Dosen Pengampu : Era Widia Sary, Ns.,M.

Kep

MK : PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 2

Good Moment………….

1. Silahkan Anda buat satu kasus lengkap BERFOKUS pada SATU system tertentu
2. Buat format PENGKAJIAN-EVALUASI (sudah terisi lengkap berdasarkan kasus yang Anda buat) dengan
pendekatan Model Teori Keperawatan
3. Berikan justifikasi analisis pada Format yang Anda gunakan
4. Anda selesaikan dalam waktu 1 minggu setelah soal diberikan

Oleh
Evimira Sukanti Nim. 2014101110002

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN
TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN HEMODIALISIS
APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO
Hari,Tanggal/Jam : Rabu, 09 Mei 2021 Rujukan dari : / TTD NURSE TRANFER………….
Nama Pasien : Ny. HN MRS : 09 Mei 2021
Tanggal Lahir : 34 Tahun Agama : Islam
No. RM : 32. 50. 55 Riw. Alergi Obat : Tidak □ Ya, ............................................
Dx. Medis : Post SC+ RF+Adeno Mammae Mst Paru Cara Bayar : JKN/(BPJS) Umum / Dll. : BPJS
Alamat /HP : Banjarmasin / 081231822222 Pengkajian : 09 Mei 2021
Pekerjaan : Pedagang Imformed Consent : Ada

PENGKAJIAN KEPERAWATAN dan SKRINNING AWAL ( Perilaku Verbal )

1. Cek Respon (AVPU) : Alert √ Verbal……………Pain…………..Un Respon…………………

2. KELUHAN UTAMA : PQRST : Pasien belum bisa dikaji dengan menjawab pertanyaan

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga pasien mengatakan sekitar 5 bulan yang lalu mengeluh nyeri pada tulang belakang sehingga bagian pinggang
sampai kaki mengalami kelemahan yang menyebabkan pasien tidak dapat melakukan aktifitas dan hanya berbaring ditempat tidur, dan pasien juga dalam
masa kehamilan, saat umur kehamilan berusia 8 bulan pasien merasakan sakit yang tidak tertahankan, kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit
Citra Mega Raya, dari hasil pemeriksaan tersebut pasien disarankan untuk dilakukan operasi caesar karena indikasi letak linta ng. Tanggal 09-05-2021 pasien
masuk OK EMG untuk persiapan operasi, Jam 15.35 pasien dilakukan operasi caesar. Pada jam 24.15 pasien masuk ruang GICU dimana pasien mengalami
sesak karena adanya adenocarsinoma mammae suspek metastase di paru-paru.

Justifikasi : Stadium IV : tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada misalnya ke hati, tulang atau paru-paru. (Pudiastuti, 2011).
Laksono, S –
1

Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain: nyeri tulang (vertebra dan femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat,
dll
Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul bila tumor sudah besar, timbul borok, atau ada metastasis ke tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar
getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Tjindarbumi, 2000) 2Sander, Mochamad Aleq
Terkadang kanker payudara dapat muncul sebagai penyakit metastasis. Tipe ca mammae metastasis memiliki gejala yang berbeda-beda, tergantung pada
organ yang terkena metastasis tersebut. Organ-organ yang umumnya terkena metastasis ca mammae ialah tulang, hati, paru-paru dan otak. Gejalanya
tergantung pada lokasi metastasis, selain itu disertai dengan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, demam, menggigil, nyeri tulang, sakit kuning
atau gejala neurologis
Referensi :
Laksono, S. Asuhan Keperawatan Pada Ny E Dengan Karsinoma Mamae Di Ruang Bougenvile Rsud Kota Yogyakarta, 2018.
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/2147/1/KTI SUGENG 2 fIXS.pdf.

Sander, Mochamad Aleq. “Profil Penderita Kanker Payudara Stadium Lanjut Baik Lokal Maupun Metastasis Jauh Di Rsup Hasan Sadikin Bandung.”
Farmasains : Jurnal Farmasi dan Ilmu Kesehatan 1, no. 2 (2012).

http://eprints.umm.ac.id/63642/3/BAB%20II.pdf

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan pasien ada Riwayat benjolan di payudara kiri sejak 5 tahun sebelum masuk Rumah Sakit

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang ditemukan mengalami penyakit Ca Mammae seperti yang dialami oleh passekarang

6. Riwayat Alergi : Tidak ditemukan pasien mengalami alergi makanan dan obat- obatan

7. Faktor Resiko : Pasien punya Riwayat benjolan di payudara kiri metastase ke paru-paru

Justifikasi :
Faktor-faktor resiko, antara lain: usia penderita, usia melahirkan anak pertama, punya anak atau tidak, riwayat menyusukan, riwayat menstruasi (usia
menarche dan menopause), riwayat pemakaian obat hormonal, riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain, riwayat pernah operasi
tumor payudara atau tumor ginekologik, riwayat radiasi dinding dada
3
Sander, Mochamad Aleq

Referensi :
Sander, Mochamad Aleq. “Profil Penderita Kanker Payudara Stadium Lanjut Baik Lokal Maupun Metastasis Jauh Di Rsup Hasan Sadikin Bandung.”
Farmasains : Jurnal Farmasi dan Ilmu Kesehatan 1, no. 2 (2012)

8. AMPLE : Alergi………-………Medikasi………-.…………Riw. Pengobatan……-……………LastMeal………-…………Even……..…………

 Nyeri : Tidak Ya: ...... Ringan 0-3 Keterangan : 0 = Tidak sakit 6=mengganggu aktivitas
Sedang 4-6 2 = Sedikit sakit 8=sangat menggangu
Berat 7-10 4 = Agak Mengganggu 10 =tak tertahankan
Lokasi :.................................... Durasi :................................... □ Akut □ Kronis

9. PEMERIKSAAN FISIK: Perilaku Non Verbal

 Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk Lain-Lain.......................................

 Tekanan Darah 115/70 mmHg MAP: Dp 70 Map = (2 (70)+115) =255 = 85 Nilai Normal MAP = 70-99 mmhg
Sp143 3 3

MAP tinggi adalah lebih dari 100 mmHg, yang menunjukkan bahwa ada banyak tekanan di arteri. Ini pada akhirnya dapat menyebabkan
pembekuan darah atau kerusakan pada otot jantung, yang harus bekerja lebih keras.
Banyak hal yang menyebabkan tekanan darah sangat tinggi juga dapat menyebabkan MAP tinggi, antara lain: Serangan jantung, Gagal
ginjal dan Gagal jantung
Apa pun di bawah 60 mmHg biasanya dianggap sebagai MAP rendah. Ini menunjukkan bahwa darah Anda mungkin tidak mencapai organ
utama Anda. Tanpa darah dan nutrisi, jaringan organ-organ ini mulai mati, menyebabkan kerusakan organ permanen.
MAP rendah sebagai kemungkinan tanda: Sepsis, Stroke dan Pendarahan di dalam

Tekanan darah normal pada anak-anak

Walaupun tidak berbeda jauh, tekanan darah normal pada usia anak-anak dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:

Anak usia prasekolah (3–5 tahun): batas normal tekanan sistolik berkisar antara 95-110 mmHg dan tekanan diastolik berkisar antara 56-70
mmHg.
Anak usia sekolah (6–13 tahun): batas normal tekanan sistolik berkisar antara 97-112 mmHg dan tekanan diastolik berkisar antara 57-71
mmHg.

Tekanan darah normal pada remaja

Pada remaja usia 13–18 tahun, batas normal tekanan sistoliknya berkisar antara 112–128 mmHg dan diastolik berkisar antara 66–80 mmHg.
Variasi tekanan darah di dalam batas normal seorang remaja dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor, misalnya tinggi badan, jenis
kelamin, dan waktu pengukuran tekanan darah.

Tekanan darah normal pada dewasa

Secara umum, orang dewasa dikatakan memiliki tekanan darah normal jika angkanya berada di atas 90/60 mmHg hingga 120/80 mmHg.
Tekanan darah normal bisa naik atau turun tergantung aktivitas fisik yang Anda jalani dan kondisi emosional yang tengah Anda alami.

Pada ibu hamil, perubahan hormonal menyebabkan kisaran tekanan darah menjadi lebih rendah. Bahkan pada ibu hamil, tekanan darah
120/80 mmHg sudah termasuk kategori harus berhati-hati akan risiko preeklamsia.

Tekanan darah normal pada usia lanjut

Tekanan darah normal pada orang lanjut usia (lansia) cenderung lebih tinggi, yaitu itu < 150 mmHg untuk tekanan sistolik dan < 90 mmHg
untuk tekanan diastolik. Hal ini disebabkan pembuluh darah pada lansia cenderung lebih kaku, sehingga jantung memerlukan tekanan lebi h
tinggi untuk memompa darah ke seluruh tubuh. Jika tekanan darahnya terlalu rendah, lansia malah bisa mengalami pusing dan hipotensi
ortostatik sehingga meningkatkan risiko jatuh dan cedera.

