1

Askep Fraktur Tahun 2019

Oleh :

Evimira Sukanti
 2

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN TN. M. DENGAN CLOSE FRAKTUR FEMUR

SINISTRA DI RUANG RAWAT INAP RSUD TAHUN 2019

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu Kaharingan
No. Medical Record : 31.xx.xx
Tanggal Masuk : 08/04/2019, Pukul 18.59 Wib

Tanggal Pengkajian : 18/04/2019, Pukul 07.00 Wib

Diagnosa Medis : (Tgl 16/04/2019) Close Fraktur Femur Sinistra,
Fraktur Parasimpatis Mandibula Dextra, dan Fraktur Subcondylis
Mandibula Dextra.

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. K
Umur : 41Tahun
Jenis kelamin : Laki- Laki

Pendidikan :Tamat SD
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Adik Kandung
Alamat : Desa Txxx, Kecamatan XXX Hilir, Kabupaten XXX

C. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama :
 3

Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri yang dipasang spalk/ bidai

Metode PQRST (Nyeri)

 Provokes skala nyeri 5(Sedang) nyeri akibat dari fraktur (nyeri

dolor dan fungsiolesa) padafemur sinistra dimana nyeri sekali
bila digerakkan dan tampak klien duduk dan tidak
mengerakkan kakinya untuk mengurangi nyeri.

 Quality: Waktu ditanya apakah nyut-nyut , klien mengangguk-

angguk.

 Radiates: Terus menerus di ektremitas bawah pada femur

sinistra

 Saverity : Skala 5 nyeri sedang

 Time : Terus menerus bila tidak diberi obat

2. Riwayat penyakit sekarang ( PQRST )

Pada tanggal 07/04/2019 pada hari Minggu pukul wib

klien mengalami kecelakaan lalu lintas di ......... Pada waktu itu
klien sedang mengendarai motor. Klien mengatakan mengalami
selip dan terjatuh akibat kecelakaan bertabrakan dengan mobil
tersebut klien mengatakan mengalami luka- luka memar dan luka
robek pada dahi, hidung,rahang, mengalami bengkak pada mata
lalu klien dibawa oleh pihak kepolisian/Warga setempat ke RS K
lalu dirujukke IGD RSUD pada tanggal 08/04/2019 , di IGD pada
data didapati klien diperiksa pada pukul 18.59 wib dengan
keadaan umumsedang, kesadaran penuh (Composmentis), Tanda-
tanda vital TD : 100/80mmHg, N : 104x/menit, R: 22x/menit, S :
36,3C, dan SPO2 : 98%. Dengan keluhan utama sakit kaki kiri dan
sakit kepala
 4

Dan klien mendapatkan perawatan dan pengobatan di IGD berupa

IVFD/ Infus, perawatan luka,bidai dan injeksi, foto rongent CT
Kepala tanpa kontras. Pada tanggal 16/04/2019 klien dilakukan
operasi pada rahang atas dan bawah dan tanggal 18/04/2019
dipasang IMF (Inter Maxilari Fixasi) dengan karet elastik.

Pada saat pengkajian tanggal 18/04/2019 pukul 07.00 wib diruang

Dahlia, keluhan utamaklien mengatakan nyeri pada kaki kiri,
tampak klien meringis dan selalu memegang kakinya yang di spalk
keluhan nyeri berupa nyut- nyut terus menerus skala nyeri 5
(Skala sedang), dengan tanda-tanda vital TD : 110/70mmHg, N :
67x/menit, R:20x/menit, S : 37C, Dan klien pada saat pengkajian
pada lengan kiri bawah terpasang Infus Ringer Laktat 20
tetes/menit dan terpasang, klien mendapat therapy injeksi ketorolac
30mg/1ampul 2 kali dalam sehari untuk mengurangi nyeri tapi
keluhan nyeri kaki kiri belum berkurang.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang pernah

dideritanya seperti hipertensi, diabetes atau Operasi/penyakit
lainnya dan klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit.

4. Riwayat penyakit keluarga

Orang tua klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada

yang menderita penyakit seperti hipertensi, diabetes melitus, dan
hepatitis (Penyakit menular ataupun turunan), gagal ginjal dan
kanker ataupun mengalami kecacatan turunan ataupun cacat akibat
kecelakaan

5. Genogram
 5

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal dunia
: Pasien
` : Garis keturunan
: Tinggal satu rumah

D. Riwayat aktifitas sehari-hari

Selama di rumah : Klien pulang pergi bekerja sebagai swasta di....

Selama di rumah sakit : Klien hanya duduk ditempat tidur karena

lemah pada tangan kiri terpasang infuse RL 20 tetes/ menit dan kaki
sebelah kiri patah dan terpasang spalk. Klien mengeluh nyeri pada kaki
kiri yang patah.ADL dibantu keluarga

Kotak............................Nutrisi, cairan, Eliminasi, istrihat dll

Kategori tingkat kemampuan aktivitas

Pada Tn M. kategori tingkat kemampuan tingkat aktivitas 3 yakni

memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan peralatan terutama
 6

mandi, makan, toileting, memakai baju, mobolisasi ditempat tidur dan

memelihara tempat tidur

Keterangan:
0:Mandiri
1:Membutuhkan bantuan orang lain
2:Membutuhkan bantuan alat
3:membutuhkan bantuan orang lain dan alat
4:tergantung total

E. Data Psikologis

Pada status emosi klien tampak stabil dimana klien tampak selalu
tenang, klien baik, ramah pada semua orang. Pola koping klien
tampaknya menyerahkan sepenuhnya kepada tim medis tentang
kondisi penyakitnya dan dan dalam mengatasi masalah klien selalu
meminta bantuan keluarganya. Pada pengkajian kognitif klien
mengatakan sudah mengerti tentang penyakit, penyebab, dan
perawatannya dan klien menanyakan kapan akan dilakukan operasi
pada kakinya karena sudah lama meninggalkan anaknya di Kasongan.
Pada saat pengkajian klien kooperatif. Konsep diri dimana klien selalu
ketergantungan dengan keluarganya akan tetapi klien tetap tenang bila
keluarganya tidak ditempat. Selama dirawat dirumah sakit klien dapat
menerima penyakitnya dengan cara mau bersabar dan mau
bekerjasama dalam hal tindakan keperawatan dan pengobatannya.
Klien bekerja sebagai swasta dan berperan sebagai bapak dari 1 anak
laki- laki

F. Data Sosial Ekonomi

Pada saat pengkajian klien tidak mampu berkomunikasi dengan

baik pada petugas kesehatan maupun keluarganya. Hubungan keluarga
tampak baik dan harmonis.
 7

G. Data Spiritual

Klien menganut agama Hindu Kaharingan, klien beranggapan

penyakitnya dapat disembuhkan dan menguranginya dengan
secepatnya mendapatkan pelayanan dari RS dan hanya berserah
kepada TYME.

H. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum pasien

Pada saat pengkajian ditemukan klien tampak lemah dan

pucat, posisi duduk wajah tampak meringis nyeri pada kaki kiri
yang patah, klien dapat berbicara jelas dan lancar, penampilan rapi
dan tampak bersih, terpasang infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit
pada ektremitas atas sinistra yang terpasang spalk.

2. Status mental

a. Tingkat kesadaran : Composmentis

b. Ekspresi wajah : Klien tampak meringis karena nyeri pada

ektremitas bawah sinistra yang fraktur disertai nyeri, skala nyeri 5
(sedang) dengan criteria:

c. Cara berbaring : Posisi duduk

d. Berbicara : Suara jelas dan lancar

e. Suasana Hati : Tenang

f. Penampilan : Rapi dan tampak bersih

3. Tanda vital pasien (Pukul 10.30Wib)

a. Temperature ( Suhu ) : 37 C (36- 37C)
b. Pulse ( Nadi ) : 67 kali/menit (Normal 60- 100kali/menit)
 8

c. Respiratory ( Pernafasan ) : 20 kali/menit (Normal 12- 20

kali/menit)
d. Sphygmomanometer, Tekanan Darah 110/70mmHg.(Normal
120/65 s/d 130/75)

4. Kesadaran
Klien sadar penuh (composmentis) terutama tempat, waktu
dan siapa yang merawatnya dan klien kooperatif. Klien tampak
pucat dan lemah, komunikasi dapat dimengerti, penampilan rapi
dan tampak bersih pada saat pengkajian

GCS HASIL 15 (E4,V5,M6) dan klien sadar sepenuhnya

(Composmentis),

Keterangan lainnya: Compos Mentis (14 – 15) Apatis (12 – 13),

Somnolen (11 – 12), Stupor (8 – 10), Koma (< 7), Koma dalam
(3).

5. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem Integumen, Pada ekstremitas sinistra terdapat spalk,

oedema, bila digerakan nyeri (nyeri tekan).

b. Kepala, Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik, simetris, tidak

ada penonjolan, tidak ada nyeri kepala.Pada pemeriksaan fisik nilai
GCS 15 tidak ada penurunan kesadaran, dimana klien dapat
membuka mata dengan spontan, ketika dipanggil nilai 4, klien
dapat bicara dandapat dimengerti nilai 5, klien dapat mengikuti
perintahnilai 6. Kesadaran composmentis, pupil isokor, reflex
klien terhadap cahaya kanan dan kiri positif tidak ada nyeri, tidak
ada kejang, kram otot dan nyeri otot tidak ada.

Pemeriksaan Syaraf Cranial :

- Syaraf cranial I /Olfaktorius dimana klien dapat mencium bau

minyak kayu putih
 9

- Syaraf cranial II/ Optikus dimana klien dapat melihat dengan

jelas.

- Syaraf cranial III/ Okulomotoris dimana pupil klien dapat

mengecil ketika terkena cahaya (Isokor, tidak ada nyeri tekan)

- Syaraf cranial IV/ Troklear dimana klien dapat menggerakan

bola mata ke atas dan ke bawah (Mata tidak kaku dapat bergerak
bebas)

- Syaraf cranial V / Trigeminus dimana klien dapat mengatup

giginya dengan baik.

- Syaraf cranial VI / Absuden dimana klien dapat menggerakan

bola matanya ke samping kiri dan kanan.

- Syaraf cranial VII / Fasialis dimana klien menggerakkan dahi

dan mengerutkan muka

- Syaraf cranial VIII / Akustikus dimana klien dapat

mendengarkan perkataan dokter dan perawat

- Syaraf cranial IX / Glasofaringeus klien tidak mengalami susah

menelan karena post operasi pada rahang atas dan bawah

- Syaraf cranial X / Vagus klien tidak dapat berbicara dengan

jelas dan suara terdengar kurang jelas karena post operasi
rahang atas bawah hari ke 2

- Syaraf cranial XI / Asesorius klien dapat menggerakan kepala

dan bahunya kecuali ektremitas bawah bagian sinistra yang
tidak dapat digerakan selama 11 hari setelah kecelakaan lalu
lintas yang mengakibatkan fraktur femur.

- Syaraf cranial XII / Hipoglosus klien dapat menjulurkan lidah

c. Leher, Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada penonjolan,

reflek menelan ada.
 10

d. Muka, Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak ada perubahan

fungsi maupun bentuk post op hari ke operasi pada rahang atas
bawah, simetris, oedema.

e. Mata, Tidak terdapat gangguan penglihatan, konjungtiva anemis,

ada sedikit memar pada mata kiri.

f. Telinga, Tidak ada lesi atau nyeri tekan.

g. Hidung, Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan cuping hidung,

terdapat ........

h. Mulut dan Faring, Terpasang.............

i. Thoraks,

Pemeriksaan fisik dengan cara:

Inspeksi : bentuk dada

Pada saat inspeksi tampak tidak ada sianosis, luka, penyakit

kulit tidak ada, nyeri dada tidak ada pada saat pengkajian, skala
nyeri 0 Bentuk dada Normal : diameter Anterior Posterior –
transversal = 1:2. Frekuensi pernafasan : 20 kali/ menit normal16 –
20 kali/menit, Tampak Ekspansi : simestris,Ritme
pernafasanEupnea : irama normal dan Retraksi interkosta :
kemungkinan retraksi pada obstruksi jalan nafas, Orthopnea :
sesak pada waktu posisi berbaring, Suara batuk produktif tidak
didapati

Palpasi : kesimetrisan pergerakan/ekspansi dada semetris,

clubbing finger tidak ada, nyeri tekan tidak ada.Nyeri dada tekan
(kemungkinan fraktur iga) tidak ada.

Perkusi : suara perkusi paru, sonor pada kedua paru (tidak ada
Oedema paru).Suara perkusi Paru normal : sonor/resonan. Daerah
yang berongga : tympani. Jaringan padat (jantung, hati) :
 11

pekak/datar,Batas organ Sisi dada kiri : dari atas ke bawah

ditemukan sonor/resonan- tympani : ICS 7/8 (Paru-lambung), Sisi
dada kanan : ICS 4/5 (paru-Hati), Dinding posterior :
Supraskapularis (3-4jari di pundak) batas atas paru dalam batas
normal.

