MAKALAH KEPERAWATAN DASAR 2

PENGUKURAN TANDA VITAL

Dosen pengampu : Sitti Rahma Soleman, S.kep, Ns, M.kes

Disusun Oleh Kel II :

1. Intan Nuraini
2. Marlend Kaseger
3. Mouren Sendow
4. Leony Gania Sanger
5. Nopita Manopo
6. Nur Riska Pabela
7. Moh. Rheza Rahim
8. Moh. Reza Dondo
9. Moh. Ridho
10. Moh. Rizky Fazry

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI GRAHA MEDIKA KOTAMOBAGU

TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena dengan rahmat dan
karunia-Nya kami masih diberi kesempatan untuk bekerja bersama untuk menyelesaikan
makalah ini. Dimana makalah ini merupakan salah satu dari tugas mata kuliah keperawatan
dasar.
Tidak lupa kami ucapkan terimakasih kepada dosen pembimbing dan teman-teman
yang telah memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini. Kami menyadari bahwa
dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan, Oleh sebab itu kami sangat
mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Dan semoga dengan selesainya makalah
ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan teman-teman. Amin..

Kotamobagu, 10 Maret
2021
 DAFTAR ISI
COVER................................................................................................................................1
KATA PENGANTAR..............................................................................................................2
DAFTAR ISI..........................................................................................................................3
BAB I...................................................................................................................................5
PENDAHULUAN..................................................................................................................5
A. LATAR BELAKANG..........................................................................................5
B. RUMUSAN MASALAH......................................................................................5
C. TUJUAN...............................................................................................................5
BAB II..................................................................................................................................6
PEMBAHASAN....................................................................................................................6
A. Tanda – Tanda Vital............................................................................................6
1. TEKANAN DARAH........................................................................................6
2. NADI...............................................................................................................11
3. PERNAFASAN...............................................................................................13
4. SUHU..............................................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................34
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam melakukan suatu asuhan keperawatan, pemeriksaan tanda – tanda vital sangat
dibutuhkan, karena dengan pemeriksaan tersebut kita dapat membuat beberapa diagnose
tentang apa yang dialami pasien/klien. Ada beberapa pemeriksaan fisik diantaranya
adalah pemeriksaan pernafasan, nadi, tekanan darah dan suhu.
Pemeriksaan tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam
memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons
terhadap intervensi yang diberikan. Data ini juga memberikan sebagian keterangan
pokok yang memungkinkan diussunnya rencana keperawatan. Selanjutnya pengambilan
tanda – tanda vital ini dilakukan dengan jarak waktu pengambilan tergantung pada
keadaan umum klien.

B. RUMUSAN MASALAH
1.     Apa saja prosedur pelaksanaan dan tanda – tanda vital
2.     Apa saja masalah yang harus dikaji dan tanda – tanda vital
3.     Berapakah batasan normal setiap tanda – tanda vital

C. TUJUAN
1.     Untuk mengatahui prosedur pelaksanaan dari tanda – tanda vital
2.     Untuk mengatahui masalah yang harus dikaji dan tanda – tanda vital
3.     Untuk mengetahui batasan normal setiap tanda – tanda vital
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Tanda – Tanda Vital

Tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau kondisi
klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap intervensi yang
diberikan. Penggunaan tanda – tanda vital memberikan data dasar untuk mengetahui
respons terhadap stress fisiologi/psikologi, respons terapi medis dan keperawatan. Hal ini
sangatlah penting sehingga disebut tanda – tanda vital.
Waktu untuk mengukur tanda – tanda vital:
 Saat klien pertama kali masuk ke fasilitas
 Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah
 Di rumah sakit/fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program
 Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasif
 Sebelum, saat, dan setelah transfuse darah
 Saat keadaan umum klien berubah
 Sebelum, saat, dan sesudah pemberian obat.
 Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda – tanda vital
 Saat klien mendapat gejala fisik yang non spesifik
 Menggigil adalah respon tubuh terhadap perbedaan suhu dalam tubuh.
Jenis – Jenis Tanda – Tanda Vital
1. TEKANAN DARAH
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Darah
mengalir karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi perpindahan dari area
bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel
berkonstraksi dan disebut tekanan sistolik. Tekanan darah sistemik atau arterial
merupakan indicator yang paling baik untuk kesehatan kardiovaskuler. Tekanan
diastolic adalah tekanan terendah yang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan
darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan diastolic,
dengan nilai dewasa normalnya berkisar dari 100/60 – 140/90. Rata – rata tekanan
darah normal biasanya 120/80.
Menurut Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika bersikulasi di dalam
pembuluh darah berperan penting dalam proses ini di mana jantung sebagai pompa
muscular yang menyuplai tekanan untuk menggerakkan darah dan pembuluh darah
yang memiliki dinding yang elastic dan kehanan yang kuat. Tekanan darah di ukur
dalam satuan millimeter air raksa (mmHg). Untuk mengukur tekanan darah maka
perlu dilakukan pengukuran darah secara rutin.
a. Pemeriksaan tekanan darah
1) Alat yang digunakan
a) Tensi meter
b) Stetoskop
c) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Mendekatkan alat kesamping klien
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
d) Mengatur posisi klien
e) Membuka pakaian yang menutupi lengan atas
f) Membalutkan kantong tensi meter pada lengan atas kira – kira 3 cm di
atas fosa cubiti, dengan tinta karet di sebelah luar lengan, balutkan tapi
jangan terlalu kencang.
g) Memakai stetoskop
h) Meraba detik arteri brakialis dengan ujung tengah dan jari telunjuk.
Pastikan tidak diperkenankan menggenggamkan tangan atau
menempelkan tangannya.
i) Meletakkan piringan stetoskop diatas arteri brakialis.
j) Mengunci skrup balon karet
k) Memompakan udara kedalam kantong dengan cara memijat balon
berulang – ulang, air raksa didalam pipa naik, dipompa terus sampai
denyut arteri tidak terdengar lagi
l) Membuka sekrup balon dengan menurunkan tekanan dengan perlahan –
lahan
m) Mendengar denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai angka berapa
pada skala mulai terdengar denyut pertama dan mencatat sebagai tekanan
sistole.
n) Meneruskan membuka skrup tadi perlahan – lahan sampai suara nadi
terdengar lambat dan menghilang, dicatat sebagai tekanan diastole.
 o) Membuka kantong karet, digulung dengan rapi.
p) Mengunci tensi meter ke arah
q) Merapikan pasien
r) Membereskan alat
s) Mencuci tangan
t) Mendokumentasikan
b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Tekanan Darah
Hipertensi
Hipertensi merupakan tekanan darah tinggi yaitu tekanan diastolic mencapai
140mmHg atau lebih, terapi tekanan diastolik kurang dari 90mmHg dan tekanan
diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia
lanjut sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami
kenaikan tekanan darah. Tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 80
kemudian berkurang perlahan – lahan bahkan menurun drastis. Hipertensi ini juga
disebabkan oleh berbagai masalah kebutuhan nutrisi, seperti penyebab dari
adanya obesitas serta asupan kalsium, natrium dan gaya hidup.
Penatalaksanaan hipertensi juga dapat menganjurkan pasien untuk memakai
obat anti hipertensi dan turunkan jumlah dosisnya yang disediakan dengan
langkah - langkah :
1) Menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan (indek masa tubuh lebih dari
27 kg)
2) Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30/35 menit/hari)
3) Mengurangi asupan natrium (< 100 mmol Na/2,4 gr Na/ 6gr Nacl/hari)
4) Mempertahankan asupan kalsium yang adekuat (90 mmHg/hari)
5) Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam
makanan.
Yang perlu dikaji pada pasien hipertensi:
1) Aktivitas dan istirahat
a) Gejala: kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup menonton
b) Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung takipnea.
2) Sirkulasi
a) Gejala: riwayat hipertensi, arteri korosis penyakit jantung koroner/katup
dan penyakir cerebral vaskuler
 b) Kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan tekanan darah)
diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
c) Bunyi jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 (pengerasan
ventrikel kiri/hipertrofi ventrikel kiri.
d) Desiran vaskuler terdengar diatas karotis
e) DVJ (distensi vena jugularis)
f) Ekstermitas : perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian kapiler
mungkin lambat tertunda (vasokontriksi).
g) Kulit pucat, sianosis dan diaphoresis (konghesif/inpoksemia) kemerahan
(veoktamusisoma)
3) Integritas ego
a) Gejala : riwayat perubahan kepribadian ansietas, depresi, atau marah
kronik.
b) anda : gelisah, penyempitan kontinu pertahanan, gerak tangan, sempit,
peningkatan pola bicara.
4) Eliminasi
a) Gejala : gangguan ginjal saat ini/yang lalu seperti infeksi atau riwayat
penyakit masa lalu