 Nadi dan Temp □ Reguler □ Ireguler Frekwensi. 128 (x/Mnt) /. 36.2C

Nilai Normal Nadi : 60-100 kali/mnt dan suhu 36,5 s/d 37,3 Celcius

 Airway Jalan Nafas Paten □ Obstruksi ( Lidah……...Cairan………...Benda asing √ ) Suara Nafas Stridor □ Snoring □ Gurgling □
□ Edema Paru / Ronchi/Wheezing □ Kusmaul □ Lain………………

Justifikasi :
Kalau secara tiba-tiba napas jadi terengah-engah saat naik tangga atau sekedar jalan biasa, mungkin saja itu salah satu kanker paru, apalagi
kalau disertai gejala-gejala lainnya. Menurut Dr. Flores, sesak napas mungkin saja berasal dari tumor yang menghalangi tenggorokan. Ini juga
bisa berasal dari akumulasi cairan di dada yang menekan (mendorong) organ paru sehingga kekurangan udara.
Referensi : http://www.p2ptm.kemkes.go.id/artikel-penyakit/gejala-kanker-paru-yang-sering-diabaikan

Justifikasi :
Napas tersengal-sengal atau terengah-engah bisa menjadi gejala awal kanker paru-paru. Perubahan pernapasan ini dapat terjadi jika kanker
paru-paru menyumbat atau mempersempit jalan napas, atau jika cairan dari tumor paru menumpuk di dada.

Artikel ini telah tayang di Kompas.com dengan judul "9 Gejala Awal Kanker Paru-paru yang Harus Diwaspadai", Klik untuk baca:
https://health.kompas.com/read/2020/07/13/193200868/9-gejala-awal-kanker-paru-paru-yang-harus-diwaspadai?page=all.
Penulis : Irawan Sapto Adhi, Editor : Irawan Sapto Adhi
Download aplikasi Kompas.com untuk akses berita lebih mudah dan cepat:
Android: https://bit.ly/3g85pkA
iOS: https://apple.co/3hXWJ0L

Jenis-jenis napas bunyi

Ada beberapa jenis napas bunyi yang menandakan adanya ketidaknormalan. Jenis tersebut adalah:
Rales
Rales digambarkan sebagai suara klik yang kecil atau berderak di paru-paru. Biasanya suara ini terdengar ketika seseorang menarik
napas.Kondisi ini muncul ketika udara membuka ruang udara yang tertutup. Jika terus berlanjut, rales biasanya akan digambarkan bunyi yang
terdengar becek, kering, halus, atau kasar.
Ronki
Ronki digambarkan sebagai suara yang mirip dengkuran. Kondisi ini muncul saat udara tersumbat atau aliran udara menjadi kasar ketika
melalui saluran udara yang besar.
Stridor
Stridor merupakan suara yang menyerupai mengi yang terdengar ketika seseorang bernapas. Umumnya, stridor terjadi karena penyumbatan
aliran udara di tenggorokan atau di bagian belakang tenggorokan.
Mengi
Mengi adalah suara bernada tinggi yang dihasilkan oleh penyempitan saluran udara. Mengi dan suara abnormal lainnya terkadang bisa
terdengar tanpa harus memakai stetoskop.
Penyebab napas bunyi akan berbeda tergantung jenis bunyi dan bagian mana yang mengalami gangguan. Beberapa penyebab di bawah ini
bisa diketahui berdasarkan jenis suara napas yang dihasilkan.
Penyebab rales atau crackling
Radang paru-paru
Penyakit jantung
Fibrosis paru
Fibrosis kistik
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
Bronkitis
Asbestosis
Perikarditis
 Penyebab ronki
Bronkitis
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
Bronkiektasis
Penyebab stridor
Laryngomalacia
Pita suara lumpuh
Kotak suara menyempit
Hemangioma di bawah pita suara
Croup
Infeksi batang tenggorokan
Epiglottitis
Benda tersangkut di tenggorokan
Penyebab mengi
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
Asma
Alergi
Bronkitis
Bronkiolitis
Epiglottitis
Penyakit gastroesophageal refluks (GERD)
Gagal jantung
Kanker paru-paru
Apnea tidur
Radang paru-paru
Virus respiratory syncytial (RSV)
Pita suara bermasalah
Benda terjebak di kotak suara
Benda terjebak di tenggorokan
Pneumonia
Emfisema
Penyakit paru interstisial
Edema paru
Trakebronkitis

 Breathing □ Gerakan Dada Simetris/Asimetris □ Pola Nafas: Tackipnea, Dyspnea, Kusmaul, Eupnea, Orthopnea □ Lain-lain Frekw 28kali/mnt, □
Irama Nafas Teratur/ Tidak □ Cuping Hidung/Tidak □ Retraksi Otot Dada Ada/ Tidak □ Bentuk Dada…….. □ Lain……….

Nilai Normal Pernafasan = Dewasa 12-16 kali/mnt

Skala Sesak Nafas :

Skala klinis. Ada beberapa skala klinis yang digunakan dalam usaha menderajatkan dispnea yaitu:
1. Visual analogue scale (VAS= sklala analog visual)
2. Skala Borg yang dimodifikasi
3. Skala sesak Medical Research council (MRC)
4. Baseline dyspnea index (BDI)
5. Transitional dyspnea index (TDI)

1. Visual analogue scale (VAS= sklala analog visual)

Digunakan untuk menilai dispnea selama uji latih. Subjek diminta memberikan penilaian tentang sesaknya dengan cara menandai garis
vertical atau horizontal yang panjangnya 10 cm sesuai dengan intensitas sesaknya. Derajat 0 untuk tidak sesak sama sekali sampai derajat 10
untuk sesak berat. Skala ini paling sering digunakan karena pemakaiannya lebih sederhana dan reproduksibel.

2. Skala Borg yang dimodifikasi

skala ini berupa garis vertical yang diberi nilai 0 sampai 10 dan tiap nilai mempunyai deskripsi verbal untuk membantu penderita
menderajatkan intensitas sesak dari derajat ringan sampai berat. Nilai tiap deskripsi verbal tersebut dibuat skor sehingga ti ngkat aktivitas dan
derajat sesak dapat dibandingkan antar individu. Skala ini memiliki reproduksibilitas yang baik pada individu sehat dan dapat diterapkan
untuk menentukan dispnea pada penderita penyakit kardiopulmoner serta untuk parameter statistik.

PERINGKAT INTENSITAS
0 Tidak sesak sama sekali
0,5 Sesak sangat ringan sekali
1 Sesak sangat ringan
2 Sesak ringan
3 Sesak sedang
4 Sesak kadang berat
5 Sesak berat
6
7 Sesak sangat berat
8
9
10 Sesak sangat berat sekali, hampir maksimal

3. Skala sesak Medical Research council (MRC)

Skala MRC telah digunakan sejak tahun 1956, mampu memprediksi risiko kematian beberapa penyakit dan mempunyai manfaat
epidemiologis. Namun skala ini tidak sensitive terhadap perubahan kecil antar individu.

DESKRIPSI PERINGKAT DERAJAT

Tidak sesak saat berjalan bergegas atau sedikit mendaki 0 -

Sesak saat berjalan bergegas atau sedikit mendaki 1 Ringan

Berjalan lebih lambat dibanding orang seumur oleh karena sesak atau
harus berhenti untuk bernapas saat berjalan biasa 2 Sedang

Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 100 yard atau

setelah berjalan beberapa menit pada ketinggian tetap 3 Berat

Terlampau sesak untuk keluar rumah atau

sesak saat berpakaian atau melepas pakaian 4 Sangat Berat

4. Skala sesak ATS

Skala ini menggunakan deskripsi verbal untuk menderajatkan intensitas gejala dan telah dikunakan secara luas.
Derajat 1 Tidak sesak kecuali aktivitas latihan berat
 Derajat 2 Sesak saat menaiki tangga secara tergesa-gesa atau saat mendaki bukit kecil
Derajat 3 Berjalan lebih lambat dibandingkan kebanyakan orang
Derajat 4 Harus berhenti untuk bernafas setelah berjalan kira-kira 100 yard
Derajat 5 Terlalu sesak untuk keluar rumah atau sesak saat menggunakan atau melepas pakaian.

5. Baseline dyspnea index (BDI)

BDI adalah indeks klinis yang membedakan derajat berat dispnea pada satu waktu tertentu

6. Transitional dyspnea index (TDI)

Indeks sesak ini dibuat untuk menilai perubahan setelah beberapa intervensi dalam waktu tertentu.

 Circulation □ Nadi Teraba/Tidak □ Nadi Kuat/Lemah □ CRT<2 detik/>2 detik □ Perdarahan □ Wajah Pucat,………………….
□ Perfusi Perifer Hangat/ Dingin □ Sianosis □ Basah/Kering □ Pucat □ Berkeringat Dingin, Lain…………………...