Auskultasi : jenis suara nafas vesikuler, Keluhan susah bernafas

tidak ada

j. Jantung,

Pemeriksaan fisik dengan cara :

Inspeksi : nyeri tidak ada, sianosis tidak ada, temperature 37 C,

nafas20kali/menit, clubbing finger tidak ada, ictus kordis tidak
terlihat.

Bentuk dada Normal : simetris, tidak menonjol karena

pembesaran jantung, efusi pleura, tumor. Denyut jantung
Kekuatan denyutan : amati Apeks atau PMI (ICS 5 Midklavikula
kiri) tidak dikaji

Palpasi : Nadi kekuatanlambat dan kuat, frekuensi 68 kali /menit,

irama reguler) pada nadi arteri radialis dengan skala kekuatan
normal denyutan kuat dan mudah teraba skala kekuatan 3+,
palpasi jantung teraba iktus kordis di interkostal 5, JVP tidak ada,
oedema dan asites tidak ada, Denyut apeks (letak dan kekuatan ),
meningkat bila curah jantung besar, hipertrofi jantung tidak dikaji

Perkusi : redup dibatas-batas jantung.untuk mengetahui ukuran

bentuk jantung secara kasar (foto rontgen), lokasi jantung akan
terdengar redup

Auskultasi : suara jantung BJ I (S1) : penutupan katub mitral dan

trikuspidalis = LUBdan BJ II (S2) : penutupan katub Aorta dan
 12

Pulmonal = DUB, Jarak S1 – S2 : 1 detik atau kurang, S1 lebih

keras dari S2 . Tidak didapati BJ Tambahan seperti Murmur
:getaran yang terjadi dalam jantung atau pembuluh darah besar
yang diakibatkan oleh bertambahnya turbulensi darah / cairan dan
BJ3 &BJ4 tidak didapati.

k. Abdomen

Bladder

Pada waktu ditanya klien tidak ada keluhan kencing lancar

tidak nyeri, tidak perdarahan dan tidak ada keluhan lainnya ( BAK
5-7 kali sehari) sebelum sakit.

Selama sakit pada saat pengkajian klien mengatakan tidak ada

keluhan selama BAK dengan frekuensi 5-7 kali/menit warna
bening kekuningan dan dibantu istrinya. Jadi intake berupa minum
5- 8 gelas sehari, IVFD dalam 24/jam 2000cc,BAB selama 24jam
tidak ada, IWL tidak dikaji (BB tidak dapat dikaji karena adanya
gangguan fungsi), data sebelum operasi 45 kg..

Bowel

Klien tidak ada keluhan terutama nyeri tekan pada seluruh

lapang perut muntah tidak ada, kembung ada dan acites tidak ada,
diit di RSUD Bubur Biasa TKTP selama dirumah sakit. Rectum
dan anus : tanda-tanda imflamasi, perubahan warna, lesi, fistula,
hemorrhoid, adanya massa tidak didapati (Tidak dikaji). Keadaan
feses. Konsistensi, bentuk, bau, warna, jumlah, unsurabnormal
dalam feses berupa lendir (Tidak dikaji). Klien mengatakan tidak
ada BAB selama 2 hari.
 13

Sebelum sakit makan dan minum tidak ada keluhan dengan

frekuensi minum 6-8 gelas perhari dan makan 3 kali sehari porsi
sedang.

Pemeriksaan fisik dengan cara :

a. Inspeksi : distensi tidak ada dimana klien tidak tampak

meringis karena sakit perut, acites tidak ada, bentuk abdomen
klien datar dan simetris.
b. Auskultrasi : suara peristaltik ada 25 kali/menit,(normal 5-30
kali/menit), BU ada
c. Perkusi : distensi ada, bunyi hipertimpany (kembung) tidak
ada
d. Palpasi : asites tidak ada, nyeri tekantidak ada pada seluruh
kuadranabdomen, Turgor kulit baik, tampak kulit klien tidak
pucat dan hangat tidak demam, tidak ada massa, acites, dan
tidak ada kelainan lainnya.

l. Keadaan Lokal
Sebelum sakit aktifitas klien bekerja sebagai swasta dan
dilakukan mandiri. Selama sakit 11 hari sampai pada saat
pengkajian ADL klien dibantu oleh keluarganya dan hanya tidur,
makan dan aktifitas ditempat tidur. Pada pemeriksaan otot dan
tulang didapati ada deformitas, posturtidak simestris, gangguan
ada pada ektremitas kiri bawah karena adanya fraktur femur, kram
otot dan nyeri ada, bengkak pada ekstremitas kiri bawah ada,
penurunan mobilitas karena klien merasa nyeri, penurunan fungsi
ada, range of motion (ROM) dimana uji kekuatan otot ekstremitas
atas 5/5 dan ekstremitas bawah 5/1, tulang belakang normal.

5 : Anggota gerak atas pada kedua ektremitas sinistra dan dektra

dapat melawan gravitasidan dapat melawan tahanan yang diberikan
 14

1 : Pada anggota gerak bawah sinistra terlihat kontraksi tetap tetapi

tidakada pergerakan sendi karena adanya nyeri dan gangguan
fungsi akibat fraktur femur. Sedangkan pada dektra tidak ada
gangguan (normal)

6. Pola Istirahat dan tidur

Malam susah tidur (4-5 Jam) karena cuaca panas dan nyeri
pada luka tapi siang klien banyak tidur, pada saat pengkajian klien
ada tidur kurang lebih 2-3 jam pada pukul 09.00wib. Sebelum sakit
7-9 jam kualitas tidur baik

I. Data Penunjang
1. Laboratorium Tanggal 15/04/2019

Hemoglobin 10,2 g/dl, normal : 11- 16 g/dl

Ureum 28 mg/dl, normal : 21- 53 mg/dl

Creatinin 0,94 mg/dl, normal : 0,7- 1,5 mg/dl

Gula Sewaktu 92 mg/dl, normal : > 200 mg/dl

HbsAg (-)/Negatif, normal (-)/ Negatif

BT 4 Menit, normal 1-3 menit

CT 2 Menit, normal 4-10 menit

..........................hasil lab tanggal 18/04/2019

HB 11,5

2. Pemeriksaan Radiologi
.............................................
 15

3. Therapy :

IGD RSUD
 IVFD Ringer Laktat 20 tetes / menit
 IVFD Ringer Laktat Loding 1kali di IGD 500ml
 Perawatan luka Heacting
 Pemasangan Bidai
 Injeksi Ketorolac 30mg

 Injeksi Ceftriaxone 1 gr
 Injeksi Tetagram 1ampul

Ruangan Inap
 Pro Op ORIF Tanggal ............................
 IVFD Ringer Laktat 20 tetes/ menit
 Injeksi Ketorolac 2 x 30mg/ hari

