Manifestasi Klinis: 1. Defisit lapang pandang 2. Defisit motorik 3. Defisit sensori 4. Defisit verbal 5. Defisit kognitif 6.

Defisit emosional

MIND MAPPING KASUS SNH PADA TN. M

SNH Px.penunjang: - CT Scan - Angiografi serebral - Pungsi lumbal - MRI - EEG - USG Dopler - Sinar X tengkorak
Tn. M (64 thn) 108.24.41

stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai

Gg.perfusi jaringan serebral

Infark serebri

Cerebrum Gg.komunikasi verbal AIRWAY Napas spontan,terpasang ET,OPA,ventilator mode PAC,SpO2 99%,ada gurgling CIRCULATION TD 178/92 mmHg,HR 109 x/menit,nadi lemah,akral hangat,terpasang NGT,capilary reffil 3 detik Risti cedera

Cerebelum Batang otak

Etiologi : Trombosis, emboli serebral, aterosklerosis, infeksi, obat-obatan, hipotensi, hemoragik serebral

Gg.eliminasi urin+alvi EXPOSURE Suhu 37C,tidak ada jejas,tidak ada drainase

Inefektif bersihan jalan napas Gg.reflek, pendengaran, penglihatan

Gg.pola napas

BREATHING RR 29 x/menit,irreguler,napas cepat&dangkal

DISSABILITY GCS E1M2VET, pupil isokor 2/2,kekuatan otot 1/1 1/1 Kesadaran soporocoma

Px.sekunder: Terpasang kateter dengan keluaran urin warna kuning kemerahan,curiga perdarahan dan infeksi

Px.penunjang Hematologi (26-09-2011) : Hb 13,7 gr/dl, Ht 42,5%, leukosit 14,4ribu/uL, trombosit 112 ribu/uL Kimia Klinik (26-09-2011) : Natrium 139 mmol/l, kalium 3,7 mmol/l, calsium 9,85 mmol/l, chloride 116 mmol/l, magnesium 1,82 AGD (24-09-2011) : pH 7,469, pCO2 37,6 mmHg, pO2 110,3 mmHg, SO2 98,4%, FiO2 35%, HCO3 27,5 mmol/l CT Scan (22-09-2011) : infark pada lobus oscipetal kiri, aging atrophy, tak tampak peningkatan TIK

Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah

Kerusakan menelan b.d kerusakan neuromuskular

Risiko aspirasi b.d tidak efektifnya bersihan jalan napas dan tidak adanya reflek menelan

Risti infeksi b.d prosedur invasif

Implementasi Memantau status neurologis pasien Mengevaluasi keadaan pupil Memantau ventilator Memantau TTV Meletakkan posisi klien agak

Implementasi Memantau TTV Mengauskultasi jalan napas Melakukan suction

Implementasi Memantau TTV Memberikan obat isorbid 20 mg/kg Mencatat haluaran urin Memberikan makan melalui NGT

Implementasi Memantau status neurologis pasien Memantau TTV Memberikan injeksi ceftriaxone Memberikan metronidazole infus

ditinggikan dan dalam posisi netral Memberikan injeksi nicholin Evaluasi (28-09-2011 14.00) S:: Evaluasi (28-09-2011 14.00) S:O:Terpasang ET dan oropharingeal tube,tidak terdengar suara gurgling, RR 12 kali/menit A:Masalah teratasi sebagian karena suara gurgling sudah tidak terdengar lagi P :Lanjutkan intervensi dalam pemantauan bersihan jalan nafas O :TD: 142 /85 mmHg, HR: 95 kali/menit, RR: 12 kali/menit, T: 38,2 0C, MAP: 94, GCS E2VETM4, Status kesadaran soporocoma A:GCS kesadaran dan status belum

Memberikan injeksi ranitidin Menghitung IWL

Evaluasi (28-09-2011 14.00) S:O :Suhu 38,5 C,terpasang NGT, ET dan OPA,urin berwarna kuning kemerahan A :Risiko infeksi berkembang menjadi infeksi dan belum teratasi P :Lanjutkan antibiotik dan perawatan aseptik pada tindakan invasif S:O : Masih diberikan melalui per sonde dalam memberikan makanan A: Gangguan proses menelan masih belum dapat teratasi P: Lanjutkan pemberian nutrisi melalui NGT Evaluasi (28-09-2011 14.00)

menunjukkan perbaikan P:Lanjutkan intervensi

untuk mengatasi gangguan perfusi jaringan serebral