Nilai Normal :
Denyut nadi normal adalah : Bayi perinatal sampai umur 1 tahun=120 –160 kali/menit. Umur 1 tahun sampai 3 tahun= 90 –140
kali/menit. Umur 3 tahun sampai 6 tahun=80 –110 kali/menit. Umur 6 tahun sampai 12 tahun =75 –100 kali/menit. Umur 12 tahun
sampai 19 tahun (dewasa) =60 -100 kali/menit.

Hasil pemeriksaan nadi/arteri :

Jumlah frekuensi nadi per menit (Normal pada dewasa : 60-100 kali/menit) Takikardia bila frekuensi nadi > 100 kali/menit, sedangkan
bradikardia bila frekuensi nadi< 60 kali/menit
Irama nadi: Normal irama teratur
Pengisian : tidak teraba, lemah, cukup (normal), kuat, sangat kuat
Elastisitas dinding arteri : elastis dan kaku
Perbandingan nadi/arteri kanan dan kiri (Normal : nadi kanan dan kiri sama)
Perbandingan antara frekuensi nadi/arteri dengan frekuensi denyut jantung (Normal : tidak ada perbedaan).

Abnormalitas pemeriksaan nadi/arteri :

Pulsus defisit: frekuensi nadi/arteri lebih rendah daripada frekuensi denyut jantung (misalnya pada fibrilasi atrium).
Pulsus seler (bounding pulse, collapsing pulse, water-hammer pulse, Corrigan's pulse), disebabkan upstroke dan downstroke mencolok dari
pulsus, misalnya pada tirotoksikosis, regurgitasi aorta, hipertensi, Patent Ductus Arteriosus (PDA), fistula arteriovenosus.
Pulsus tardus (plateau pulse): disebabkan karena upstroke dan downstroke yang perlahan, misalnya pada stenosis katup aorta berat.
Pulsus alternan: perubahan kuatnya denyut nadi yang disebabkan oleh kelemahan jantung, misalnya pada gagal jantung, kadang-kadang
lebih nyata dengan auskultasi saat mengukur tekanan darah.
Pulsus bigeminus: nadi teraba berpasangan dengan interval tak sama dimana nadi kedua biasanya lebih lemah dari nadi sebelumnya.
Kadang-kadang malah tak teraba sehingga seolah-olah merupakan suatu bradikardia atau pulsus defisit jika dibandingkan denyut jantung.
Pulsus paradoksus: melemah atau tak terabanya nadi saat inspirasi. Sering lebih nyata pada auskultasi saat pengukuran tekanan darah,
dimana pulsus terdengar melemah saat inspirasi, dan biasanya tak melebihi 10 mmHg. Bisa pula disertai penurunan tekanan vena 12 jugularis
saat inspirasi, misalnya pada gangguan restriksi pada effusi perikardium, tamponade
perikardium, konstriksi perikard, sindrom vena kava superior, atau emfisema paru.

 Disability Respon: Alert/ Verbal/ Pain/ Unrespon □ Kesadaran CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporo Coma □ Coma
GCS Nilai : Eye 4 Verbal 4 Motorik 5 □ Pupil Isokor/Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis □ Reflek Cahaya Ada/Tidak

Nilai Normal GCS Eye =

Nilai 4: pasien bisa membuka mata secara spontan, disertai kedipan.
Nilai 3: pasien bisa membuka mata setelah menerima rangsang suara seperti teriakan atau panggilan.
Nilai 2: pasien hanya bisa membuka mata setelah mendapat rangsang nyeri seperti cubitan.
Nilai 1: pasien sama sekali tidak dapat membuka mata meski telah menerima berbagai rangsang
GCS Verbal =
Nilai 5: pasien bisa berbicara dengan baik dan terarah.
Nilai 4: pasien bingung dengan arah pembicaraannya, tapi masih bisa menjawab pertanyaan.
Nilai 3: pasien tidak bisa memberikan jawaban yang sesuai, hanya bisa mengeluarkan kata-kata yang masih bisa dipahami, bukan berupa
kalimat.
Nilai 2: pasien tidak dapat mengeluarkan kata-kata secara jelas, hanya terdengar seperti rintihan.
Nilai 1: pasien benar-benar diam dan tidak bisa bersuara.
GCS Motorik=
Nilai 6: pasien dapat melakukan gerakan sesuai arahan.
Nilai 5: pasien bisa bergerak secara terkontrol apabila memperoleh rangsang nyeri.
Nilai 4: pasien bisa bergerak secara refleks menjauhi sumber rangsang nyeri.
Nilai 3: tubuh pasien menekuk dengan kaku, sehingga hanya bergerak sedikit saat memperoleh rangsang nyeri.
Nilai 2: seluruh tubuh pasien kaku, sehingga respons yang diberikan terhadap rangsang nyeri hampir tidak ada.
Nilai 1: sama sekali tidak ada respons terhadap rangsang nyeri.

Nilai Normal Kesadaran pasien=

Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.

Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

Delirium: Penurunan tingkat kesadaran seseorang yang disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun yang terganggu. Pengidapnya akan
tampak gelisah, kacau, disorientasi, dan meronta-ronta.

Somnolen (letargi, obtundasi, dan hipersomnia): Kondisi ini ditandai dengan mengantuk yang masih dapat dipulihkan bila diberi rangsangan.
Namun, saat rangsangan dihentikan, orang tersebut akan tertidur lagi. Pada somnolen, jumlah jam tidur meningkat dan reaksi psikologis
menjadi lambat.

Soporous atau stupor: Keadaan mengantuk yang dalam. Pengidapnya masih bisa dibangunkan dengan rangsangan kuat. Namun, mereka tidak
terbangun sepenuhnya dan tidak dapat memberi jawaban verbal yang baik. Pada soporous/stupor, refleks kornea dan pupil baik, tetapi BAB
dan BAK tidak terkontrol. Stupor disebabkan oleh disfungsi serebral organic difus.

Semi koma: Tingkatan penurunan kesadaran selanjutnya semi koma. Penurunan kesadaran ini terjadi ketika seseorang tidak bisa memberi
respons terhadap rangsangan verbal dan tidak dapat dibangunkan sama sekali. Namun, refleks kornea dan pupilnya masih baik.

Koma: Berbeda dengan semi koma, koma merupakan penurunan kesadaran yang terjadi sangat dalam. Pada tubuh pengidapnya tidak ada
gerakan spontan dan tak ada respon terhadap nyeri yang dirasakan.

 Exposure □ Oedema □ Acites □ Oedema Anasarka □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Lainnya Pasien Post SC

Justifikasi :
Pada Post SC proses adaptasi pada Sistem perpanasan
Paru – paru dan pernapasan, letak diafragma berubah karena pertumbuhan janin. Efek anestasi menyebabkan penumpukan secret sehingga
merangsang terjadinya batuk.
 Referensi :
http://eprints.ums.ac.id/16789/4/BAB_I.pdf

Combustio
Berat luka bakar
Ringan/minor
Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat II seluas <15%
Luka bakar derajat III seluas <2%
Sedang
Luka bakar derajat II seluas 10-15%
Luka bakar derajat III seluas 5-10%
Berat/mayor
Luka bakar derajat II seluas >20%
Luka bakar derajat II yang mengenai wajah, tangan, kaki alat kelamin atau persendian sekitar ketiak.
Luka bakar derajat III seluas >10%
Luka bakar akibat listrik dengan tegangan >1000 volt
Luka bakar dengan komplikasi patah tulang, kerusakan luas, atau gangguan jalan napas.

Luka bakar derajat I

Kerusakan jaringan minimal
Merusak sebagian epidermis
Biasanya disebabkan oleh sinar matahari
Gejala yang paling menonjol adalah kulit yang terbakar kemerahan dan bisa saja ada edema yang ringan.
Efek sistematik jarang terjadi.
Nyeri dapat dirasakan dalam 48-72 jam.
Dapat sembuh dalam kurun 5-10 hari.
Luka bakar derajat II
Warna kulit merah dan melepuh
Mengenai semua lapisan epidermis dan sebagian besar dermis.
Menimbulkan parut yang minimal dalam 10-14 hari.
Penyembuhan terjadi dengan regenrasi epitel kelenjar keringat dan folikel (25-35 hari).
Dapat menyebabkan kehilangan cairan dan efek metabolik
Luka bakar derajat III
Mengenai kulit, lapisan lemak, otot, pembuluh darah dan persarafan hingga ke tulang. Permukaan yang kering dan kenyal yang biasanya
berwarna coklat, coklat kemerahan, hitam atau berwarna putih. Anestetik karena reseptor rasa sakit/nyeri telah musnah.
Luas luka bakar
Luas luka bakar dihitung berdasarkan presentase seluruh luas permukaan tubuh. Untuk menentukan luas luka bakar pada orang dewasa dapat
menggunakan metode Rule of Nine. Dasar dari perhitungan ini adalah dengan membagi tubuh ke dalam bagian-bagian anatomi, yang setiap
bagian tersebut mencerminkan luas 9% dari luas permukaan tubuh atau kelipatan dari 9% dengan total 100%.