5) Makanan dan cairan

a) Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi
garam, lemak, kolesterol, keju, telur, gula merah.
b) Tanda : berat badan normal atau obeisitas, adanya edema, konghesti vena.
DVJ/Distensi Vena Jugularis
6) Nyeri
a) Gejala : angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung (nyeri hilang
timbul pada tungkai).
7) Pernafasan
a) Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja takipnea,
ortopnea, dispnea nontural, potok sismol, batuk tanpa seputum, riwayat
merokok.
b) Tanda : bunyi nafas tambahan, distress respiorasi atau penggunaan otot
aksesoris pernafasan sianosis.
8) Keamanan
 a) Gejala : gangguan koordinasi atau cara berjalan, episode perestasia,
unilateral, transen, hipotensi postural.
9) Penyuluhan
a) Gejala: faktor – faktor resiko keluarga: hipertensi arteroskalerosis,
penyakit jantung, DM, penyakit cerebros vaskuler ginjal.
c. Batasan normal tekanan darah
Umur Tekanan sistolik/diatolik (mmHg)
1 bulan 86/54
6 bulan 90/60
1 tahun 96/65
2 tahun 99/65
4 tahun 99/65
6 tahun 100/60
8 tahun 105/60
10 tahun 110/60
12 tahun 115/60
14 tahun 118/60
16 tahun 120/65

2. NADI
Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri yang
dihasilkan oleh kontraksi dari ventrikel kiri jantung. Denyut nadi adalah rangsangan
kontraksi jantung yang dimulai dari NODES SINOURI atau NODUS SINOS
ATRIAL yang merupakan bagian atas serambi kanan jantung. Salah satu indikator
kesehatan jantung adalah terjadinya peningkatan denyut nadi pada saat beristirahat.
Pemeriksaan nadi sangat penting dilakukan agar petugas kesehatan yang melakukan
pemeriksaan nadi dapat mengetahui keadaan nadi (frekuensi irama dan kuat lemah
nadi ). Mengukur denyut nadi yang terasa pada pembuluh darah arteri yang
disebabkan oleh gelombang darah yang mengalir di dalamnya sewaktu jantung
memompa darah ke dalam aorta atau arteri.
Tujuan pemeriksaan nadi adalah :
 Untuk mengetahui kerja jantung
 Untuk menegetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh darah.
 Untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak.
Kecepatan denyut jantung bereaksi terdapat rangsangan yang ditimbulkan oleh
system saraf simpatis dan saraf parasimpatis, beberapa hal yang mempengaruhi
jumlah denyut: emosi, nyeri, aktivitas, dan obat-obatan. Kecepatan denyut nadi
bertambah bila tekanan darah turun karena jantung berusaha meningkatkan keluarnya
darah.
a. Pemeriksaan nadi
1) Alat yang digunakan
a) Alat penghitung denyut nadi
b) Jam tangan / arloji
c) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Mempersiapkan alat yang dibutuhkan
c) Membawa alat kedekat pasien
d) Mengatur posisi pasien
e) Meraba / menghitung denyut nadi pada tempat-tempat denyut
nadi( temporalis, karotis, apikal, brakialis, radialis, femoralis, poplitea,
tibialis posterior, dorsalis pedis), sesuai keadaan umum pasien .
f) Menghitung dengan ujung jari kedua, ketiga, empat dan tekan dengan
lembut
g) Mengetahui atau melaksanakan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
menghitung denyut jantung
h) Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan 2.
Apabila denyut tidak teratur dan pada paien yang baru dilakukan
pemeriksaan hitung selama 1 menit penuh.
i) Mencuci tangan
j) Mencatat hasil.
b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Pemeriksaan Nadi
Kecepatan Nadi (Pulse Rate)
Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit) à
dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari
1) Tachycardia: nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à oksigenasi sel tidak 
adequat
 2) Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi
3) Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt àkejadian lebih sedikit dibandingkan
tachycardia
Denyut Nadi  sangat fluktuatif dan meningkat dengan :
1) exercise,
2) illness,
3) Injury
4) emotions.

