(HEAD TO TOE)
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala kasih karunia-Nya sehingga
makalah ini dapat tersusun hingga selesai, adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah
untuk memenuhi tugas materi perkuliahan Keperawatan Dasar II.
Harapan saya semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman
bagi para pembaca, Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk maupun menambah isi
makalah agar menjadi lebih baik lagi.
Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman saya, saya yakin masih banyak
kekurangan dalam makalah ini, Oleh karena itu saya sangat mengharapkan saran dan kritik
yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.
Penyusun
DAFTAR ISI
1.1.Latar Belakang
Makalah ini ditujukan khusus bagi Mahasiswa Keperawatan yang dapat
menggunakan makalah ini sebagai pedoman dalam pembelajaran keperawatan
Dasar dengan materi Pengukuran tanda-tanda vital dan Pemeriksaan fisik yang
nantinya bermanfaat untuk mahasiswa keperawatan dalam melakukan asuhan
keperawatan bagi pasien dalam melakukan kajian pemeriksaan fisik dan pengukuran
tanda vital.
Makalah ini diperbuat sebagai bahan pembelajaran juga untuk lebih memahami
materi yang diajarkan oleh Dosen dan juga untuk lebih tau dalam melakukan
tindakan pengkajian fisik dengan teknik inspeksi, palpasi, Auskultasi, perkusi mulai
dari kepala hingga kaki dan juga pengukuran tanda vital (tekanan darah, suhu,
respirasi,polls)
PEMBAHASAN
A. Tekanan Darah
Tekanan darah arteri adalah tekanan atau gaya lateral yang bekerja pada dinding
pembuluh darah, tekanan ini berubah sepanjang siklus jantung.
Atau ada juga pendapat lain yang mengatakan bahwa tekanan darah adalah
tekanan yang dihasilkan oleh jantung pada saat memompa dan menggerakkan
darah ke seluruh bagian tubuh. Tekanan tertinggi terjadi saat ejeksi jantung dan
disebut tekanan sistolik. Sedangkan titik terendahnya disebut diastolic.
Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah adalah curah jantung, tahanan
pembuluh darah tepi, volume darah total, viskositas darah, dan kelenturan
dinding arteri. Curah jantung merupakan tahanan pembuluh darah yang
memiliki pengaruh paling besar terhadap tekanan darah.
Menurut National Heart, Lung and Blood Institute (NHBI) dari National
institute of Health ( NIH),tekanan darahtinggu ata hipertensi bagi orang dewasa
di definisikan sebagai tekanan Sistolik 140 mm Hg atau lebih tinggi dan tekanan
diastolik90 mm Hg atau lebih tinggi,dalam pembaruan NHLBI pedoman untuk
hipertensi pada tahun 2003, sebuah kategori yang baru ditambahkan disebut
prehipertensi yaitu tekanan sistolik 12o mm Hg- 139 mm Hg dan tekanan
diastolic 80 mm Hg- 89 mm Hg, NHLBI baru sekarang mendefinisikan tekanan
darah normal sebagai berikut : tekanan sistolik kurang dari 120 mm Hg an
tekanan diastolic kurang dari 80mm Hg namun angka-angka ini harus digunakan
sebagai pedoman saja. Sebuah pengukuran tekanan darah tinggi tidak selalu
merupakan indikasi dari suatu masalah. Membuat diagnosis hipertensi (tekanan
darah tinggi) tidak hanya dari pengukuran sekali saja tetapi perlu melihat
beberapa pengukuran tekanan darah selama beberapa hari atau minggu
sebelumnya.
Komponen suara jantung disebut suara Korotkoff, 1950 yang berasal dari
suara vibrasi saat manset dikempiskan. Suara korotkoff sendiri terbagi menjadi 5
fase yaitu :
Korotkoff I : Saat suara denyut mulai terdengar,tapi masih lemah dan
akan mengeras setelah tekanan diturunkan 10-15 mm Hg; fase ini
disebut fase sistolik
Korotkoff II :suara terdengar seperti bising jantung ( murmur) selama
15-20 mm Hg.