Kepala: 9%
Ekstremitas atas kanan: 9%
Ekstremitas atas kiri: 9%
Dada: 9%
Perut: 9%
Punggung: 18%
Perineum: 1%
Ekstremitas bawah kanan: 18%
Ekstremitas bawah kiri: 18%
Sumber : https://gustinerz.com/menentukan-derajat-luas-dan-berat-luka-bakar/

Contusio
Glasgow Coma Scale (GCS) untuk menilai kesadaran pasien dan mengidentifikasi tingkat keparahan cedera kepala. Nilai GCS ditentukan
berdasarkan tiga faktor, yaitu:
Respons verbal
Pergerakan fisik
Kemudahan membuka mata
Nilai dari setiap faktor di atas akan dijumlahkan hingga menghasilkan total nilai. Berdasarkan total nilai ini, cedera kepala diklasifikasikan
menjadi 3 tingkat keparahan, yaitu:
Cedera kepala ringan: total nilai berada dalam skala 13–15
Cedera kepala sedang: total nilai berada dalam skala 9–12
Cedera kepala berat: total nilai berada dalam skala 8–3
Sumber : https://www.alodokter.com/trauma-kepala-berat

Klasifikasi keparahan dari cedera kepala yaitu:

Cedera Kepala Ringan
Kehilangan kesadaran < 20 menit
Amnesia post traumatic < 24 jam
GCS 13 -15
Cedera Kepala Sedang
Kehilangan kesadaran > 20 menit dan < 36 jam
Amnesia post traumatic > 24 jam dan < 7 hari
GCS 9-12
Cedera Kepala Berat
Kehilangan kesadaran > 36 jam
Amnesia post traumatic > 7 hari
GCS 3-8

Tekanan intra kranialnya, apakah termasuk normal (<10 cm H2O), naik ringan (10-15 cm H2O), naik sedang (16-25 cm H2O) dan tekanan
tinggi (>25 cm H2O).

Rumus TPO (Tekanan Perfusi Otak)

TPO = MAP- TIK ( TPO diusahakan berkisar 90-95 mmhg, guna memenuhi perfusi ke sel- sel otak

 Resiko Jatuh : berikan = √(checlist) pada kotak score Skor

Tidak □ 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
Ya □ 25
Tidak □ 0
2. Dianosis medis sekunder
Ya □ 15
Normal □ 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat □ 15
Furniture/Bed Rest □ 30
Tidak □ 0
4. Memakai terafi heparin lock/iv
Ya □ 20
Normal □ 0
5. Cara berjalan /berpindah
Lemah □ 15
 Terganggu/Bed Rest □ 30
Orientasi sesuai kemampuan □ 0
6. Status Mental
Lupa keterbatasan □ 15
Kesimpulan : □ 0-24 (Tidak Beresiko) □ 25-50 (risiko rendah) □ >50 (risiko tinggi) Skor total = 30

Nilai Normal :
Skala Aktifitas 1 = Mandiri
Skala Aktifitas 2 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
Skala Aktifitas 3 = Memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan sederhana
Skala Aktifitas 4 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
Skala Aktifitas 5 = Tergantung secara total.

Sedangkan skala aktifitas yang terdapat di buku Carpenito, Linda J halaman 576 tahun 1999 mempunyai 5 tingkatan dari 0 sampai 4 sebagai berikut :

Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh

Tingkat 1 : Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 : Memerlukan bantuan , pengawasan orang lain, dan peralatan
Tingkat 4 : Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

Referensi : https://infuset.blogspot.com/2016/05/skala-aktifitas.html

10. Pemeriksaan Fisik B1 s/d B6

B1 Pada saat inspeksi tampak pengembangan rongga dada belum optimal, nafas cepat dan dangkal, tidak ada retraksi interkosta, batuk
produktif sedikit dan pasien masih belum mampu mengeluarkan sekret, saat di palpasi tidak ada krepitasi, perkusi paru sonor pada kanan
lebih redup dari pada paru kiri dan semakin ke bawah semakin redup, auskultasi paru-paru didapatkan suara ronchi basah di lapang paru
tengah basal, suara paru kanan dan kiri sama kuat dan murmur sulit dinilai

Tanggal : 09-.05-2021 Pukul 14.00 Wita

Parameter Nilai Rujukan Interpretasi

Hemodinamik

Saturasi O2 99% 95-99% Normal

Frekuensi Napas (FP) 32x/mnt 10 – 20 x/mnt

Frekuensi Nadi (FN) 122 x/mnt 60 – 100 x/mnt ST

Tekanan Darah (BP) 152/82 mmHg 100-125/70-85 mmHg ↑ (sistolik)

MAP 101 70 – 90 mmHg

Respirasi (Ventilator)

Mode Ventilator CPAP Ps

Fraksi O2 50%

Tekanan Inspirasi

PEEP 8

Tidal Volume 388

Frekuensi Napas 28

Penilaian :
B1 (Breathing) Sistem Pernafasan
Inspeksi: Bentuk dada (Normochest, Barellchest, Pigeonchest atau Punelchest). Pola nafas: Normalnya = 12-24 x/ menit, Bradipnea/ nafas
lambat (Abnormal), frekuensinya = < 12 x/menit, Takipnea/ nafas cepat dan dangkal (Abnormal) frekuensinya = > 24 x/ menit. Cek
penggunaan otot bantu nafas (otot sternokleidomastoideus) Normalnya tidak terlihat. Cek Pernafasan cuping hidung Normalnya tidak
ada. Cek penggunaan alat bantu nafas (Nasal kanul, masker, ventilator).
Palpasi: Vocal premitus (pasien mengatakan 77) Normal (Teraba getaran di seluruh lapang paru)
Perkusi dada: sonor (normal), hipersonor (abnormal, biasanya pada pasien PPOK/ Pneumothoraks)
Auskultasi: Suara nafas (Normal: Vesikuler, Bronchovesikuler, Bronchial dan Trakeal). Suara nafas tambahan (abnormal): wheezing
suara pernafasan frekuensi tinggi yang terdengar diakhir ekspirasi, disebabkan penyempitan pada saluran pernafasan distal). Stridor
suara pernafasan frekuensi tinggi yang terdengar diawal inspirasi. Gargling suara nafas seperti berkumur, disebabkan karena adanya
muntahan isi lambung.

Secara umum, kebanyakan orang membutuhkan MAP minimal 60 mmHg ( milimeter air raksa) atau lebih besar untuk memastikan aliran
darah yang cukup ke organ vital, seperti jantung, otak, dan ginjal. Dokter biasanya menganggap apa pun antara 70 dan 100 mmHg sebagai
normal. MAP dalam kisaran ini menunjukkan bahwa ada cukup tekanan konsisten di arteri Anda untuk mengalirkan darah ke seluruh tubuh
Anda. MAP tinggi adalah lebih dari 100 mmHg, yang menunjukkan bahwa ada banyak tekanan di arteri. Ini pada akhirnya dapat
menyebabkan pembekuan darah atau kerusakan pada otot jantung, yang harus bekerja lebih keras. Banyak hal yang menyebabkan tekanan
 darah sangat tinggi juga dapat menyebabkan MAP tinggi, antara lain: serangan jantung, gagal ginjal, gagal jantung. Apa pun di bawah 60
mmHg biasanya dianggap sebagai MAP rendah. Ini menunjukkan bahwa darah Anda mungkin tidak mencapai organ utama Anda. Tanpa
darah dan nutrisi, jaringan organ-organ ini mulai mati, menyebabkan kerusakan organ permanen. MAP rendah sebagai kemungkinan tanda:
sepsis, stroke, Pendarahan di dalam. Penanganan MAP : MAP yang tidak biasa biasanya merupakan tanda dari kondisi atau masalah
mendasar dalam tubuh, jadi pengobatan tergantung pada penyebabnya. Untuk MAP rendah, pengobatan berfokus pada peningkatan tekanan
darah secara aman dengan cepat untuk menghindari kerusakan organ. Ini biasanya dilakukan dengan: cairan intravena atau transfusi darah
untuk meningkatkan aliran darah. obat yang disebut "vasopresor" yang mengencangkan pembuluh darah, yang dapat meningkatkan tekanan
darah dan membuat jantung berdetak lebih cepat atau memompa lebih keras. Mengobati MAP tinggi juga membutuhkan tindakan cepat ,
dalam hal ini, untuk mengurangi tekanan darah secara keseluruhan. Ini dapat dilakukan dengan nitrogliserin oral atau intravena (Nitrostat).
Obat ini membantu mengendurkan dan memperlebar pembuluh darah, sehingga darah lebih mudah mencapai jantung.

