Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. tiket

1 101

2 102

3 103

4 104

5 105

6 106

7 107
8 108

9 109

10 110

11 111

12 112

13 113

14 114

15 115

16 116

17 117

18 118

19 119

20 120

21 121

22 122

23 123

24 124

25 125
26 126

27 127

28 128

29 129

30 130

31 131

32 132

33 133

34 134

35 135

36 136

37 137

38 138

39 139

40 140

41 141

42 142

43 143
44 144

45 145

46 146

47 147

48 148

49 149

50 150
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

123456789

123456790

123456791

123456792

123456793

123456794

123456795
123456796

123456797

123456798

123456799

123456800

123456801

123456802

123456803

123456804

123456805

123456806

123456807

123456808

123456809

123456810

123456811

123456812

123456813
123456814

123456815

123456816

123456817

123456818

123456819

123456820

123456821

123456822

123456823

123456824

123456825

123456826

123456827

123456828

123456829

123456830

123456831
123456832

123456833

123456834

123456835

123456836

123456837

123456838
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
rhadapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
1
2
3
4
5
Total
: Puskesmas Pandawan
: Hulu Sungai Tengah
: Kalimantan Selatan

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Machrita, AM. Keb

P A
Siti Salmah, A.Md.Kes
P A
Susy Liani, AMG
P A

Wawan Agus Salim, AMK

L A

Hj. Yustini, A.Md.Farm

P A
Uswatun Hasanah, AMd.Kep
P A
Heleyardi
L A
Ahmad Ramali, SKM
L A
Nova Endah Pratiwi, AMK
P A
Rabiatul Adawiyah, A.Md.Kep
P A
Mariati Rizki, AMd.Kep
P A
Danang Hanif Rizaldy, AMd.Kep
L A
Fauzan Ridhani, AMK
L A
Hasnawaty, AMd.Keb
P A
Sufia Salaswati, SE
P A
Deti Hayati, AMK
P A
Nani Hartati, AMK
P A
Muchriana Ruaida, S.Kep., Ners
P A
Nurwinda , Amd.Keb
P A
Milda Mahlisa, Amd.Keb
P A

Hj. Norhalipah, AMd.Kes

P A

drg. Lia Listiani Roga

P A
Hj. Pahyati, AM.Keb
P A
Hj. Noer Sa’adah, S.Si.T
P A

dr. Deasy Natalia Malau

P A
Rahman. Amd.Kes
L A

Hayatun Nufus, A.Md Kep

P A
Deasy Indriani, S.Farm, Apt
P A

Eka Rusmasari, AM.Keb

P A
Siti Aisyah, AM.Keb
P A
Annisa Dwi Cahya, S.Farm.Apt
P A
Yudha Bayu Pristiawan, AMK
L A
Rubiyati, AM.Keb
P A
Maria Ulfah, AMd.Keb
P A
Mamluatun Nikmah, AMd.Keb
P A
Hidayat
L A
Fitriani, AM.Keb
P A
Maimunah, AM.Keb
P A
Eka Wahyuni, AM.Keb
P A
Aida, Amd.Kep
P A
Rahayu Setia Ningsih, AM.Keb
P A
Nuraida Santi, AM.Keb
P A

Darmatasiah
P A
M. Arsad
L A

Ahyat
L A

Tia Marhaida, Amd.Gz

P A

Saniati
P A

Rifkan, Amd.Kes
L A

Rafiqa Nur, Amd.Keb

P A

Rifatul Mahmudah,Amd.Keb
P A
 **Komorbid: ***Merek Vaksin
A= Hipertensi A = Sinovac
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang dit
D= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
F=Lainnya

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

20 BPJS PBI
21 BPJS Non PBI
9 Non Anggota
50 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FOR

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

40
31-45

45
31-45

45
31-45

45
31-45

50
46-59

24
18-30

46
46-59
29
18-30

29
18-30

32
31-45

23
18-30

27
18-30

33
31-45

34
31-45

30
18-30

32
31-45

50
46-59

48
46-59

22
18-30

25
18-30

52
46-59

29
18-30

55
46-59

44
31-45

38
31-45
29
18-30

24
18-30

29
18-30

38
31-45

36
31-45

26
18-30

39
31-45

32
31-45

29
18-30

28
18-30

46
46-59

38
31-45

40
31-45

38
31-45

22
18-30

39
31-45

35
31-45

36
31-45
42
31-45

46
46-59

25
18-30

50
46-59

25
18-30

26
18-30

26
18-30
butkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

aan BPJS
0
50
0
50

0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISAS

Alamat

Mandingin

Pandawan

Mahang

Durian Gantang

Batu Benawa

Banua binjai

Mahang
Barabai

Mandingin

Mahang

Buluan

Kahakan

Barabai

Pandawan

Bukat

Barabai

Bulau

Barabai

Palajau

Bulau

Pajukungan

Amuntai

Banua Supanggal

Matang Ginalon

Palajau
Barabai

Bukat

Barabai

Banua Asam

Banua Hanyar

Banua Binjai

Barabai

Buluan

Hulu Rasau

Masiraan

Banua Supanggal

Mahang

Mahang

Mahang

Barabai

Matang Ginalon

Palajau

Pandawan
Pandawan

Pandawan

Mandingin

Pandawan

Barabai

Mandingin

Barabai
 Pekerjaan
1
2
3
4
5
Total
Komorbid
1
2
3
4
5
6
Tidak ada
Total
ORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

81212123456 Ya

81212123457 Ya

81212123458 Ya

81212123459 Ya

81212123460 Ya

81212123461 Ya

81212123462 Ya
81212123463 Ya

81212123464 Ya

81212123465 Ya

81212123466 Ya

81212123467 Ya

81212123468 Ya

81212123469 Ya

81212123470 Ya

81212123471 Ya

81212123472 Ya

81212123473 Ya

81212123474 Ya

81212123475 Ya

81212123476 Ya

81212123477 Ya

81212123478 Ya

81212123479 Ya

81212123480 Ya
81212123481 Ya

81212123482 Ya

81212123483 Ya

81212123484 Ya

81212123485 Ya

81212123486 Ya

81212123487 Ya

81212123488 Ya

81212123489 Ya

81212123490 Ya

81212123491 Ya

81212123492 Ya

81212123493 Ya

81212123494 Ya

81212123495 Ya

81212123496 Ya

81212123497 Ya

81212123498 Ya
81212123499 Ya

81212123500 Ya

81212123501 Ya

81212123502 Ya

81212123503 Ya

81212123504 Ya

81212123505 Ya
aan
0
0
0
0
0
0
bid
0
0
0
0
3
0
17
3
a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

A
D

5
A

V
V

V
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

A
A

A
A

A
A

A
Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)