Korotkoff III : suara menjadi kecil kualitasnya dan menjadi lebih jelas
dan lebih keras selama 5-7 mm Hg berikutnya
Korotkoff IV : Ditandai bunyi yang tiba-tiba meredup/melemah dan
meniup setelah 5-6 mm Hg
Korotkoff V : Bunyi tidak terdengar sama sekali,disebut sebagai
tekanan diastolic pembuluh darah tidak tertekan lagi oleh manset
penyumbat, sehingga tidak ada lagi aliran turbulensi
Suhu aksila
Metode yang paling sering di lakukan . Dilakukan 5-10 menit dengan
menggunakan termometer raksa. Suhu aksila lebih rendah 0.6° C
(1°F) dari pada oral (normal 36,5ºC)
Hasil pengukuran suhu tubuh bervariasi yaitu:
o Suhu oral ; rentang 35,8-37,3ºC tetap rata 37ºC
o Rectal : peningkatan suhunya 0,4-0,5 ºC
o Aksila lebih rendah dari suhu oral sekitar 1 derajat Celsius (36,5)
o Telinga : suhu nya memiliki parameter lebih tinggi dari suhu normal
perbedaanya sekitar 0.8 ºC 37,4 ºC
C. Pengukuran Nadi
Nadi adalah : manifestasi ketika jantung memompa darah dan diedarkan
keseluruh tubuh. Atau Denyut nadi merupakan sensasi yang dipersepsikan seperti
gelombang darah yang dipompa ke dalam arteri karena kontraksi ventrikel kiri.
Frekuensi : dalam kondisi tenang baik fisik maupun mental orang dewasa, normal
nadi berkisar 50-90 bmp, rata-rata 60-100 bmp. Denyut nadi normal bervariasi
tergantung dari : Usia,jenis kelamin, bayi dan anak anak, masa pubertas, dewasa
dan usia tua. Pada dewasa kalau kurang dari 50 bmp disebut bradicardia.
Kekuatan nadi berdasarkan skala 0-3 :
0= tidak ada denyut
1= lemah
2=normal
3=kuat
Rentang normal denyut nadi pada berbagai kelompok usia saat istirahat adalah
- Wanita Dewasa 60 - 80 denyut / menit
- laki laki dewasa 55-75 denyut/menit
- wanita hamil berkisar 80-90 denyut/menit
- Bayi 0-3 bulan 100 -150 denut / menit anak:
- 1-10 tahun 700-130 denyut/menit
-10-18 tahun 60 - 100 denyut / menit
Pulpus begeminus
Gelombang nadi mula-mula besar kemudian melemah dengan irama yang
tidak teratur secara bertahap dan muncul lagi secara ritmis.
Usia Rate
Neonatal 30-40 bmp
Bayi 1 thn 20-40 bmp
Usia 2 thn 25-32 bmp
Usia 8-10 thn 20-26 bmp
Usia 12-14 thn 18-22 bmp
Usia 16 thn 12-20 bmp
Dewasa 10-20 bmp
Tipe pernafasan :
a. Pernafasan normal :
Usaha pernafasan antara inspirasi dan ekspirasi amplitudonya sam irama
teratur dan frekuensi rata-rata pada dewasa 14-20 kali/menit
b. Takipnoe : pernafasan dangkal dan cepat dengan frekuensi lebih dari normal
yang mecolok
c. Bradipnoe : Penafasan dangkal dan lambat dengan frekuensi kurang dari
normal mencolok.
d. Hiperpnoe : pernafasan dalam dan cepat dnegan frekuensi lebih dari normal.
e. Chyne stokes : pernafasan yang mula-mula teratur kemudian cepat dan
dalam diselingi periode apnoe
f. Kussmoul ; pernafasan yang dalam dan lambat
g. Pernafasan biot : Tidak teraturnya pernafasan baik kedalamannya maupun
frekuensinya yang awitannya tidak terduga.
Cara pemeriksaan frekuensi pernapasan:
Pemeriksaan inspeksi : perhatikan gerakan nafas pasien secara menyeluruh
tanpa pasien mengetahui saat kita menghitung frekuensi nafasnya. Posisi
pemeriksa ada di bottom penderita di dekat telapak kaki pasien atau di
samping kanan. Pada inspirasi, perhatikan : gerakan iga ke lateral, pelebaran
sudut epigastrium, adanya retraksi dinding dada (supraklavikuler, suprasternal,
interkostal, epigastrium), penggunaan otot-otot pernafasan aksesoria serta
penambahan ukuran anteroposterior rongga dada.
Pada ekspirasi, perhatikan : masuknya kembali iga, menyempitnya sudut
epigastrium dan pengurangan diameter anteroposterior rongga dada.