 Injeksi Ranitidine 2 x 50mg/ hari

 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1gram/ hari

4. Pengobatan

Nama Obat Indikasi

Ceftiaxone 2x1gram (IV), Injeksi Untukmengobati infeksi

karena bakteri

Tetagam (IM) 1 amp, Injeksi Untuk antitetanus

Ketorolac 2x 30mg (IV), Injeksi Untuk meredakan

pembengkakan dan nyeri

Ranitidine 2x50 mg (IV), Injeksi Untuk masalah terkait asam

lambung, perut kembung,
gastritis

IVFD Ringer Laktat 20 tetes/ menit Mengembalikan

keseimbangan elektrolit pada
dehirasi
 16

J. ANALISA DATA

N Data Etiologi Masalah

o
1 DS : Trauma pada tulang Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri pada kaki
kiri yang patah fraktur Femur
Metode PQRST : Provokes skala
nyeri 5 (sedang) nyeri akibat dari
Jepitan saraf / tulang menembus
fraktur dan adanya nyeri (nyeri pembuluh darah
dolor dan fungsiolesa) pada
ektremitas bawah femur sinistra
dimana nyeri sekali bila Terputusnya kontinuitas
digerakkan dan tampak klien jaringan/kehilangan intergritas
tulang
duduk dan tidak mengerakkan
kakinya untuk mengurangi nyeri.

Menekan saraf perasa nyeri/

Quality: Waktu ditanya apakah
fragmen tulang yang patah
nyut-nyut , klien mengangguk-
angguk. menusuk organ sekitar

Radiates: Terus menerus di

ektremitas bawah femur
Stimulasi neurotransmiter nyeri
Saverity : Skala 5 nyeri sedang

Time : Terus menerus bila tidak

diberi obat Sel melepaskan mediator nyeri:
prostaglandin, sitokin
DO:
Kaki tampak bengkak Impuls ke pusat nyeri di otak
Ekspresi wajah : klien tampak
meringis karena nyeri ekstremitas
bawah sinistra yang fraktur
disertai adanya luka, skala nyeri 5 Respon nyeri
(sedang).
 17

No Data Etiologi Masalah

2 DS : Fraktur Tertutup Gangguan

Klien mengeluh nyeri pada Mobilitas Fisik
kaki kiri yang patah Perubahan Fragmen Tulang

DO : Perdarahan Lokal
Keadaan umum pasien

Pada saat pengkajian Hematoma pada daerah fraktur

ditemukan klien tampak lemah
dan pucat, posisi duduk wajah
tampak meringis nyeri pada
kaki kiri yang patah, klien Aliran darah ke daerah distal
tidak dapat berbicara jelas dan berkurang/terhambat
lancar, penampilan rapi dan
tampak bersih, terpasang
infuse Ringer Laktat 20
tetes/menit pada ektremitas Kerusakan neuromuskuler
atas sinistra. Ekstremitas
bawah sinistra tidak dapat
digerakkan karena fraktur dan Gangguan organ distal
nyeri, dan terpasang spalk

Range of motion (ROM)

dimana uji kekuatan otot
Gangguan mobilitas fisik
ekstremitas atas 5/5 dan
ekstremitas bawah 5/1, tulang
belakang normal

Posisi duduk dan skala

aktivitas 3 dimana
memerlukan bantuan dan
pengawasan dan peralatan
 18

3 DO Trauma Pada Tulang(Kecelakaan) Resiko Syok

Pada saat pengkajian ditemukan Hipovolemik
klien tampak lemah dan pucat, Fraktur Femur

posisi duduk wajah tampak Jepitan saraf / tulang menembus

meringis nyeri pada kaki kiri yang pembuluh darah
patah, klien tidak dapat berbicara Terputusnya kontinuitas
jelas dan lancar, penampilan rapi jaringan/kehilangan integritas
dan tampak bersih, terpasang tulang/Robeknya jaringan lunak
(Terputusnya pembuluh darah)
infuse Ringer Laktat 20
tetes/menit pada ektremitas atas
sinistra. Ekstremitas bawah
Resiko Syok Hipovolemik
sinistra tidak dapat digerakkan
karena fraktur dan nyeri, dan
terpasang spalk dan tampak
bengkak

Tanda- tanda vital

 Pulse ( Nadi ) : 67 kali/menit

 Respiratory ( Pernafasan ) :
20 kali/menit (Normal 12- 20
kali/menit)

 Sphygmomanometer,
Tekanan Darah
110/70mmHg.(Normal
120/65 s/d 130/75)
 19

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN( BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH )

1. Nyeri Akut berhubungan dengan cedera (fraktur), gerakan fragmen

tulang, edema, cedera jaringan lunak ditandai dengan:

DS :
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri yang patah
DO:
Kaki kiri klien tampaknya bengkak
Ekspresi wajah : Klien tampak meringis karena nyeri pada ektremitas bawah
sinistra yang fraktur disertai adanya nyeri, skala nyeri 5 (sedang)
Metode PQRST
- Provokes skala nyeri 5 (sedang) nyeri akibat dari fraktur dan adanya nyeri
(nyeri dolor dan fungsiolesa) pada ektremitas bawah dimana nyeri sekali
bila digerakkan dan tampak klien duduk dan tidak mengerakkan kakinya
untuk mengurangi nyeri.
- Quality: Waktu ditanya apakah nyut-nyut , klien mengangguk- angguk.
- Radiates: Terus menerus di ektremitas bawah femur sinistra
- Saverity : Skala 5 nyeri sedang
- Time : Terus menerus bila tidak diberi obat
DO:
- Kaki kiri klien tampaknya bengkak
- Ekspresi wajah : Klien tampak meringis karena nyeri pada ektremitas bawah
sinistra yang fraktur, skala nyeri 5 (sedang)

2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubngan dengan kerusakan rangka

neuromuskuler, nyeri, terapi restriktif (imobilisasi) spalk ditandai
dengan:
DS :
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri yang patah
 20

DO :
Keadaan umum pasien
Pada saat pengkajian ditemukan klien tampak lemah dan pucat, posisi duduk
wajah tampak meringis nyeri pada kaki kiri yang patah, klien dapat berbicara
jelas dan lancar, penampilan rapi dan tampak bersih, terpasang infuse Ringer
Laktat 20 tetes/menit pada ektremitas atas sinistra. Ekstremitas bawah sinistra
tidak dapat digerakkan karena fraktur dan nyeri, dan terpasang spalk pada
ektremitas bawah bagian bawah sinistra.

Range of motion (ROM) dimana uji kekuatan otot ekstremitas atas 5/5 dan
ekstremitas bawah 5/1, tulang belakang normal

Posisi duduk dan skala aktivitas 3 dimana memerlukan bantuan, pengawasan

dan peralatan.

