SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI

DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : Siti Aisyah, A.Md.Kep

b. Tempat, tanggal lahir : Hulu Sungai Tengah, 19-02-1995

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Agama : Islam

e. Pendidikan terakhir/Jurusan/ : D-III / Keperawatan/2016

Tahun Lulus

f. Formasi Jabatan yang dilamar : Terampil - Perawat

g. Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Lampihong

h. Alamat Lengkap : Jalan Penas Tani IV RT.001/RW.001, Kel/Desa.

Kahakan Kec. Batu Benawa, Kab. Hulu Sungai

Tengah

i. No. HP : 085754289510

Adalah Pelamar Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Balangan, menyatakan
secara sadar dan sungguh-sungguh, penuh kejujuran dan tanggung jawab serta tanpa paksaan
bersedia:

1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Balangan, maka saya tidak akan mengundurkan diri dan bersedia
mengabdi serta tidak mengajukan permohonan pindah tempat tugas ke luar maupun di
dalam wilayah Kabupaten Balangan dengan alasan pribadi paling singkat 15 (lima belas)
tahun sejak diangkat sebagai PNS;

2. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut di atas, saya bersedia
mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Paringin, 16 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

(Siti Aisyah, A.Md.Kep)