Volume tidal adalah volume udara yang masuk maupun keluar dari paru-paru saat proses pernapasan. Pada orang dewasa, rata-rata volume
tidal seseorang adalah 500 ml. Sesuai rumus:Ventilasi pulmonal = Volume tidal x frekuensi pernapasan. Pada tidal volum rata-rata
sebesar 500 ml/napas dan frekuensi pernapasan 12 x/menit sehingga ventilasi paru adalah 6 L/menit

Melansir Medicine Net, kadar oksigen dalam darah dari hasil pengukuran analisis gas darah menunjukkan: Kelebihan oksigen atau
hiperoksemia: di atas 120 mmHg Kadar oksigen dalam darah normal: antara 75-100 mmHg Kekurangan oksigen atau hipoksemia: kurang
dari 75 mmHg Kadar oksigen di dalam darah di bawah 60 mmHg menunjukkan, kekurangan oksigen sangat parah dan penderita
membutuhkan oksigen tambahan. Kadar oksigen dalam darah dari hasil pengukuran alat cek saturasi oksigen menunjukkan: Kadar oksigen
dalam darah normal: antara 95-100 persen Kekurangan oksigen atau hipoksemia: kurang dari 90 persen.
(Artikel ini telah tayang di Kompas.com dengan judul "Berapa Kadar Oksigen dalam Darah yang Normal?", Klik untuk baca:
https://health.kompas.com/read/2020/12/31/141400468/berapa-kadar-oksigen-dalam-darah-yang-normal?page=all. Penulis : Mahardini Nur
Afifah, Editor : Mahardini Nur Afifah

Indikasi Ventilasi Mekanik

• Gagal napas (respiratory failure)
– RR > 35 atau < 5 x/m
– SaO2 < 90% atau PaO2 < 60 mmHg (Hipoxemia)
– pCO2 > 55 mmHg (Hipercapnia)
– Penurunan kesadaran (GCS < 8)
– Tidal volume < 5 mL/kg
• Pasca operasi mayor
• Pasca henti jantung

Fraksi Oksigen (O2) (FiO2) pada

Alat Terapi Oksigen (O2) Arus Rendah dan Arus Tinggi
Aliran Oksigen (O2) 100% Fraksi Oksigen (O2) (FiO2)
Sistem Arus Rendah
Nasal Kanul
1 Liter/ menit 24
2 Liter/ menit 28
3 Liter/ menit 32
4 Liter/ menit 36
5 Liter/ menit 40
6 Liter/ menit 44
Transtrakeal
0,5-4 Liter/ menit 24-40

Sungkup Oksigen (O2)

5-6 Liter/ menit 40
6-7 Liter/ menit 50
7-8 Liter/ menit 60

Sungkup dengan Reservoir

6 Liter/ menit 60
7 Liter/ menit 70
8 Liter/ menit 80
9 Liter/ menit 90
10 Liter/ menit > 99

Nonrebreathing
4-10 Liter/ menit 60-100

Sistem Arus Tinggi

Sungkup Venturi
3 Liter/ menit 24
6 Liter/ menit 28
9 Liter/ menit 40
12 Liter/ menit 40
15 Liter/ menit 50

B2 Saat di inspeksi ictus cordis tidak terlihat, tidak teraba ictus cordis saat dipalpasi, pemeriksaan perkusi didapatkan batas atas jantung (ICS 2
sinistra), batas kanan jantung (Linea sternalis kanan), batas kiri jantung (Linea Mid Clavikula), saat auskultasi bunyi jantung IIA tunggal, II
P tunggal, I T tunggal, dan I M tunggal, irama Gallop murmur tidak ada, sirkulasi perifer: akral kedua ekstremitas dingin dan tidak tampak
sianosis. Capillary refill Time (CRT) < 3 detik. Dalam mempertahankan kontraksi jantung guna mempertahankan cardiac output (CO) saat
ini pasien terpasang alat monitoring hemodinamik.

Penilaian :
B2 (Circulation) Sistem Peredaran Darah
Inspeksi: CRT (Capillary Refill Time) tekniknya dengan cara menekan
salah satu jari kuku klien Normal < 2 detik, Abnormal > 2 detik. Adakah sianosis (warna kebiruan) di sekitar bibir klien, cek
konjungtiva klien, apakah konjungtiva klien anemis (pucat) atau tidak normalnya konjungtiva berwarna merah muda.
Palpasi: Akral klien Normalnya Hangat, kering, merah, frekuensi nadi Normalnya 60 - 100x/ menit, tekanan darah Normalnya 100/ 80
mmHg – 130/90 mmHg.
 Penilaian tes CRTJika aliran darah baik ke daerah kuku, warna kuku kembali normal kurang dari 2 detik. Pada bayi baru lahir batas normal
pengisian kapiler adalah 3 detik.CRT memanjang (> 2 detik) pada :
:• Dehidrasi (hipovolumia)
• Syok
• Peripheral vascular disease
• hipotermia

B3 Kesadaran pasien compos mentis dengan GCS: E (4) M (6), V (T), pupil isokor dengan diameter 2 mm, status mental normal dimana pasien
dapat mengenali orang, tempat dan waktu saat ini, uji saraf kranial tidak terkaji, wajah menyeringai saat menggerakkan anggota badan baik
pada ektermitas atas ataupun bawah.

Penilaian :
B3 (Neurologi) Sistem Persyarafan
Cek tingkat kesadaran klien, untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan suatu skala (secara kuantitatif) pengukuran yang disebut
dengan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap lingkungan. Komponen
yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon verbal, dan respon motorik (E-V-M). Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-
nilai dari ketiga komponen tersebut. Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari
lingkungan, tingkat kesadaran (secara kualitatif) dibedakan menjadi:
a. Compos Mentis (Conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya.
b. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh
c. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
d. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih
bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
e. Stupor, yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri
f. Coma, yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek
muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Pemeriksaan Reflek:
a. Reflek bisep: ketukan jari pemeriksa pada tendon muskulus biceps brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada sendi siku.
Respon: fleksi lengan pada sendi siku
b. Reflek patella: ketukan pada tendon patella.
Respon: ekstensi tungkai bawah karena kontraksi muskulus quadriceps femoris
Nervus 1(Olfaktorius): Tes fungsi penciuman (pasien mampu mencium bebauan di kedua lubang hidung)
Nervus 2 (Optikus): Tes fungsi penglihatan (pasien mampu membaca dengan jarak 30 cm (normal)
Nervus 3, Nervus 4, Nervus 6 (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen): Pasien mampu melihat ke segala arah (Normal)
Nervus 5 (Trigeminus):
a. Sensorik : pasien mampu merasakan rangsangan di dahi, pipi dan dagu (normal)
b. Motorik : pasien mampu mengunyah (menggeretakan gigi) dan otot masseter (normal)
Nervus 7 (Facialis):
a. Sensorik : pasien mampu merasakan rasa makanan (normal)
b. Motorik : pasien mampu tersenyum simetris dan mengerutkan dahi (normal)
Nervus 8 (Akustikus): Tes fungsi pendengaran (rine dan weber)
Nervus 9 (Glososfaringeus) dan N10 (Vagus): pasien mampu menelan dan ada refleks muntah (Normal)
Nervus 11 (Aksesorius): pasien mampu mengangkat bahu (normal)
Nervus 12 (Hipoglosus): pasien mampu menggerakan lidah ke segala arah (normal)

B4 Eliminasi fekal : BAB (-) selama 2 hari, Eliminasi urine : BAK terpasang kateter diuresis sejak tanggal 09 Mei 2021 dengan volume urine
saat pengkajian 1,440 ml/24 jam dengan warna kuning tua

Penilaian :
B4 (Bladder) Sistem Perkemihan
Inspeksi: integritas kulit alat kelamin (penis/ vagina) Normalnya warna merah muda, tidak ada Fluor Albus/ Leukorea (keputihan
patologis pada perempuan), tidak ada Hidrokel (kantung yang berisi cairan yang mengelilingi testis yang menyebabkan pembengkakan
skrotum.
Palpasi: Tidak ada distensi kandung kemih. Tidak ada distensi kandung kemih

Banyaknya urine yang dikeluarkan dalam sehari berkisar antara 400 sampai 2.000 mL, dengan asupan cairan normal sekitar 2 liter per hari.
Jumlah urin normal ialah 600- 1600 ml/hari hasil dari penyaringan normal sekitar 4 Liter volume darah yang melalui ginjal setiap harinya
dan berubah sesuai pola makan dan minum dan aktivitas. Dikatakan poliuria atau produksi urin terlalu banyak apabila dalam 24 jam
melebihi 2500 ml. Pemeriksaan nilai pH normal urine dilakukan apabila dokter mencurigai adanya batu ginjal atau infeksi saluran kemih.
Nilai pH urine yang normal berkisar antara 4,5-8,0 dengan rata-rata 6,0. nilai pH urine yang netral adalah 7,0. Jika pH urine berada di
bawah atau melebihi batas normal, hal tersebut dapat menjadi pertanda masalah kesehatan serius. Jika hasil pH urine Anda berada di bawah
5,0 artinya urine bersifat asam. Sementara itu, hasil yang lebih tinggi dari 8,0 menandakan sifat basa. Apabila angkanya tergolong rendah,
Anda mungkin berisiko terhadap batu ginjal.