3. Resiko Syok Hipovolemik berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan/kehilangan integritas tulang/Robeknya jaringan lunak
(Terputusnya pembuluh darah) ditandai dengan:

DO

Pada saat pengkajian ditemukan klien tampak lemah dan pucat, posisi duduk
wajah tampak meringis nyeri pada kaki kiri yang patah, klien tidak dapat
berbicara jelas dan lancar, penampilan rapi dan tampak bersih, terpasang
infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit pada ektremitas atas sinistra. Ekstremitas
bawah sinistra tidak dapat digerakkan karena fraktur dan nyeri, dan terpasang
spalk pada ektremitas bawah sinistra dan tampak bengkak

Tanda- tanda vital

- Pulse ( Nadi ) :67 kali/menit

- Respiratory ( Pernafasan ) : 20 kali/menit (Normal 12- 20 kali/menit)

 21

- Sphygmomanometer, Tekanan Darah 110/70mmHg.(Normal 120/65 s/d

130/75).

L. Nursing Care Planning (NPC)

N Diagnosa NOC NIC

O Keperawatan ( Nursing Outcome) ( Nursing Intervention
Clasification )
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama 1 x 24 Pain Management
berhubungan
jam, diharapkan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan spasme teratas secara komprehensif termasuk
Kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi,
otot, gerakan
Pain level : frekuensi, kualitas dan faktor
fragmen tulang, presipitasi
Indikator I E 2. Observasi reaksi nonverbal dari
edema, cedera
R R ketidaknyamanan
jaringan lunak Melaporkan 2 3 3. Gunakan teknik komunikasi
adanya nyeri terapeutik untuk mengetahui
ditandai dengan:
Frekuensi 3 4 pengalaman nyeri pasien
DS : Ekspresi wajah 2 3 4. Kaji kultur yang mempengaruhi
Kurangnya 3 4 respon nyeri
Klien mengatakan
istirahat 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
nyeri pada kaki kiri Ekspresi wajah 2 3 lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim
yang patah
kesehatan lain tentang
Metode PQRST Ket : ketidakefektifan kontrol nyeri
1, Keluhan ekstrim masa lampau
Provokes skala
2, Keluhan berat 7. Bantu pasien dan keluarga untuk
nyeri 5 (sedang) 3, Keluhan sedang mencari dan menemukan
4, Keluhan ringan dukungan
nyeri akibat dari
5, Tidak ada keluhan 8. Kontrol lingkungan yang dapat
fraktur (nyeri mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
dolordan
kebisingan
fungsiolesa) pada 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan
ektremitas bawah
nyeri (farmakologi, non
sinistra dimana farmakologi dan inter personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
nyeri sekali bila
untuk menentukan intervensi
digerakkan dan 12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
tampak klien duduk
13. Berikan analgetik untuk
dan tidak mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol
mengerakkan
nyeri
kakinya untuk 15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter
mengurangi nyeri.
jika
Quality: Waktu ada keluhan dan tindakan nyeri
 22

ditanya apakah tidak berhasil

17. Monitor penerimaan pasien
nyut-nyut , klien
tentang manajemen nyeri
mengangguk- Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
angguk.
kualitas, dan derajat nyeri
Radiates: Terus sebelum pemberian oba
2. Cek instruksi dokter tentang
menerus di
jenis obat, dosis, dan frekuensi
ektremitas bawah 3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan
sinistra
atau kombinasi dari analgesik
Saverity : Skala 5 ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
nyeri sedang
tergantung tipe dan beratnya
Time : Terus nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
menerus bila tidak
pemberian, dan dosis optimal
diberi obat 7. Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
DO: 8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
Kaki klien tampak
pertama kali
bengkak 9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Ekspresi wajah :
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
Klien tampak tanda dan gejala (efek samping)
meringis karena
nyeri pada
ektremitas bawah
sinistra yang
fraktur , skala nyeri
5 (sedang)

2 Gangguan NOC : NIC

Mobilitas Fisik Latihan Kekuatan
 Joint Movement : Active
berhubungan
 Mobility Level  Ajarkan dan berikan
dengan kerusakan
 Self care : ADLs dorongan pada klien untuk
rangka
neuromuskuler,  Transfer performance melakukan program
nyeri, terapi Kriteria Hasil : latihan secara rutin
restriktif  Klien meningkat dalam Latihan untuk ambulasi
(imobilisasi) spalk aktivitas fisik  Ajarkan teknik Ambulasi
ditandai dengan:
 Mengerti tujuan dari & perpindahan yang aman
DS :
peningkatan mobilitas kepada klien dan keluarga.
Klien mengatakan
 23

nyeri pada kaki kiri  Memverbalisasikan  Sediakan alat bantu untuk

yang patah perasaan dalam klien seperti kruk, kursi
DO : meningkatkan kekuatan roda, dan walker
Keadaan umum
dan kemampuan
pasien  Beri penguatan positif
berpindah
Pada saat untuk berlatih mandiri
 Memperagakan
pengkajian dalam batasan yang aman.
ditemukan klien penggunaan alat bantu
Latihan mobilisasi dengan
tampak lemah dan untuk mobilisasi (walker)
kursi roda
pucat, posisi duduk
wajah tampak  Ajarkan pada klien &
meringis nyeri pada keluarga tentang cara
kaki kiri yang pemakaian kursi roda &
patah, klien tidak
cara berpindah dari kursi
dapat berbicara
roda ke tempat tidur atau
jelas dan lancar,
penampilan rapi sebaliknya.
dan tampak bersih,  Dorong klien melakukan
terpasang infuse latihan untuk memperkuat
Ringer Laktat 20
anggota tubuh
tetes/menit pada
ektremitas atas  Ajarkan pada klien/
sinistra. keluarga tentang cara
Ekstremitas bawah penggunaan kursi roda
sinistra tidak dapat
digerakkan karena
Latihan Keseimbangan
fraktur dan nyeri,
dan terpasang spalk  Ajarkan pada klien &
keluarga untuk dapat
Range of motion mengatur posisi secara
(ROM) dimana uji
mandiri dan menjaga
kekuatan otot
keseimbangan selama
ekstremitas atas 5/5
dan ekstremitas latihan ataupun dalam
bawah 5/1, tulang aktivitas sehari hari.
belakang normal Perbaikan Posisi Tubuh
yang Benar
Posisi duduk dan
 Ajarkan pada klien/
 24

skala aktivitas 3 keluarga untuk mem

dimana
perhatikan postur tubuh yg
memerlukan
benar untuk menghindari
bantuan,
pengawasan dan
kelelahan, keram &
peralatan. cedera.
 Kolaborasi ke ahli terapi
fisik untuk program
latihan.