c. batasan normal nadi

Usia Denyut nadi (x/permenit)
Balita 120-160
Anak 90 – 140
Pra sekolah 80 – 110
Sekolah 75 – 100
Remaja 60 – 90
Dewasa 60-100

3. PERNAFASAN
Pernafasan atau respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang
mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh, serta menghembuskan udara yang banyak
mengandung CO2 (karbon dioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar tubuh.
Penghisapan ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi. Secara
normal orang dewasa bernafas kira – kira 16 – 20 x/menit, sementara bayi dan anak
kecil lebih cepat daripada orang dewasa. Naiknya kecepatan bernafas disebut
polypnea. Jika suhu badan naik kecepatan bernafas bertambah, karena tubuh
berusaha melepaskan diri dari kelebihan panas. Pemeriksaan pernafasan merupakan
pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan
pengeluaran karbon dioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai frekuensi,
irama, kedalaman dan tipe atau pola pernafasan.
Faktor – faktor yang mempengaruhi pola pernafasan:
1) Faktor fisiologis
a) Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada anemia
b) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi saluran
pernafasan bagian atas.
 c) Hivopolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan
terganggunya O2
d) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obeisitas, penyakit kronis, seperti TBC paru.

2) Faktor perkembangan
a) Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan
merokok
b) Dewasa, muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru.
c) Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun
3) Faktor perilaku
a) Nutrisi
b) Exercise: akan meningkatkan kebutuhan oksigen
c) Merokok: nikotin menyebabkan fase konstruksi pembuluh darah perifer
dan koroner.
d) Kecemasan
4) Faktor lingkungan
a) Tempat kerja
b) Suhu lingkungan
c) Ketinggian dari permukaan air laut
Faktor yang meningkatkan frekuensi pernafasan:
1) Olahraga
2) Stress
3) Peningkatan suhu lingkungan
4) Penurunan konsentrasi oksigen pada darah yang tinggi
Tujuan menghitung pernafasan :
1) Mengetahui keadaan umum pasien
2) Mengikuti perkembangan penyakit
3) Membantu menentukan salah satu penyokong diagnose
a. Menghitung pernafasan
1) Alat yang digunakan
a) Jam tangan/arloji
b) Buku catatan
2) elaksanaan
a) menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) membawa alat kesamping klien
c) mencuci tangan
d) hitunglah naik turunnya dada klien (pernafasan) sambil memegang arteri
radialis dan menekukkan ke dada klien seperti pura – pura menghitung
denyut nadi (mengupayakan agar pasien tidak merasa di observasi).
e) jika irama respirasi teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya
dengan dua. Jika irama respirasi tidak teratur hitung selama 1 menit penuh
f) membereskan alat
g) mencuci tangan
h) mencatat hasil
b. Masalah yang harus dikaji pada pernafasan
1) Ritme pernafasan
a) Eupnea : irama normal
b) Kusmaul : cepat dan dalam
c) Hiperventilasi : pernafasan dalam, kecepatan normalzzz Biot’S : Cepat dan
dalam, berhenti tiba2, kedalaman sama (kerusakan saraf)
d) Cheyne stoke : bertahap dangkal – lebih cepat dan dalam – lambat –apnea
(kerusakan saraf)
e) Retraksi interkosta : kemungkinan retraksi pada obstruksi jalan nafas
f) Orthopnea :  sesak pada waktu posisi berbaring
g) Suara batuk : produktif / tidak