Sementara itu, apabila pH urine terbaca lebih tinggi dari nilai normal, maka ada indikasi bahwa Anda mengalami gangguan di bawah ini:
Gagal ginjal
Asidosis tubulus ginjal
Obstruksi pilorus atau penyempitan katup yang terletak di antara lambung dan usus halus
Alkalosis respiratori
Infeksi saluran kemih
Muntah-muntah

Protein, urine yang mengandung protein pertanda ada masalah ginjal.

Gula yang mengindikasikan Anda menyandang diabetes, tetapi dibutuhkan pemeriksaan lanjutan.
Bilirubin, yang seharusnya dibawa oleh darah untuk disalurkan ke hati.
Darah, yang umumnya menjadi gejala sakit ginjal dan kandung kemih.

Berikut ini beberapa senyawa yang dianggap penting dalam pemeriksaan mikroskopis.
Sel darah putih (leukosit) dalam urine untuk menunjukkan adanya infeksi.
Sel darah merah (eritrosit) yang merupakan tanda penyakit ginjal dan gangguan darah.
Bakteri atau ragi sebagai tanda infeksi.
Kristal, yang menandakan batu ginjal.
 Epitel dalam urine berjumlah banyak pertanda tumor, infeksi dan penyakit ginjal

B5 Nampak luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm, bibir pasien tampak kering, tidak terdapat mual dan muntah, tidak ditemukan
adanya acites, saat diauskultasi terdengar suara bising usus 9x/menit, pasien terpasang NGT sejak tanggal 09 Mei 2021, jenis diet susu cair,
alergi makanan tidak dan konjungtiva tidak anemis, hasil pengukuran IMT didapatkan 22,2 dengan kategori berat badan normal

Justifikasi :
Komplikasi yang dapat terjadi akibat pemasangan NGT:
1. Iritasi hidung, sinusitis, epistaksis, rhinorrhea, fistula
esophagotracheal akibat pemasangan NGT jangka lama.
2. Pneumonia Aspirasi.
3. Hypoxia, cyanosis, atau respiratory arrest akibat tracheal intubation

Ada 3 indikasi utama pemasangan NGT :

1. Dekompresi isi lambung
Mengeluarkan cairan lambung pada pasien ileus obstruktif/ileus
paralitik peritonitis dan pankreatitis akut.
Perdarahan saluran cerna bagian atas untuk bilas lambung
(mengeluarkan cairan lambung)
2. Memasukkan Cairan/Makanan ( Feeding, Lavage Lambung)
Pasien tidak dapat menelan oleh karena berbagai sebab
Lavage lambung pada kasus keracunan
3. Diagnostik
Membantu diagnosis dengan analisa cairan isi lambung

Referensi :
https://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-content/uploads/2018/01/Manual-CSL-5-Pemasangan-NGT.pdf

Penilaian :
B5 (Bowel) Sistem Pencernaan
Inspeksi: bentuk abdomen simetris, tidak ada distensi abdomen, tidak accites, tidak ada muntah,
Auskultasi: peristaltik usus Normal 10-30x/menit

Pada beberapa kondisi, bising usus bisa meningkat, misalnya dikarenakan:

Belum makan, perut kosong, Diare (peningkatan frekuensi BAB lebih dari 3 kali dalam sehari disertai konsistensi feses yang cair), bisa
terjadi akibat infeksi saluran cerna, malabsorpsi makanan, intoleransi, keracunan makanan, hipertiroidisme, hiperkalsemia, sindroma iritasi
usus, radang usus, efek samping obat, dan sebagainya
Selain itu, bisa juga bising usus mengalami penurunan, contohnya akibat adanya:
Ileus paralitik (lumpuh usus)
Peritonitis (peradangan pada selaput yang membungkus rongga perut), dan sebagainya

B6 Pada lengan dan tungkai pasien tidak terdapat atrofi otot dan deformitas tulang, skala kekuatan otot ektremitas atas dextra/sinsitra 4 (dapat
bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan) dan skala kekuatan otot ektremitas bawah dextra/sinsitra 3 (dapat
menggerakkan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat menggerakkan telapak dan jari). Pasien hanya melakukan mobilisasi di
tempat tidur, dengan skala aktivitas 4 (bantuan penuh) dimana kebutuhan pasien semua dibantu oleh perawat
Kelembaban kulit cukup, tampak luka dekubitus a/r sacrum pasien dengan ukuran 4x5 cm derajat II, hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu
epidermis dan dermis, luka superficial, membentuk lubang yang, dengan luka yang berwarna kemerahan.

B6 (Bone) Sistem Muskuluskeletal dan Integumen

Inspeksi: warna kulit sawo matang, pergerakan sendi bebas dan kekuatan otot penuh, tidak ada fraktur, tidak ada lesi
Palpasi: turgor kulit elastis

Penilaian :
B6 (Bone) Sistem Muskuluskeletal dan Integumen
Skala Kekuatan Otot :
0 (0) Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 (10) Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
2 (25) Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3 (50) Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 (75) Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 (100) Kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh

Inspeksi: warna kulit sawo matang, pergerakan sendi bebas dan kekuatan otot penuh, tidak ada fraktur, tidak ada lesi

Palpasi: turgor kulit elastis, 3 turgor kulit ( kekenyalan, elastisitas kulit) : dengan cara dicubit didaerah perut dengan cubitan agak lebar,
sekitar 3 cm, dipertahankan selama 30 detik, kemudian dilepas. Bila kulit kembali normal dalam waktu kurang 1 detik; turgor baik, bila 2-5
detik ; turgor agak kurang, bila 5-10 detik; turgor kurang dan bila lebih 10 detik: turgor jelek.

Skala Penilaian Pitting Edema

1+ = Pitting ringan, tidak ada distorsi (perubahan) yang terlihat, cepat menghilang
2+ = Lebih dalam dari 1+, tidak ada distorsi (perubahan) yang langsung terdeteksi, menghilang dalam 10-15 detik
3+ = Cukup dalam, dapat berlangsung lebih dari 1 menit, ekstremitas yang terkena tampak lebih lebar dan membengkak
4+ = Sangat dalam, berlangsung 2-5 menit, ektremitas yang terkena telihat sangat mengalami perubahan.

11. Berat Badan : 60 Kg, Tinggi Badan 165 Cm

12. Status Mental : Status mental normal dimana pasien dapat mengenali orang, tempat dan waktu saat ini

Aspek Penilaian Psikiatri pada Pemeriksaan Status Mental

Penampilan dan perilaku umum : Gambaran kondisi umum pasien, termasuk postur, penampilan, cara berhias dan cara berpakaian, kebersihan dan
perawatan diri, gambaran bentuk tubuh, serta gambaran spesifik seperti tato, tindik atau bekas luka. Perhatikan apakah pasien berpenampilan sesuai usianya
atau tidak Perilaku motorik umum, kontak mata, apakah pasien tampak gelisah, tenang, tegang, atau tampak sakit dll
13. Nutrisi : Mual/ Muntah/ Puasa/ Tidak ada nafsu makan, Diare/ Lain : Nampak luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm, bibir pasien tampak kering,
tidak terdapat mual dan muntah, tidak ditemukan adanya acites, saat diauskultasi terdengar suara bising usus 9x/menit, pasien terpasang NGT sejak tanggal
09 Mei 2021, jenis diet susu cair, alergi makanan tidak dan konjungtiva tidak anemis, hasil pengukuran IMT didapatkan 22,2 dengan kategori berat badan
normal.

Penilaian :
Cara menghitung IMT yang tepat, dapat dilihat menggunakan rumus di bawah ini:
IMT = Berat badan (dalam kg) : Tinggi badan (dalam m)²
Hasil pengukuran IMT orang Indonesia, berbeda dari orang yang berasal dari benua Eropa ataupun Amerika. Berikut ini acuan IMT dari Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
1. Untuk perempuan
Rentang nilai indeks massa tubuh untuk perempuan dewasa adalah sebagai berikut:
Kurus: < 17 kg/m²
Normal: 17 – 23 kg/m²
Kegemukan: 23 – 27 kg/m²
Obesitas: > 27 kg/m²
2. Untuk laki-laki
Rentang nilai indeks massa tubuh untuk laki-laki dewasa adalah sebagai berikut:
Kurus: < 18 kg/m²
Normal: 18 – 25 kg/m²
Kegemukan: 25 – 27 kg/m²
Obesitas: > 27 kg/m²

Rata-rata pria dewasa memerlukan sekitar 2.000–2.500 kalori per hari, sedangkan wanita dewasa membutuhkan sekitar 1.600–2.000 kalori setiap harinya.
Rata-rata laki-laki perlu memakan 55gr protein dan perempuan 45gr protein, WHO merekomendasikan asupan lemak tidak lebih dari 30% dari asupan total
energi per hari. Ini setara dengan 67 gram lemak per hari, jika total kebutuhan energi Anda per hari 2000 kalori. Atau, setar a dengan 5-6 sendok makan
minyak per hari. Minimal standar diet TKTP yaitu 90 g hari