3 Resiko Syok
Tujuan : 1. Pantau status cairan
Hipovolemik
Dalam 1x 24 jam, resiko (turgor kulit, membrane
berhubungan
dengan syok hipovolemik tidak mukosa, haluaran urine)
terputusnya terjadi
2. Kaji sumber kehilangan
kontinuitas
cairan
jaringan/kehilang Kriteria Hasil:
an integritas
3. Auskultasi tekanan darah
Klien tidak mengeluh
tulang/Robeknya dan bandingkan kedua
pusing, membrane mukosa
jaringan lunak
lembab, tanda vital dalam
lengan
(Terputusnya 4. Kaji warna kulit, suhu,
batas normal
pembuluh darah)
nadi perifer, dan
ditandai dengan:
diaphoresis secara teratur
DO 5. Pantau frekuensi dan
Pada saat irama jantung
pengkajian
ditemukan klien
tampak lemah dan
pucat, posisi duduk
wajah tampak
meringis nyeri pada
kaki kiri yang
patah, klien dapat
berbicara jelas dan
lancar, penampilan
 25

rapi dan tampak

bersih, terpasang
infuse Ringer
Laktat 20
tetes/menit pada
ektremitas atas
sinistra.
Ekstremitas bawah
sinistra tidak dapat
digerakkan karena
fraktur dan nyeri,
dan terpasang spalk
dan tampak
bengkak

Tanda- tanda vital

Pulse ( Nadi ) : 66
kali/menit

Respiratory (
Pernafasan ) : 20
kali/menit (Normal
12- 20 kali/menit)

Sphygmomanomet
er, Tekanan Darah
110/70mmHg.(Nor
mal 120/65 s/d
130/75)
 26

M. Implementasi Keperawatan

NO Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi

Keperawatan

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pukul14.00 wib

keperawatan selama 1 x 24 (19/07/2018)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
jam, diharapkan nyeri teratas
selama 1 x 24 jam, diharapkan nyeri
dengan spasme Kriteria hasil :
teratasi
Pain level : Kriteria hasil :
otot, gerakan
Pain level
fragmen tulang, Indikator I E
R R Indikator I E
edema, cedera
Melaporkan 2 3 R R
jaringan lunak adanya nyeri Melaporkan 2 4
Frekuensi 3 4 adanya nyeri
ditandai dengan:
Ekspresi wajah 2 3 Frekuensi 3 4
DS : Kurangnya 3 4 Ekspresi wajah 2 4
Klien mengatakan istirahat Kurangnya 3 4
Ekspresi wajah 2 3 istirahat
nyeri pada kaki kiri Ekspresi wajah 2 4
yang patah
Ket :
Metode PQRST 1, Keluhan ekstrim S:
Provokes skala 2, Keluhan berat
3, Keluhan sedang Klien mengatakan nyeri berkurang
nyeri 5 (sedang) 4, Keluhan ringan tetapi bila kaki digerakkan masih nyeri
nyeri akibat dari 5, Tidak ada keluhan
O:
fraktur (nyeri
Ekspresi wajah klien tampak tenang
dolordan
Pukul 08.00 wib , Skala nyeri 2 ringan
fungsiolesa) pada
(Tgl:18/04/2019)
ektremitas bawah Klien ada tidur 2 jam pagi ini setelah di
Pain Management beri injeksi anti analgetik (inj.
sinistra dimana
Ketorolac 30mg)
nyeri sekali bila
A : Masalah teratasi sebagian dimana
digerakkan dan 1. Melakukan pengkajian nyeri nyeri pada kaki belum hilang tapi sudah
tampak klien duduk secara komprehensif termasuk berkurang
lokasi, karakteristik, durasi,
dan tidak frekuensi, kualitas dan faktor P:
mengerakkan presipitasi
2. Mengobservasi reaksi Obsevasi keluhan nyeri klien dan
kakinya untuk nonverbal dari Monitor Vital sign
mengurangi nyeri. ketidaknyamanan
3. Mengkaji tipe dan sumber Beri injeksi analgetik sesuai therapy
Quality: Waktu nyeri untuk menentukan
Anjurkan klien selalu bila nyeri datang
ditanya apakah intervensi
untuk menguranginya dengan teknik
4. Memonitor penerimaan pasien relaksasi nafas dalam
nyut-nyut , klien tentang manajemen nyeri
mengangguk- Anjurkan klien menambah istirahat
Tindakan, Pukul 08.10 wib yang cukup
angguk.
1. Mengontrol lingkungan yang
 27

Radiates: Terus dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,
menerus di
pencahayaan dan kebisingan
ektremitas bawah 2. Memilih dan melakukan
penanganan nyeri
sinistra
(farmakologi, non
Saverity : Skala 5 farmakologi dan inter
personal)
nyeri sedang
3. Memberikan analgetik untuk
Time : Terus mengurangi nyeri (Injeksi
Ketorolac 30mg)
menerus bila tidak
diberi obat Edukasi Pukul 11.00 wib

1. Mengajarkan tentang teknik

non farmakologi
DO:
2. Menganjurkan klien
Kaki tampak meningkatkan istirahat
bengkak

Ekspresi wajah :
Klien tampak
meringis karena
nyeri pada
ektremitas bawah
sinistra yang
fraktur, skala nyeri
5 (sedang)
 28

2 Pukul 14.00 wib

Gangguan NOC : Setelah dilakukan tindakan
Mobilitas Fisik keperawatan, bertoleransi
berhubungan  Joint Movement : Active
terhadap aktivitas
dengan kerusakan  Mobility Level
S:
rangka  Self care : ADLs
neuromuskuler,  Transfer performance Klien mengeluh nyeri bila
nyeri, terapi Kriteria Hasil : kaki digerakan
restriktif  Klien meningkat dalam Klien mengatakan mengerti
(imobilisasi) spalk aktivitas fisik
apa yang diajarkan untuk
ditandai dengan:  Mengerti tujuan dari
meningkatkan aktivitas agar
DS : peningkatan mobilitas
kaki tidak kaku
Klien mengatakan  Memverbalisasikan perasaan
nyeri pada kaki kiri dalam meningkatkan kekuatan O:
yang patah. dan kemampuan berpindah Kadang klien mampu
 Memperagakan penggunaan menggerakan badannya
DO : alat bantu untuk mobilisasi
secara perlahan
Keadaan umum (walker)
pasien NIC (Tgl. 19/04/2019,
Pada saat Kaki kiri tampak bengkak
Pukul 09.00 wib)
pengkajian
Latihan Kekuatan
ditemukan klien
 Memberikan dorongan Nadi 70 kali/menit, TD
tampak lemah dan
pada klien untuk 110/80mmhg, RR 20x/menit
pucat, posisi duduk
wajah tampak melakukan program
meringis nyeri pada latihan secara rutin A:
kaki kiri yang Latihan untuk ambulasi Masalah teratasi sebagian
patah, klien tidak  Mengajarkan teknik karena kaki klien dalam
dapat berbicara Ambulasi & perpindahan
keadaan fraktur yang
jelas dan lancar,
yang aman kepada klien
penampilan rapi memerlukan waktu yang
dan keluarga.
dan tampak bersih, cukup lama agar aktivitas
 Memberitahukan alat
terpasang infuse meningkat dan tidak terjadi
bantu untuk klien seperti
Ringer Laktat 20
kekakuan dan resiko
tetes/menit pada kruk, kursi roda, dan
walker komplikasi lainnya.
ektremitas atas
sinistra.  Memberi penguatan
Ekstremitas bawah positif untuk berlatih
 29