Pemeriksaan palpasi : pemeriksa meletakkan telapak tangan untuk merasakan
naik turunnya gerakan dinding dada.
Pemeriksaan auskultasi : menggunakan membran stetoskop diletakkan pada
dinding dada di luar lokasi bunyi jantung. Pemeriksaan ini digunakan sebagai
konfirmasi dari inspeksi yang telah dilakukan.
ii. Palpasi
Palpasi adalah teknik pemeriksaan fisik klien dengan
menggunakan indra peraba. Apabila mata merupakan instrumen
utama pada inspeksi maka tangan dan jari jari merupakan
instrumen utama ketika melakukan palpasi. Selama palpasi,
perawat menyentuh tubuh klien untuk merasakan denyutan dan
getaran, mencari struktur, tekstur, ukuran, kehangatan, mobilitas,
dan nyeri tekan. Palpasi emungkinkan kita mendetekdi
nadi,kekuatan otot, pembesaran limfa nodus, kekeringan kulit dan
rambut, nyeri tekan organ atau pembengkakan payudara, dan
mengukur naik turunnya dada setiap kali pernafasan.
Biasanya, palpasi dilakukan setelah inspeksi sebagai teknik
pemeriksaan fisik yang kedua. Sebagai contoh, jika terdapat ruam-
ruam pada inspeksi, perawat menentukan melalui palpasi ruam-
ruam tersebut permukannya meninggi,terasa nyeri,hangat atau
tidak. Tetapi, selama pengkajian abdomen atau system uniranus,
palpasi harus dilakukan pada akhir pemeriksaan untuk
menghindari menyebabkan klien merasa tidak nyaman dan
menstimulasi perilistik. Palpasi ringan melibatkan penggunaan
ujung jaridan bantalan jari untuk memberikan tekanan ringan pada
permukaaan kulit dilakukan sedalam 1-2 cm. Ballotemen,brntuk
lain dari palpasi ringan,melibatkan tekanan halus,berulang, dan
kuat pada jaringan dengan menggunakan tangan (seperti
mendrible bola kecil dengan perlahan)untuk mengkaji letak
struktur tubuh yang hanya menempel sebagian. Palpasi dalam
membutuhkan penggunaan kedua tangan dan tekanan yang lebih
besar biasanya dilakukan pada abdomen, tekanan yang dilakukan
biasanya sedalam 4 cm.
Teknik palpasi dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :
Pastikan area yang akan di palpasi benar benar tampak
( tidak tertutup selimut,baju dan lain-lain)
Cuci tangan sampai bersih dam keringkan
Beri tahu pasien tentang hal yang akan dkerjakan
Secara prinsip, palpasi dapat dikerjakan dengan semua jari,
tapi jari telunjuk dan ibu jari lebih sensitive
Untuk mndeterminasi bentuk dan struktur organ,gunakan
jari 2,3, dan 4 secara bersamaan. Untuk palpasi abdomen
gunakan telapak tangan dan beri tekanan dengan jari-jari
secara ringan.
Bila diperlukan lakukan palpasi dengan dua tangan
Perhatikan dengan seksama muka pasien selama palpasi
untuk mengetahui adanya nyeri tekan, serta
Lakukan palpasi secara sistematis, dan uraikan ciri-
ciri,ukuran, bentuk,konsistensi, dan permukaannya.
iii. Perkusi
Perkusi ialah pemeriksaan dengan cara mengetuk
permukaan badan menggunakan perantara jari tangan untuk
mengetahui keadaan organ-organ di dalam tubuh. Perkusi juga
merupakan pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian
permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian
tubuh lainnya (kiri kanan) agar menghasilkan suara.
Perkusi berkaitan dengan sensasi taktil dan bunyi yang
dihasilkan apabila suatu pukulan keras dilakukan pada suatu
daerah yang diperiksa. Tindakan ini dapat memberikan informasi
berharga mengenai struktur organ atau jaringan dibawahnya.
Adanya perbedaan suara ketuk dapat digunakan untuk
menentukan batas-batas suatu organ, misalnya paru, jantung, dan
hati atau mengetahui batas- batas massa abnormal di rongga
abdomen.Perkusi dapat dilakukan secara langsung dengan
mengetukkan ujung jari II dan III langsung pada daerah yang
diperkusi. Cara ini sulit dan memerlukan banyak
latihan sehingga jarang dilakukan, kecuali untuk perkusi kepala.
