DINAS KESEHATAN KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

PUSKESMAS PANDAWAN
Alamat: Jalan Batuah RT 003 RW 002 Desa Pandawan Kec Pandawan Kode Pos 71352
KABUPATEN HULU KALIMANTAN SELATAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

NOMOR : 1/BAPB-BRG/JKN/PDW/PHP/2020 Tanggal 12 November 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah pemeriksa/Penilai Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah. Telah memeriksa/menilai dengan teliti hasil pekerjaan yang diserahkan
oleh TOKO BERKAT.COM sesuai dengan Surat Pesanan Nomor: PP/01-01/PUKM-DK PDW-BRG/KES/2020
Tanggal 12 November 2020 dengan hasil sebagai berikut :

HARGA
NO. NAMA BARANG SATUAN KUANTITAS ONGKOS KIRIM HARGA TOTAL
SATUAN

1 2 3 4 5 6 7
1.
Printer Epson L3110 Unit 1 2.321.000 - 2.231.000

Rp.
  TOTAL harga ( Include PPN) 2.231.000,-

Dengan ini menyatakan bahwa barang-barang yang diperiksa dalam keadaan baik dan lengkap
sesuai dengan Surat Pesanan Nomor: PP/01-01/PUKM-DK PDW-BRG/KES/2020 Tanggal 12 November 2020
dan Spesifikasi Teknis yang di persyaratkan

Pemeriksa/Penilai Hasil Pekerjaan

No Nama / NIP Jabatan Tanda Tangan
.
1. Danang Hannif Rizaldy, Ketua 1.
Amd.Kep NIP. 19930506
201503 1 001