sinistra tidak dapat mandiri dalam batasan P:

digerakkan karena yang aman. Awasi resiko komplikasi
fraktur dan nyeri, Latihan mobilisasi dengan fraktur seperti kompartemen
dan terpasang spalk
kursi roda sindrom dll yang merusak
 Mengajarkan pada klien
Range of motion mobilisasi klien
& keluarga tentang cara
(ROM) dimana uji
kekuatan otot
pemakaian kursi roda &
Daftarkan jadwal klien
ekstremitas atas 5/5 cara berpindah dari kursi
operasi ORIF untuk
dan ekstremitas roda ke tempat tidur atau
bawah 5/1, tulang sebaliknya. memperbaiki mobilisasi klien
belakang normal  Mendorong klien
melakukan latihan untuk
Posisi duduk dan
memperkuat anggota
skala aktivitas 3
tubuh
dimana
 Mengajarkan pada klien/
memerlukan
bantuan,
keluarga tentang cara

pengawasan dan penggunaan kursi roda

peralatan. Latihan Keseimbangan
 Mengajarkan pada klien
& keluarga untuk dapat
mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga
keseimbangan selama
latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh
yang Benar
 Mengajarkan pada klien/
keluarga untuk mem
perhatikan postur tubuh
yang benar untuk
menghindari kelelahan,
keram & cedera.
 30

3 Resiko Syok Tujuan : Tujuan :

Hipovolemik Dalam 1x 24 jam, resiko Dalam 1x 24 jam, resiko syok
berhubungan syok hipovolemik tidak hipovolemik tidak terjadi
dengan
terjadi
terputusnya
Kriteria Hasil:
kontinuitas
Kriteria Hasil: Klien tidak mengeluh pusing,
jaringan/kehilang
Klien tidak mengeluh pusing, membrane mukosa lembab,
an integritas
tulang/Robeknya membrane mukosa lembab, tanda vital dalam batas normal
jaringan lunak tanda vital dalam batas
(Terputusnya normal Pukul 13.30 Wib
pembuluh darah)
S:
ditandai dengan:
Monitoring Syok Klien mengatakan tidak
DO Hipovolemik (19/ 04/2019 pusing
Pukul 10 Wib)
Pada saat
pengkajian O:
Memantau status cairan
ditemukan klien Turgor kulit normal, bibir
(turgor kulit, membrane
tampak lemah dan
tidak kering, kaki bengkak
pucat, posisi duduk mukosa, haluaran urine)
wajah tampak
meringis nyeri pada Klien makan dan minum
Mengkaji sumber
kaki kiri yang sesuai porsinya
kehilangan cairan
patah, klien tidak
dapat berbicara
Tanda Vital TD
jelas dan lancar, Mengkaji warna kulit,
170/100mmhg, Nadi 52
penampilan rapi suhu, nadi perifer, dan
dan tampak bersih, x/menit
diaphoresis secara teratur
terpasang infuse
Ringer Laktat 20 A: Masalah tidak terjadi akan
Memantau frekuensi dan
tetes/menit pada
tetapi tanda vital klien nadi
ektremitas atas irama jantung
dibawah normal (bradicardi)
sinistra.
Ekstremitas bawah Edukasi
sinistra tidak dapat P:
Pukul 10.30 Wib
digerakkan karena Monitor intake klien
fraktur dan nyeri,
Monitor turgor kulit klien
dan terpasang spalk Mendorong makan
Monitor pucat
 31

dan tampak makanan yang dipilih Atur tetesan IVFD sesuai

bengkak
ahli gizi yakni Bubur program
Tanda- tanda vital Biasa TKTP dan minum Awasi resiko komplikasi
yang cukup fraktur
Pulse ( Nadi ) : 67
kali/menit
Kolaborasi
Respiratory (
Pernafasan ) : 20
kali/menit (Normal Mengatur tetesan infuse 20
12- 20 kali/menit) kali/ menit

Sphygmomanomet
er, Tekanan Darah
110/70mmHg.(Nor
mal 120/65 s/d 130
 32

NO Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan

Keperawatan

1 Nyeri Akut 20/04/2019 Pukul 08 .00 wib

(20/04/2019)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam,
diharapkan nyeri teratasi
dengan cedera Kriteria hasil :
(Fraktur), Pain level

gerakan fragmen Indikator I E

tulang, edema, R R
Melaporkan 2 4
cedera jaringan adanya nyeri
lunak ditandai Frekuensi 3 4
Ekspresi wajah 2 4
dengan: Kurangnya 3 4
DS : istirahat
Ekspresi wajah 2 4
Klien mengatakan
nyeri pada kaki kiri
S:
yang patah
Klien mengatakan masih nyeri pada luka kaki kiri yang patah
Metode PQRST
Provokes skala O:
nyeri 5 (sedang) Ekspresi wajah klien tampak kadang meringis nyeri
nyeri akibat dari
Skala nyeri 3 ringan
fraktur (nyeri
dolordan TD 120/80mmhg, nadi 70 kali/menit

fungsiolesa) pada A : Masalah teratasi sebagian dimana nyeri pada kaki belum
ektremitas sinistra hilang tapi sudah berkurang skalanya

dimana nyeri sekali P:

bila digerakkan dan
Obsevasi keluhan nyeri klien dan Monitor Vital sign
tampak klien duduk
Beri injeksi analgetik sesuai therapy
dan tidak
Anjurkan klien selalu bila nyeri datang untuk menguranginya
mengerakkan dengan teknik relaksasi nafas dalam
kakinya untuk
Anjurkan klien menambah istirahat yang cukup
mengurangi nyeri.
Monitor tanda- tanda resiko komplikasi lebih lanjut (Resiko
Quality: Waktu syok neurogenik karena nyeri hebat)
ditanya apakah 25/04/2019
I:
nyut-nyut , klien
mengangguk- Mengobservasi keluhan nyeri klien dan memonitor
tanda- tanda vital
angguk.
Radiates: Terus Menganjurkan klien istirahat