Cara yang lebih lazim dikerjakan adalah perkusi tidak langsung.
iv. Auskultasi
Auskultasi adalah keterampilan untuk mendengarkan suara tubuh
pada paru-paru,jantung dan pembuluh darah dan bagian dalam
atau viscera abdomen. Umumnya, auskultasi adalah teknik akhir
dari suatu pemeriksaan.
Suara yang didengar dibedakan berdasarkan frekuensi (pitch),
intensitas (keraslemahnya), durasi, kualitas (timbre), dan
waktunya. Dengan auskultasi dapat didengar suara pernapasan,
bunyi atau bising jantung, peristaltik usus, serta aliran darah dalam
pembuluh darah. Teknik ini seharusnya dipakai bersama-sama
dengan inspeksi, perkusi, dan palpasi. Umumnya, auskultasi
adalah teknik yang dilakukan terakhir pada suatu pemeriksaan,
kecuali auskultasi yang dilakukan pada daerah abdomen harus
mendahului palpasi dan perkusi karena jika tidak demikian, suara
mekanik yang terjadi dalam abdomen akibat menekan-nekan
sekitar isi perut akan menghasilkan “suara usus” palsu.
Auskultasi dianjurkan menggunakan stetoskop binaural dengan
pipa yang pendek (25-30 cm). Dinding pipa tebalnya ± 3 mm dan
diameter lumen pipa 3 mm. Terdapat 3 ukuran stetoskop yang
sesuai untuk neonatus, anak (pediatrik), dan dewasa. Umumnya
stetoskop pediatrik cukup memadai untuk digunakan pada
bayi dan anak. Stetoskop binaural mempunyai bagian yang
bermembran (diafragma) dan bagian yang berbentuk seperti
mangkok (bel) yang dikelilingi karet agar terasa dingin . Sisi
diafragma akan menyaring suara yang berfrekuensi atau bernada
rendah, sehingga suara yang terdengar terutama adalah suara
bernada tinggi. Suara yang bernada tinggi antara lain suara jantung
(S1 dan S2), gesekan perikard (pericardial friction rub), suara
paru-paru, dan bising usus. Sedangkan sisi bel akan menyaring
suara yang berfrekuensi tinggi, sehingga suara yang terutama
terdengar adalah suara berfrekuensi rendah. Suara yang bernada
rendah antara lain murmur jantung, turbulensi arteri (bruits) atau
vena (hums), dan friksi organ. Perlu diingat bahwa fungsi pada sisi
bel hanya akan terjadi bila alat ditekan lembut pada kulit. Apabila
sisi bel ditekan dengan keras pada kulit maka mangkuk bersama
kulit akan berfungsi sebagai membran, yaitu menyalurkan suara
berfrekuensi tinggi.
e. Perkusi
Perkusi abdomen untuk melihat adanya distensi gas,
cairan, ataupun massa pasat. Perkusi abdomen dengan ke
empat kuadran. Timpani menjadi bunyi perkul=si pada
abdomen.
Perkusi pada paru untuk membandingkan batas-batas paru
dan perbandingan paru kiri maupun kanan.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dari apaparan materi diatas pemeriksaan fisik merupakan suatu proses
keperawatan yang harus dialalui untuk tercapainya asuhan keerawatan yang benar
dan sistematis. Perawat melakukan pemeriksaan fisik untuk mendapatkan data- data
penting tentang pasien seputar keluhan pasien. Data itu akan di simpan dalm rekam
medic. Dalam melakukan setiap pemeriksaan fisik maupun pengukuran tanda-tanda
vital punya aturan dan teknik tertentu dan ketentuan yang sudah ditetapkan
sebelumnya agar hasilnya dapat dipertanggungjawabkan.
3.2 Saran
Semoga makalah ini dapat berguna dan dapat menambah ilmu atau pemahaman
dalam proses belajar pengukuran tanda vital dan pemeriksaan head to toe . dan
penulis menyarankan untuk lebih banyak lagi mendaptak referensi tentang maeti ini
agar lebih paham lagi dan ilmunya menjadi sempurna dalam praktik kerja lapangan
nantinya.
DAFTAR PUSTAKA
Bickley, lynn. 2015. Buku Ajar Pemeriksaan Fisik edisi 11. Jakarta: EGC