Referensi
https://www.sehatq.com/artikel/cara-menghitung-indeks-massa-tubuh-imt-yang-akurat

14. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rx, Lain-lain):

- Gambaran pada EKG menunjukkan Irama sinus takikardi

- Hasil Lab Tanggal 09-05-2021, Pukul 07.00 Wita

Jenis Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

Pemeriksaan

Hb 9,6 13 – 16 g/dl ↓

Ht 29 40 – 48% ↓

Trombosit 256 150-400. 10 / ul

3
↓

Leukosit 5.000 – 10.000/ul

AGD: Arteri Arteri

Ph 7,31 7,34 – 7,44 Normal

PCO2 42 35 – 45 mmHg Normal

PO2 148 69 – 116 mmHg ↑

HCO3 -21 2 – 26

BE -5 -2,4 – 2,3

Saturasi O2 99 95 – 99 % Normal
 - Hasil Lab Tanggal 10-05-2021, Pukul 07.00 Wita

Jenis Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

Pemeriksaan

Hemoglobin 7,8 12.00-16.00 ↑

Hematokrit 24 35-47 Normal

Leukosit 11.600 4 400-11.300 ↑

Eritrosit 2,84 3,6-5,8 Normal

Trombosit 257.000 150.000-450.000 Normal

Magnesium 1,64 1,70-2,55 Normal

(MG)

Natrium (Na) 134 135-145 Normal

Kalium (K) 3,4 3,6-5,5 Normal

Klorida (CI) 102 98-108 Normal

Kalsium (Ca 6,14 4,7-5,2 ↑

bebas)

Normal Adult Arterial Values*

pH 7.35–7.45
pCO2 35–45 torr 4.5–6.0 kPa
pO2 >79 torr >10.5 kPa
CO2 23-30 mmol/L
Base excess/deficit ± 3 mEq/L ± 2 mmol/L
SO2 >94%

Normal Adult Venous Values*

pH 7.31–7.41
pCO2 41–51 torr 5.5–6.8 kPa
pO2 30–40 torr 4.0–5.3 kPa
CO2 23–30 mmol/L
Base excess/deficit ± 3 mEq/L ± 2 mmol/L
SO2 75%

Analisis gas darah arteri biasanya mengukur:

pH (keasaman)
pCO2 (tekanan parsial karbon dioksida)
pO2 (tekanan parsial oksigen)
CO2 (kandungan karbon dioksida)

pH adalah pengukuran keasaman darah, yang mencerminkan jumlah ion hidrogen yang ada, Angka yang lebih rendah berarti lebih banyak keasaman;
angka yang lebih tinggi berarti lebih banyak alkalinitas.

pH meningkat (lebih basa, pH lebih tinggi) dengan:

Hiperventilasi
Kecemasan, rasa sakit
Anemia
Syok
Beberapa derajat penyakit paru-paru
Beberapa derajat gagal jantung kongestif
Infark miokard
Hipokalemia (penurunan kalium)
Penyedotan lambung atau muntah
Pemberian antasida
Keracunan aspirin
pH menurun (lebih asam, pH lebih rendah) dengan:
Latihan fisik yang berat
Kegemukan
Kelaparan
Diare
Kegagalan ventilasi
Derajat penyakit paru yang lebih parah
Derajat gagal jantung kongestif yang lebih parah
Edema paru
Gagal jantung
Gagal ginjal
Asidosis laktat
Ketoasidosis pada diabetes

pCO2 (tekanan parsial karbon dioksida) mencerminkan jumlah gas karbon dioksida terlarut dalam darah.

Peningkatan pCO2 disebabkan oleh:

Edema paru
Penyakit paru obstruktif
Penurunan pCO2 disebabkan oleh:
Hiperventilasi
Hipoksia
Kegelisahan
Kehamilan
Emboli paru

Peningkatan kadar CO2 terlihat pada:

Muntah parah
Penggunaan diuretik merkuri
PPOK
Aldosteronisme
Penurunan kadar CO2 terlihat pada:
Gagal atau disfungsi ginjal
Diare parah
Kelaparan
Asidosis diabetik
Penggunaan diuretik klortiazid
Kelebihan basa atau defisit basa base

Referensi :https://www.glowm.com/lab-text/item/3

15. Format Diagnosa Keperawatan Modifikasi Model Ida Jean Orlando

Nama pasien : Ny. HN

Umur : 34 tahun
Perilaku Verbal
Perawat mengatakan pasien sering
menunjuk dadanya dan ketika ditanya
apakah ia merasa terkadang sesak saat
bernapas pasien mengangguk.
Kebutuhan pasien/ Diagnosa
Perilaku Non Verbal
Keperawatan
 Pernafasan 28 x/mnt Gangguan ventilasi spontan b.d
 Nadi 128 x/ mnt keletihan otot pernafasan
 Tekanan Darah: 115/70 mmHg
 Wajah menyeringai saat
menggerakkan anggota badan.
 Suara ronchi basah di lapang paru
tengah basal
 CRT < 3 dtk
 Parameter hemodinamik:
Sat.O2/FP/ FN/T:
93%/28/128/36,2C
 BP/MAP: 115/70/80

Perilaku Verbal
Perawat yang bertugas mengatakan sekret
pasien banyak dan kental
Kebutuhan pasien/ Diagnosa
Perilaku Non Verbal
Keperawatan
 Klien tampak tersengal (sambil Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
menunjuk area dada) peningkatan produksi sputum, menurunnya
 Eskpresi wajah meringis fungsi fisiologis saluran pernapasan
 Wajah pasien tampak berkeringat
 Terpasang ETT No 7, dengan mode
ventilator V-PSV, FiO2 60%,
Tekanan inspirasi 5,0 PEEP 5, VT=
347 ml, FP: 28 x/mnt
 Hasil AGD pH/PCO2/PO2/BE/Sat
O2: 7,476/36/106/27,1/3/98%
 Hb= 7,8 gr/dl

Kebutuhan pasien/ Diagnosa

Perilaku Verbal
Perawat yang bertugas mengatakan
adanya luka dekubitus karena pasien tidak
bisa melakukan mobilisasi
Perilaku Non Verbal
Keperawatan
Tampak luka dekubitus a/r sacrum pasien Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi
dengan ukuran 4x5 cm derajat II, fisik
hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu
epidermis dan dermis, luka superficial,
membentuk lubang yang, dengan luka
yang berwarna kemerahan.
Pasien hanya melakukan mobilisasi di
tempat tidur, dengan skala aktivitas 4
(bantuan penuh) dimana kebutuhan
pasien semua dibantu oleh perawat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ 1. Kelebihan volume cairan □ 4.Penurunan curah jantung □ 7. Kerusakan Integritas Kulit b.d
□ 2. Ketidakefektifan pola nafas □ 5.Nurisi kurang dari kebutuhan tubuh □ 8 Gangguan Ventilasi spontan b.d
□ 3. Intoleransi aktivitas □ 6. Gangguan rasa nyaman ; Nyeri □ 9. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d

TUJUAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan …….jam diharapkan :
1. Keseimbangan cairan tercapai dengan kriteria BB
2. Pola nafas efektif dengan kriteria RR 16-20 x/menit, tidak ada sianosis, edema paru berkurang/hilang
3. Hipotensi tidak terjadi dengan kriteria TTV px dalam batas normal 120/80 mmHg, px tidak mengeluh keringat dingin, badan lemah, dan
pandangan gelap.
4. Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi dengan kriteria berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri yang dipilih,
berpartisipasi dalam peningkatan aktivitas dan latihan, istirahat dan aktivitas seimbang
5. Px bisa mengkonsumsi makanan saat Hemodialisa dengan kriteria px tampak makan makanan ringan seperti kue dan roti, px tampak
menghabiskan makanan/bekal yang dibawa dari rumah.
6. Px mengatakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria skala nyeri 0-1, px tampak tenang, px tampak bisa beristirahat .
7. Ketidakseimbangan asam basa tidak terjadi ditandai dengan nadi dalam batas normal, mual dan muntah tidak terjadi, haus berlebih, kelelahan,
disorientasi dan pernafasan kusmaul tidak terjadi.
8. Mempunyai peningkatan energi dan fungsi otot yang adekuat untuk mendapatkan pernapasan spontan dengan menunjukkan tanda vital, yang
dibuktikan oleh indikator Suhu, Pernafasan, Nadi, Tekanan Darah setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3 x 24 jam.
Perilaku Verbal:
Perawat mengatakan pasien tidak terlalu sering lagi menunjuk dadanya dan ketika ditanya apakah ia merasa terkadang sesak saat bernapas
pasien mulai tidak sering mengangguk.
Perilaku Non Verbal:
Pernafasan dalam rentang 16-24 x/mnt, Nadi 80-100 x/mnt, Wajah tidak menyeringai saat menggerakkan anggota badan.
Tekanan Darah: 120/80 mmHg, CRT < 2 dtk
Parameter hemodinamik: Sat.O2/FP/ FN/T: 99%/28/128/37,0 C
BP/MAP: 115/70/80
9. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa sesak, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal), serta mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas setelah dilakukan tindakan keperawatan
dalam waktu 3 x 24 jam.
Perilaku Verbal:
Perawat yang bertugas mengatakan sekret pasien mulai berkurang
 Perilaku Non Verbal:
Klien tampak rileks, Wajah pasien tampak tidak sering mengeluarkan keringat, Terpasang ETT No 7, dengan mode ventilator CPAP Ps, FiO2
60%, Tekanan inspirasi 5,0 PEEP 5, VT= 347 ml, FP: 28 x/mnt, Pengembangan dada simetris
Hasil AGD : pH/PCO2/PO2/BE/Sat O2: 7,476/36/106/27,1/3/98%, Sianosis (-), Hb= 13 gr/dl
10. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama perawatan diharapkan kerusakan intgritas kulit mengalami peningkatan perbaikan dengan
kriteria sensasi pada sekitar kulit tetap normal, warna kulit tetap kemerahan, jaringan bebas lesi, derajat dekubitus menurun menjadi derajat
Perilaku Verbal:
Perawat yang bertugas mengatakan adanya luka dekubitus yang mulai membaik walaupun pasien tidak bisa melakukan mobilisasi
Perilaku Non Verbal:
Tampak luka dekubitus a/r sacrum pasien dengan ukuran 4x5 cm derajat II, tampak luka berwarna kemerahan.
Pasien hanya melakukan mobilisasi di tempat tidur, dengan skala aktivitas 4 (bantuan penuh) dimana kebutuhan pasien semua dibantu oleh
perawat.