2) Palpasi
a) Nyeri dada tekan :kemungkinan fraktur iga
b) Kesimetrisan ekspansi dada
        Caranya :      letakkan kedua telapak  tangan secara datar
- Bisa pada anterior, sisi dan posterior
- Anjurkan tarik nafas
         Amati : normal bila gerakan tangan simetris
- Taktil fremitus
        Caranya :    
- etakkan tangan sama dengan cara pemeriksaan ekspansi dada
- anjurkan pasien menyebut tujuh-tujuh / enem-enam
- rasakan getaran
        Kurang bergetar : pleura effusion, pneumothoraks
- lakukan pada seluruh permukaan dada (atas,bawah,kiri,kanan, 
depan,belakang)
3) Perkusi
a) Suara perkusi
- Paru normal : sonor/resonan
- Pneumothoraks : hipersonor
- Jaringan padat (jantung, hati) : pekak/datar
- Daerah yang berongga : tympani
- Batas organ
b) Sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonan- tympani : ICS
7/8 (Paru-lambung)
c) Sisi dada  kanan : ICS 4/5 (paru-Hati)
d) Dinding posterior  :-Supraskapularis (3-4jari di pundak) batas atas paru
- Setinggi vertebratorakal 10 garis skapula batas bawah    paru

4) Auskultasi
a) Suara / bunyi nafas vesikuler
- Terdengar disemua lapang paru normal
- Bersifat halus, nada rendah
- Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
- Bronchovesikuler
b) Ruang interkostal pertama dan kedua area interskapula
c) Nada sedang, lebih kasar dari vesikuler
d) Inspirasi sama dengan ekspirasi
e) Bronchial
 f) Terdengar di atas manubarium,
g) Bersifat kasar, nada tinggi
h) Inspirasi lebih pendek dari ekspirasi
i) Suara ucapan
j) Anjurkan penderita mengucapkan tujuh-tujuh berulang2 secara berisik
sesudah inspirasi
k) Lakukan dengan intonasi yang sama kuat sambil mendengarkan secara
sistematik disemua lapang paru dengan menggunakan stetoskop
l) Bandingkan bagian kiri dan kanan
5) Suara Tambahan
a) Ronchi (ronchi kering)
Suara yang tidak terputus, akibat adanya getaran dalam lumen saluran
pernafasan karena penyempitan : ada sekret kental/lengket
b) Rales (ronchi basah)
Suara yang terputus, akibat aliran udara melewati cairan dan terdengar
pada saat inspirasi
c) Wheezes – wheezing
Suara terdengar akibat obstruksi jalan napas, terjadi penyempitan sehingga
ekspirasi dan inspirasi terganggu, sangat jelas terdengar saat ekspirasi.
c. Batasan Normal Pernafasan
Usia Frekuensi (x/menit)
Balita 30 – 60
Anak 30 – 50
Pra sekolah 25 – 32
Sekolah 20 – 30
Remaja 16 – 19
Dewasa 12 – 20

4. SUHU
Pemeriksaan suhu merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk
menilai kondisi metabolisme dalam tubuh , dimana tubuh menghasilkan panas secara
kimiawi melalui metabolisme darah. Suhu tubuh perlu dijaga keseimbangannya,
yaitu antara jumlah panas yang hilang dengan jumlah panas yang diproduksi. Proses
pengaturan suhu terletak pada hypothalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian depan
hypothalamus dapat mengatur pembuangan panas dan bagian hypothalamus belakang
mengatur upaya penyimpanan panas.
Perubahan suhu tubuh diluar kisaran normal akan mempengaruhi titik
pengaturan hypothalamus. Perubahan ini berhubungan dengan produksi panas
berlebihan, kehilangan panas minimal, atau kombinasi hal di atas. Sifat perubahan
akan mempengaruhi jenis masalah klinis yang dialami klien
Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh:
 Usia : pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitif
terhadap suhu yang ekstrem.
 Olahraga: meningkatkan produksi panas.
 Kadar hormon: perempuan mengalami frekuensi suhu tubuh yang lebih besar
dari laki – laki.
 Lingkungan : suhu tubuh secara normal berubah 0,5˚ selama 24 jam titik
terendah pada pukul 1 – 4 dini hari.