menerus di Menganjurkan klien menarik nafas panjang dalam-

dalam dan tahan didalam paru, lalu keluarkan udara
ektremitas bawah
perlahan- lahan dan rasakan tubuh menjadi kendor dan
 33

sinistra rasakan betapa nyamannya hal tersebut, kemudian

bernafas secara normal dalam beberapa waktu baru
Saverity : Skala 5
ambil nafas lagi dalam- dalam dan keluarkan secara
nyeri sedang perlahan- lahan dengan kaki rileks dan konsentrasikan
pikiran pada kaki ulangi 4 kali dan konsentrasikan
Time : Terus
pikiran pada kaki, lengan, perut, punggung dan otot-
menerus bila tidak otot lainnya.
diberi obat Kolaborasi injeksi analgetik sesuai therapy (Injeksi
ketorolac 30 mg) terjadwal injeksi sore

DO: Pukul 10.00 wib

Ekspresi wajah : Evaluasi
Klien tampak
S:-
meringis karena
O: Klien tidur
nyeri pada
ektremitas bawah A : Masalah teratasi dimana klien dapat tidur tenang
selama 2 jam tanpa keluhan
sinistra yang
fraktur, skala nyeri P:

5 (nyeri) Awasi keluhan klien seperti nyeri, bengkak, pulsasi

pada ektremitas, kesemutan (kompartemen sindrom
dll)

Awasi tanda- tanda resiko syok neurogenik akibat nyeri

hebat)

Beri injeksi sesuai jadwal

26/04/2019 S: -

O: Wajah tampak tenang, skala nyeri 0

A : Tidak terjadi nyeri pada klien, masalah teratasi

P:-

Catatan Keperawatan diruang Dahlia

Klien sudah direncanakan dan sudah didaftarkan

operasi ORIF pada tanggal
 34

2 Gangguan
Mobilitas Fisik 20/04/2019
Pukul 14.00 wib
berhubngan Setelah dilakukan tindakan keperawatan,
dengan kerusakan
bertoleransi terhadap aktivitas
rangka
S:
neuromuskuler,
nyeri, terapi Klien mengeluh sakit kakinya bila digerakkan
restriktif
O:
(imobilisasi) spalk
ditandai dengan: Tampak klien tidak sesak nafas saat
DS : beraktivitas fisik
Klien mengatakan
Klien hanya duduk dan baring ditempat tidur
nyeri pada kaki kiri
yang patah Kaki terlihat bengkak

Nadi 68 kali/menit dan TD 130/90mmhg, RR

DO :
20 kali/menit
Keadaan umum
pasien Skala aktivitas 3 dimana masih dibantu dan
Pada saat peralatan
pengkajian
A : Masalah teratasi sebagian mobilitas fisik
ditemukan klien
hanya ditempat tidur
tampak lemah dan
pucat, posisi duduk P : Hari ke 3
wajah tampak
Awasi komplikasi fraktur seperti
meringis nyeri pada
kompartemen sindrom dll yang merusak
kaki kiri yang
patah, klien tidak mobilisasi klien
dapat dapat
berbicara jelas dan Daftarkan jadwal klien operasi ORIF untuk
lancar, penampilan memperbaiki mobilisasi klien
rapi dan tampak
bersih, terpasang
Dorong pergerakan sesuai kemampuan untuk
infuse Ringer
melancarkan peredaran darah dan agar tidak
Laktat 20
tetes/menit pada kaku
ektremitas atas 21/04/2019 I:
sinistra. Mengawasi komplikasi fraktur seperti
Ekstremitas bawah
kompartemen sindrom dll yang merusak
 35

sinistra tidak dapat mobilisasi klien

digerakkan karena
Menanyakan kepastian operasi ORIF lalu
fraktur dan nyeri,
memberihukan jadwal klien operasi
dan terpasang spalk

Range of motion Menganjurkan klien menggerak- gerakan

(ROM) dimana uji ujung kaki guna memperlancar peredaran
kekuatan otot darah
ekstremitas atas 5/5
dan ekstremitas
bawah 5/1, tulang
E: Pukul 13.00
belakang normal Klien tampak hanya beraktifitas ditempat
tidur tapi bisa menggeser badan perlahan-
Posisi duduk dan lahan tanpa bantuan
skala aktivitas 3
Masalah gangguan mobilitas belum teratasi
dimana
memerlukan
menunggu jadwal operasi ORIF
bantuan,
pengawasan dan
peralatan.

3
Resiko Syok 20/04/2019
Hipovolemik Tujuan :
berhubungan Dalam 1x 24 jam, resiko syok hipovolemik tidak
dengan
terjadi
terputusnya
kontinuitas
Kriteria Hasil:
jaringan/kehilang
Klien tidak mengeluh pusing, membrane mukosa
an integritas
tulang/Robeknya lembab, tanda vital dalam batas normal
jaringan lunak
(Terputusnya Pukul 08.30 Wib
pembuluh darah) S:
ditandai dengan:
Klien mengatakan tidak pusing
DOPada saat
 36

pengkajian O:
ditemukan klien
Turgor kulit normal, bibir tidak kering, kaki
tampak lemah dan
bengkak
pucat, posisi duduk 20/04/2019
wajah tampak
meringis nyeri pada Klien makan dan minum sesuai porsinya
kaki kiri yang
patah, klien tidak Tanda Vital TD 110/70mmhg, Nadi 62
dapat berbicara
x/menit
jelas dan lancar,
penampilan rapi
dan tampak bersih, A: Masalah tidak terjadi
terpasang infuse
Ringer Laktat 20
P:
tetes/menit pada
Monitor intake klien
ektremitas atas
sinistra.
Monitor turgor kulit klien
Ekstremitas bawah Monitor pucat
sinistra tidak dapat Atur tetesan IVFD sesuai program
digerakkan karena Awasi komplikasi fraktur
fraktur dan nyeri,
I:
dan terpasang spalk
tampak bengkak
Memonitor intake klien
Memonitor turgor kulit klien
Tanda- tanda vital
Memonitor pucat
Pulse ( Nadi ) : 68 Mengatur tetesan IVFD sesuai program
kali/menit
Mengawasi komplikasi fraktur
Respiratory (
Pernafasan ) : 20
kali/menit (Normal
12- 20 kali/menit)

21/04/2019
Sphygmomanomet
er, Tekanan Darah
110/70mmHg.(Nor
mal 120/65 s/d
130/75)
37
38