INTERVENSI KEPERAWATAN :
□ Intervensi Skrinning Awal (Rajal/Ranap Tranfer)
□ Intervensi Gangguan Ventilasi Spontan
□ Intervensi Nyeri
□ Intervensi Nutrisi (mual, muntah dll)
□ Intervensi Oksigenasi
□ Intervensi Aktivitas
□ Intervensi Mobilisasi
□ Intervensi Elektrolit
□ Obsevasi Pasien (monitor vital sign)
□ Intervensi Peningkatan Suhu Tubuh
□ Intervensi Emergency
□ Intervensi Bersihan Jalan Nafas Efektif
□ Lakukan Komunikasi Terapeutik
□ Lakukan Fiksasi Pada Pasien
□ Fasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
□ Dampingi pasien menjelang ajal (proses kehilangan, berduka dan kematian)
□ Observasi Pasien Kritis (TTV dan GCS)
□ Intervensi Pemerisaan Lab
□ Lakukan fasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
□ Intervensi kebutuhan istirahat dan tidur pasien
□ PENKES : diit dll
□ Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
□ Rawat luka : Ganti balutan luka dan rawat luka
□ Intervensi Kerusakan Integritas Kulit
□ Intervensi tranfusi
Intervensi Kolaborasi : □ Program tindakan □ Nutrisi □ Operasi □ Pengobatan □ Obat-obat emergency (Morphine, Nitrate, Aspirin, Co
Pidrogel, Epineprin, Amiadarone) □ Intubasi □ DC Shock

INTRUKSI MEDIK

TTD dan Nama Dokter

Dr Sherly
Pasien terpasang Infus RL 500 ml/ 24 jam.

No Nama Obat Dosis Indikasi

1 Ranitidin 2x50 gr Pada penderita sakit maag, terjadi peningkatan asam lambung
dan luka pada lambung
2 Ceftriaxone 2x15 gr Golongan antibiotik cephalosporin yang dapat digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi akibat infeksi bakteri, atau kondisi
post op mencegah terjadinya infeksi
-
Penyulit selama Tindakan:
□ Masalah akses □ Perdarahan □ Nyeri □ Sakit Kepala □ Mual & muntah □ Sesak Nafas □ Hyperkalemia □ Hipotensi □ Hipertensi
□ nyeri dada □ Aritmia □ Gatal-gatal □ Demam □ Menggigil/dingin □ Lain-lain

OBSERVASI INTRA Tindakan

Dengan Diagnosa : Post SC + RF+ Adeno Ca Mammae Metastase Paru-Paru

Out-
Nadi
Observasi

Intake (cc) Put

DX TD / (cc)
J Mandri/ Implementasi Evaluasi
Kep (mmHg) Satu RR
am Kolaborasi MAP NaCl
rasi Dex Makan Tran DC/
0,9%
O2 /RL
40% Minum fusi NGT

12. 143/67 78 18 - - 100cc - - Implementasi Ganngguan Jam 16.10 Wita

00 MAP Ventilasi Spontan
1 Mandri 92 Perilaku Verbal

Perilaku Non Verbal

PRE-

Kolaborasi Melakukan kolaborasi

untuk pemberian obat- Hasil Analis
obatan yang sedatif, dan
analgetik narkotik, jika
Analisa Intervensi
memang diperlukan

14. - - - - - - Implementasi Bersihan Jam 14.10 Wita

00 Jalan Nafas Tidak Efektif.
2 Mandri Perilaku Verbal

Perilaku Non Verbal

Hasil Analisa
Kolaborasi Bronkodilator bila perlu
Analisa Intervensi
- - - - - - - - -
- -

16 Mandri 164/90 105 16 50cc - - - - Implementasi : Kerusakan Jam 20.10 Wita

00 Integritas Kulit
3 Perilaku Verbal

Perilaku Non Verbal

Kolaborasi -
POST

Hasil Analisa

Analisa Intervensi
Jumlah : cc Balance : cc

Total : ml

Inteake / cairan masuk = Output / cairan keluar + IWL (Insensible Water Loss)
Intake / Cairan Masuk : mulai dari cairan infus, minum, kandungan cairan dalam makanan pasien, volume obat-obatan, termasuk obat suntik, obat yang di drip, albumin
dll.
Output / Cairan keluar : urine dalam 24 jam, jika pasien dipasang kateter maka hitung dalam ukuran di urobag, jka tidak terpasang maka pasien harus menampung
urinenya sendiri, biasanya ditampung di botol air mineral dengan ukuran 1,5 liter, kemudian feses.
IWL (insensible water loss(IWL) : jumlah cairan keluarnya tidak disadari dan sulit diitung, yaitu jumlah keringat, uap hawa nafas

Menurut Haswita & Sulistyowati (2017) besarnya nilai IWL berdasarkan usia ditampilkan dalam tabel di bawah ini:
USIA IWL (ml/kgBB/hari)
Bayi baru lahir 30
Bayi 50-60
Anak 40
Remaja 30
Dewasa 20

Bagaimana Menghitung IWL?

DEWASA
  RUMUS IWL
IWL = (15 x BB )
24 jam
Cth: Tn.A BB 60kg dengan suhu tubuh 37⁰C (suhu normal)
IWL = (15 x 60 ) = 37,5 cc/jam
24 jam
*kalo dlm 24 jam —-> 37,5 x 24 = 900cc/24 jam

 Rumus IWL Kenaikan Suhu

[(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal
24 jam
Cth: Tn.A BB 60kg, suhu= 39⁰C, CM= 200cc
IWL = [(10%x200)x(39⁰C-37⁰C)] + 37,5cc
24 jam
= (20×2) + 37,5cc
24
= 1,7 + 37,5 = 39cc/jam
*CM : Cairan Masuk

1. Bedrest : IWL= 10 ml/KgBB/24 jam

2. Mobile : IWL= 15ml/KgBB/24 jam
ANAK IWL= (30 – umur dalam tahun) X mL/KgBB/24 jam
BAYI&NEONATUS IWL = 30 ml/KgBB/24 jam
KENAIKAN SUHU IWL=( (10% X Cairan Masuk) X Jumlah Kenaikan Suhu)/24 jam + IWL Normal

PENGHITUNGAN BALANCE CAIRAN UNTUK DEWASA

Input cairan: Air (makan+Minum) = ……cc
Cairan Infus = ……cc
Therapi injeksi = ……cc
Air Metabolisme = ……cc (Hitung AM= 5 cc/kgBB/hari)

Output cairan: Urine = ……cc

Feses = …..cc (kondisi normal 1 BAB feses = 100 cc)
Muntah/perdarahan
cairan drainage luka/
cairan NGT terbuka = …..cc
IWL = …..cc (hitung IWL= 15 cc/kgBB/hari)

Justifikasi & Referensi :

Gangguan integritas kulit/jaringan (http://eprints.umm.ac.id/63642/3/BAB%20II.pdf)
(Insensible Water Loss) Sumber : https://nurkayat.wordpress.com/ratna/menghitung-balance-cairan/

Discharge Planning:……………….. □ Catatan Medik □ Instruksi Medik Po □ TTD dan Nama Dokter
Dr Sherly

Nama/Tanda Tangan Perawat Tranfer Nama/Tanda Tangan Perawat Yang bertugas

( ROE ) ( Evimira, )