a. Pemeriksaan suhu
Dimulut Atau Oral
1) Alat yang digunakan :
a) Thermometer oral
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
h) Buku catatan
2) Pelaksaan :
a) Mencuci tangan
b) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
c) Mengatur posisi pasien (duduk/tidur)
d) Thermometer diperiksa apakah air raksa sudah turun jika belum ayun –
ayun dengan hati – hati sampai air raksa penuh pada titik angka terendah
(dibawah 35˚c).
 e) Anjurkan pasien untuk membuka mulut, letakkan reservoin thermometer
dibawah lidah kemudian anjurkan pasien untuk menutup mulut.
f) Tunggu 10 menit, keluarkan thermometer dan keringkan dengan silstep
1 kali dengan tekanan yang mantab dari atas ke reservoin dengan
putaran.
g) Baca hasilnya dengan meletakkan thermometer horizontal setinggi mata
putar – putar diantaranya jari sampai batas air raksa jelas.
h) Catat hasil di buku catatan

Diketiak/ aksila
1) Alat yang digunanakan :
a) Thermometer aksila
b) botol berisi larutan sabun
c) botol berisi larutan desinfektan
d) botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa
e) potongan tertutup pada tempatnya
f) menempatkan thermometer ke tengah ketiak, turunkan lengan dan
silangkan lengan di bawah klien.
g) Biarkan thermometer di tempat tersebut
- Termomter air raksa 5 – 10 menit
- Thermometer digital sampai sinyal terdengar
h) Keluarkan thermometer dengan hati – hati
i) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dari arah atas
ke reservoir, buang tisu di bengkok.
j) Baca air raksa atau digitalnya
k) Membantu klien merapikan bajunya
l) Menurunkan tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer digital
ke skala awal
m) Mengembalikan thermometer pada tempatnya
n) Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
o) Mencatat hasil

Dianus Atau Rectal

1) alat yang digunakan:
 a) Thermometer rektal
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol berisi larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya dialasi dengan kain kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
h) Buku catatan

2) Pelaksanaan :
a) Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan
b) Mendekatkan alat ke samping klien
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
d) Memasang tirai
e) Membuka pakaian bawah
f) Mengatur posisis klien
g) Dewasa : SIM atau miring dan kaki sebelah atas tekuk ke arah perut
h) Bayi atau anak : tengkurap atau terlentang
i) Melumasi ujung thermometer dengan Vaseline
j) Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri
(untuk orang dewasa)
k) Minta klien menarik nafas dalam dan memasukkan thermometer secara
perlahan ke dalam anus sekitar 3,5 cm pada orang dewasa. Dan pada
bayi 1,2 – 2,5 cm
l) Pegang thermometer di tempatnya selama 2 – 3 menit (orang dewasa)
dan 5 menit (untuk orang laki – laki)
m) Keluarkan thermometer dengan hati – hati
n) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dan buang tisu
ke bengkok
o) Baca air raksa dan digitalnya
p) Merapikan pasien
q) Membersihkan thermometer air raksa
 r) Menurunakn tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer digital
ke skala awal.
s) Mengembalikan thermometer pada tempatnya.
t) Melepas sarung tangan
u) Mencuci tangan
v) Mencatat hasil

b. Masalah yang harus dikaji pada pemeriksaan suhu

1) Demam
Demam bisa terjadi disebabkan karena mekanisme pengeluaran panas
tidak mampu untuk memertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan
produksi panas sehingga mengakibatkan suhu dalam tubuh menjadi tidak
normal.
Demam merupakan mekanisme pertahanan yang penting. Peningkatan
ringan suhu sampai 39°C meningkatkan sistem imun tubuh. Demam juga
meruapakan bentuk pertarungan akibat infeksi karena virus menstimulasi
interferon (substansi yang bersifat melawan virus).
Pola demam berbeda bergantung pada pirogen. Peningkatan dan
penurunan jumlah pirogen berakibat puncak demam dan turun dalam waktu
yang berbeda.
Selama demam, metabolisme meningkat dan konsumsi oksigen
bertambah. Metabolisme tubuh meningkat 7% untuk setiap derajat kenaikan
suhu. Frekuensi jantung dan pernapasan meningkat untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh terhadap nutrient. Metabolisme yang meningkat
menggunakan energi yang memproduksi panas tambahan.
2) Hipertermia
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan
ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas atau
menurunkan produksi panas.
Setiap penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat memengaruhi
mekanisme pengeluaran panas. Hipertermia malignan adalah kondisi
bawaan dimana tidak dapat mengontrol produksi panas yang terjadi ketika
orang yang rentan menggunakan obat-obatan anastetik tertentu.
3) Hipotermia
 Pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap dingin
memengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi panas sehingga akan
mengakibatakan hipotermia. Hipotermia diklasifikasikan  melalui
pengukuran suhu inti:
  Ringan: 33°-36°.
  Sedang: 30°-33°.

