarga Modifikasi Lifestyle Skrining Imunisasi Kemoprofilaksis
Arif (30 th) Lanjutan
• Hindari ngemil malam hari
• Boleh berbaring 2-3 jam setelah makanan
• Manajemen stress: Jalan-jalan 1x seminggu,
Spend time for hobbies
• Tetap membiasakan cuci tangan pakai sabun
dan memakai masker keluar rumah

http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK_No__28_Th_2019_ttg_Angka_Kecukupan_Gizi_Yang_Dianjurkan_Untuk_Masyarakat_Indonesia.pdf
Rahadayanti A. Kuran Porsi Bahan Makanan (Food Exchange List). https://ahligizi.id/blog/2019/11/21/ukuran-standar-porsi-bahan-makanan-food-exchange-list/
DATA KELUARGA
Ny Fafyatul Syifa
• Usia 29 tahun
• Pekerjaan Swasta dengan aktifitas fisik ringan-sedang
• BB: 55 kg, TB 152cm, IMT : 34,29kg/m2 (obesitas)
• Kebiasaan : Konsumsi makanan tinggi karbohidrat dan lemak, dan
minuman manis
• Olahraga : Jogging di pagi hari selama 1 jam 1x seminggu
Anggota Keluarga Modifikasi Lifestyle Skrining Imunisasi Kemoprofilaksis
Syifa (29 th) • Diet • Pemerikaan SADARI Vaksin COVID-
ü Karbohidrat 400gr/hari atau setara • IVA Test 19 dosis ke-3
dengan 2 centong senduk nasi • Pemeriksaan tekanan
ü Lemak 24gr/hari atau setara dengan 1 ½ darah setiap bulan
sdm, hindari konsumsi lemak jenuh • Cek Gula darah dan
seperti minyak sawit, mentega dan profil Lipid
daging merah, disarankan konsumsi • Cek Lingkar Perut, BB,
lemak tak jenuh seperti minyak zaitun, perbulan
alpukat, atau ikan sarden.
ü Protein 92gr/hari atau setara dengan 4
potong tempe atau 2 potong tahu atau 9
sdm kacang tanah kupas
ü Buah-buahan >200g/hari (2-3x/hari)
ü Sayuran >200gr/hari (2-3x/haru)
ü Air 8L/hari
ü Batasi Garam <5gr/hari atau setara
dengan ½ sdm

http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK_No__28_Th_2019_ttg_Angka_Kecukupan_Gizi_Yang_Dianjurkan_Untuk_Masyarakat_Indonesia.pdf
Rahadayanti A. Kuran Porsi Bahan Makanan (Food Exchange List). https://ahligizi.id/blog/2019/11/21/ukuran-standar-porsi-bahan-makanan-food-exchange-list/
Anggota Keluarga Modifikasi Lifestyle Skrining Imunisasi Kemoprofilaksis
Syifa(29 th) Lanjutan • Pemerikaan SADARI Vaksin COVID-
• Mulai jaga pola makan gizi seimbang • IVA Test 19 dosis ke-3
• Rajin berolahraga minimal 60min perhari • Pemeriksaan tekanan
selama 3-5x seminggu (total 300menit darah setiap bulan
seminggu), seperti lari cepat, berenang atau • Cek Gula darah dan
aerobik profil Lipid
• Manajemen stress: Jalan-jalan 1x seminggu, • Cek Lingkar Perut, BB,
Spend time for hobbies perbulan
• Tetap membiasakan cuci tangan pakai sabun
dan memakai masker keluar rumah

http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK_No__28_Th_2019_ttg_Angka_Kecukupan_Gizi_Yang_Dianjurkan_Untuk_Masyarakat_Indonesia.pdf
Rahadayanti A. Kuran Porsi Bahan Makanan (Food Exchange List). https://ahligizi.id/blog/2019/11/21/ukuran-standar-porsi-bahan-makanan-food-exchange-list/
Data Keluarga
Azlan Shah
• Usia 26 tahun
• Seorang dokter di RS
• BB: 96kg, TB 170cm, IMT : 33.2kg/m2 (Obesitas tingkat 2)
• Kebiasaan : Konsumsi makanan makanan pedas, kurang minum air putih,
minuman manis, makan tidak teratur, dan berbaring setelah makan
• Jarang berolahraga
Anggota Keluarga Modifikasi Lifestyle Skrining Imunisasi Kemoprofilaksis
Azlan (26 th) • Diet • Pemeriksaan Vaksin COVID-
ü Karbohidrat 300gr/hari atau setara 1 penglihatan 6 bulan 19 dosis ke-3
setengah senduk nasi sekali
ü Lemak 65gr/hari atau setara dengan • Cek TD sebulan sekali
4sdm, hindari konsumsi lemak jenuh • Cek Gula darah,
seperti minyak sawit, mentega dan Ureum kreatinin, 1
daging merah, disarankan konsumsi tahun sekali
lemak tak jenuh seperti minyak zaitun, • Cek Lingkar Perut, BB,
alpukat, atau ikan sarden. perbulan
ü Protein 60gr/hari atau setara dengan 2
potong tempe
ü Buah-buahan >200g/hari (2-3x/hari)
ü Sayuran >200gr/hari (2-3x/haru)
ü Water 2L/hari
ü Banyak minum air putih, dan kurangi
minuman manis

http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK_No__28_Th_2019_ttg_Angka_Kecukupan_Gizi_Yang_Dianjurkan_Untuk_Masyarakat_Indonesia.pdf
Rahadayanti A. Kuran Porsi Bahan Makanan (Food Exchange List). https://ahligizi.id/blog/2019/11/21/ukuran-standar-porsi-bahan-makanan-food-exchange-list/
Anggota Keluarga Modifikasi Lifestyle Skrining Imunisasi Kemoprofilaksis
Azlan (26 th) Lanjutan
• Olahraga Minimal 30min perhari dengan
intensitas sedang selama 3x seminggu seperti
lari cepat, berenang, atau aerobik
• Hindari duduk lama dan berdiri lama,
gunakan stoking berkala
• Manajemen stress: jalan-jalan 1x seminggu
dan melakukan hobi 1x seminggu
• Tetap membiasakan cuci tangan pakai sabun
dan memakai masker keluar rumah

http://hukor.kemkes.go.id/uploads/produk_hukum/PMK_No__28_Th_2019_ttg_Angka_Kecukupan_Gizi_Yang_Dianjurkan_Untuk_Masyarakat_Indonesia.pdf
Rahadayanti A. Kuran Porsi Bahan Makanan (Food Exchange List). https://ahligizi.id/blog/2019/11/21/ukuran-standar-porsi-bahan-makanan-food-exchange-list/
TERIMA KASIH