TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Ruangan : Nama Surveyor : Bulan :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 HR : 20-30' HW : 40-60'
Dokter Spesialis dr. Gerson Palulung, Sp.B
dr. Sony Junaedi, Sp.PD
dr. Zadrak Tombeg, Sp.A
drg. Fenny Irianti, Sp.Pros
dr. Abdul Aziz Syahrif, Sp.An
dr. Ansia Tette, Sp.S
DR.dr. Hansen Sallipadang, Sp. B. SH., MARS
dr. Sitti Salma, Sp.An
dr. Welly Hosea, Sp.OG
dr. Yosephine Rempe;, Sp.Rad
Dokter Umum dr. Adrian Benedict Wijaya
dr. Adriana Mike
dr. Agriayu Nari Toding
dr. Eunike Eliana
dr. Henry Sallipadang
dr. Lisanovie Hanna Rumpa
dr. Nelasari Pratiwi Horansil
dr. Maharini Batti Sorring
dr. Paris Sampeliling
dr. Sutrisno Papayungan
dr. Angelia Pamilangan Andilolo
dr. Ni Putu Grace A. Lande
 dr. Nensy Tandungan
dr. Elia Tombe' Marrung
Perawat Muhammad Djohan, S.Kep.,Ns
Ika Toding Bua', s.Kep.,NS
Sandi Pranata Allo, S.Kep.,NS
Sufriadi Solle, A.M.Kep
Rahmat Tira Rasyid, Amd.Kep
Arfen Taruk Liling,A.M.Kep
Arung Doni Tangketasik, S.Kep.,Ns
Hartini, A.M.Kep
Ritha Sanda, Amd.Kep
Rahel Rumingsa, S.Kep.,Ns
Veronika Wiwin, A.Md.Kep
Herlin, A.Md.Kep
Ade Vitasari Mangando, A.M.Kep
Silvana, A.Md.Kep
Asrin Mani' Allo, Amd.Kep
Lili Asriana, Amd.Kep
Megawati Datu Nura, S.Kep.,Ns
Delti Tombi Amd.Kep
Ferdi Suyoto Patila, A.M.Kep
Perawat Anastesi Renovson Somalinggi', A.Md.Kep
Bidan Nelsi Bara', AM.Keb
Nevi Manong, AM.Keb
Riska Ratte Ruba, AM.Keb
Stellarianti Bonggakarua, AM.Keb
Sumarce Bongga, AM.Keb
Susan Rinni, AM.Keb
Hamdani Mustakim, AM.Keb
Martini Rantelino, S.Tr.Keb
Asriani Palimbunga, AM.Keb
Brigita Debi, AM.Keb
 Yanti Kapa' Pa'arrang,AM.Keb
Yospina Tombi Bunga, S.Tr.Keb
Erice Balang, AM.Keb
Aulia Sri Dewi, A.Md.Keb
CSSD Alfriana Salapu', AM.Keb
Trisnawati Palinggi', AM.Keb
Silpa, A.Md.Keb
Security Marten Ambatoding
Marten Rangga
Yohanis Rannu
Cleanign Service Mariana Mersi Rea'
Serli Malino
Hasna Bua'
Ivan Mangalik
Jakob
Instalasi Gizi Yane, S.Gz
Dorce Kombongkila, A.Md.Keb
Yulita Balik
Hesli
Kesling Selle' Madaun, B.Sc
Laundry Rosmiati
Nelda Bara',AM.Keb
Farmasi Arlin Tangkelayuk, S.Farm
Dasrianti Satria, S.Farm
Susilyawati Adi Kristyen, S.Farm.,Apt
Beatrix Marendeng, S.Farm.,Apt
Helvia Putri Yuliati Rantelino
Novita Payung, S.Farm.,Apt
Analis Kesehatan Agnes, Amd.Anakes
Zainar, Amd.Anakes
Administrasi Yusuf Arif Sallago, SE
Dan Paerunan, S.T
 Yuristi Winda Bata, SKM
Tita Arita Palan, SE
Bungaris Datu Palayukan, S.Kom
Festly Pio Saputra, AM.Keb
Ronald Ricard Barung, S.Kep.,Ns
Radiologi Jemma, A.Md.Rad

Keterangan :
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri tanda (-) Lima Moment Cuci Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air sabun maka waktunya 40-60' 2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
4. perhitungan kepatuhan: 3. Sesudah melakukan tindakan
4. Sesudah kontak dengan pasien
Cuci Tangan =(Jumlah YA)/(Jumlah
5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar
Item) x 100%