  Berat: 27°-30°.
  Sangat berat: <30°.
Hipotermia aksidental biasanya terjadi secara berangsur dan tidak
diketahui selama beberapa jam. Ketika suhu tubuh turun menjadi 35°C,
orang yang mengalami hipotermia mengalami gemetar yang tidak
terkontrol, hilang ingatan, depresi, dan tidak mampu menilai.
Jika suhu tubuh turun dibawah 34,4°c, frekuensi jantung, pernapasan,
dan tekanan darah turun. Jika hipotermia terus berlangsung, disritmia
jantung akan berlangsung, kehilangan kesadaran, dan tidak responsif
terhadap stimulus nyeri.
4) Kelelahan Akibat Panas
Kelelahan akibat panas terjadi akibat kehilangan cairan dan elektrolit
secara berlebihan. Disebabkan oleh lingkungan yang terlalu panas. Tanda
dan gejala kurang volume cairan adalah hal yang umum selama kelelahan
akibat panas.
5) Heat Stroke
Lingkungan dengan suhu tinggi dapat memengaruhi mekanisme
pengeluaran panas. Kondisi ini disebut heat stroke. Penderita heat stroke
tidak berkeringat karena kehilangan elektrolit sangat berat dan malfungsi
hipotalamus. Heat stroke dengan suhu yang lebih besar dari 40,5°C
mengakibatkan kerusakan jaringan pada sel dari semua organ tubuh.
Itulah beberapa kondisi penyakit yang disebabkan oleh adanya
perubahan suhu tubuh. Adanya perubahan suhu tubuh memang sangat sulit
dicegah dan manusia hanya dapat melakukan peminimalan resiko dari
penyakit-penyakit yang berkaitan dengan perubahan suhu tubuh seperti
demam, kelelahan, heat stroke, dan lainnya.
 Hal tersebut bisa dilakukan dengan rajin memeriksakan kondisi tubuh
ke dokter secara rutin, mengonsumsi makanan sehat, berolahraga secara
teratur, dan mencukupi kebutuhan tidur Anda.
Dengan demikian, penyakit apapun bisa dicegah. Jika mampu
menyerang sekalipun, resiko penyakitnya tak akan terlalu parah dan juga
proses penyembuhannya relatif cepat karena orang yang senantiasa menjaga
kebugaran dan kesehatan tubuhnya memiliki daya imun yang kuat.
c. Batasan normal pemeriksaan suhu
Usia Suhu (Derajat
Celcius)
3 bulan 37,5
1 tahun 37,7
3 tahun 37,2
5 tahun 37,0
7 tahun 36,8
9 tahun 36,7
13 tahun 36,6
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul H. A. Aziz. 2009. Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 1. Jakarta: Salemba Medika.

.2009. Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 2. Jakarta: Salemba Medika.

Yuni Kusmiati. 2010. Keterampilan Dasar Praktik Klinik Keperawatan. Yogyakarta: Fitramaya .

Bates, Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta. EGC

Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan Bates.Jakarta. EGC

Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC

Candrawati. Susiana.Pemeriksaan Fisik system Kardiovaskuler.Diakases tanggal 18 September 2010

Dealey, Carol.2005. The Care Of Wound A Guides For Nurses.Navarra.Balckwell Publishing.

Kusyanti, Eni,dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: EGC.

Hidayat, A.Aziz Alimul, 2006, Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika

Joyce, K & Everlyn, R.H. (1996). Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta : EGC

Mubarak,Iqbal wahit,2008,Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi Dalam
Praktik,Jakarta : EGC

Suryadi hikmat,2012,Buku Saku Pemeriksaan Fisik Head to Toe.Sukabumi : LCN Press Entrepreneur