LEMBAR KUESIONER

GAMBARAN KECEMASAN DAN TEKANAN DARAH PASIEN

RIWAYAT HIPERTENSI DI PUSKESMAS BARABAI
KECAMATAN BARABAI KABUPATEN
HULU SUNGAI TENGAH
TAHUN 2016

No. Responden :

I. Petunjuk Pengisian

1. Isilah identitas anda dengan tepat dan benar.

2. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum anda menjawab pertanyaan.
3. Pada jawaban yang anda pilih beri tanda check list (√)

II. Data Responden

1. Nama : Alamat :
2. Umur : pekerjaan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tekanan Darah : (diisi peneliti)

II. Kuesioner GAD 7

No Selama 2 minggu Tidak Beberapa Lebih dari Hampir

. terakhir, seberapa pernah hari separuh waktu setiap hari
sering anda terganggu yang dimaksud
oleh masalah berikut ?
1. Merasa gelisah, cemas
atau amat tegang
2. Tidak mampu
mengehentikan atau
mengendalikan rasa
khawatir
3. Terlalu
mengkhawatirkan
berbagai hal
4. Sulit untuk santai

5. Sangat gelisah
sehingga sulit untuk
duduk diam
6. Menjadi mudah jengkel
atau lekas marah
7. Merasa takut seolah-
olah sesuatu yang
mengerikan mungkin
terjadi