A.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN HEMODIALISIS

Hari,Tanggal/Jam : Senin, 3 April 2023/09:30 WIB Rujukan dari : Tidak ada pengkajian TTD NURSE TRANFER
Nama Pasien : Tn. Yudae Sulang (L/P) Time pertama serangan : Tidak ada pengkajian
Tanggal Lahir : 25 Juli 1953 Tindakan : Tidak ada pengkajian
No. RM : 11.01.47 Riw. Alergi Obat : □ Tidak □ Ya, .........................................
Dx. Medis : DM TIPE 2 + SNH + CKD stage 5 on HD Cara Bayar : JKN/(BPJS) Umum / Dll. :………………………….
Alamat /HP : JL. Ranying Suring No. 36 Datang Pukul : 07:30 WIB
Pekerjaan : Pensiunan Informed Consent Tidak ada pengkajian
PENGKAJIAN KEPERAWATAN dan SKRINNING AWAL (Initial Assessment)
1. KELUHAN UTAMA : P = Keluarga klien mengatakan bahwa klien merasakan nyeri pada ulkus pada tumit kaki sebelah kiri dan decubitus pada dada bagian
belakang
Q = Seperti di tusuk-tusuk
R = Tumit kaki sebelah kiri dan dada bagian belakang
S = Skala 2
T = Hilang timbul

2. AMPLE : Alergi………………Medikasi……….…………Riw. Pengobatan…………………LastMeal…………………Even……..…………

Nyeri : Tidak Ya: ...... Ringan 0-3 Keterangan : 0 = Tidak sakit 6=mengganggu aktivitas
Sedang 4-6 2 = Sedikit sakit 8=sangat menggangu
Berat 7-10 4 = Agak Mengganggu 10 =tak tertahankan
Lokasi :...................................... Durasi :................................... □ Akut □ Kronis
3. PEMERIKSAAN FISIK:
 Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk Lain-Lain.......................................
 Tekanan Darah mmHg MAP:
 Nadi dan Temp □ Reguler □ Ireguler Frekwensi............................................... (x/Mnt)/...........................................C
 Respirasi □ Edema Paru / Ronchi/Wheezing □ Kusmaul □ Dipnea □ Normal □ Frekw 22 (x/Mnt)
 Konjungtiva □ Tidak Anemis □ Anemis □ Lain-lain.........................
 Acces Vaskuler □ AV – fistula □ HD kateter/ CDL : □ Subclavia □ Jugular □ Femoral □ Lain-lain...........................................
 Resiko Jatuh : berikan = √(checlist) pada kotak score Skor
Tidak √ 0
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
Ya □ 25
Tidak √ 0
2. Dianosis medis sekunder
Ya □ 15
Normal □ 0
3. Alat bantu jalan Penopang, tongkat □ 15
Furniture/Bed Rest √ 30
Tidak □ 0
5. Memakai terafi lock/iv
Ya √ 20
Normal □ 0
6. Cara berjalan /berpindah Lemah □ 15
Terganggu/Bed Rest √ 30
Orientasi sesuai kemampuan □ 0
8. Status Mental
Lupa keterbatasan √ 15
Kesimpulan : □ 0-24 (Tidak Beresiko) □ 25-50 (risiko rendah) □ >50 (risiko tinggi) Skor total = 95

4. Pemeriksaan Fisik B1 s/d B6 ( Problem List)

B1 B1 = Breathing / Respirasi
Jalan Nafas Paten □ Obstruksi ( Lidah……...Cairan………...Benda asing………) Suara Nafas Stridor □ Snoring □ Gurgling □
□ Edema Paru / Ronchi/Wheezing □ Kusmaul □ Lain……………… □ Normal □ Frekw............................(x/Mnt)
□ Gerakan Dada Simetris/Asimetris □ Pola Nafas: Tackipnea, Dyspnea, Kusmaul, Eupnea, Orthopnea □ Lain-lain...........
□ Irama Nafas Teratur/ Tidak □ Cuping Hidung/Tidak □ Retraksi Otot Dada Ada/ Tidak □ Bentuk Dada…….
□ Lain……….……………… □ Normal □ Frekw 22 (x/Mnt)

Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi : Terlihat Kussmaul ( Cepat dan dalam ) dengan Frekuensi 30 kali/menit
2. Palpasi : Simetris bentuknya dan Gerakan dada
3. Auskultasi : Terdengar Ronkhi dan Wheezing
4. Perkusi : Edema Paru ( Hipersonor)
Dx :
- Gangguan Pertukaran Gas : Spo2 <90%
- Gangguan Ventilasi : RR dan pengembangan dada (TV) abnormal (Hipoventilasi & Hiperventilasi)
- Gangguan Jalan Nafas : Obstruksi dll

B2 B2 = Blood / Cirkulasi / Cardiovaskuler

□ Nadi Teraba/Tidak □ Nadi Kuat/Lemah □ CRT<2 detik/>2 detik □ Perdarahan □ Wajah Pucat,………………….
□ Perfusi Perifer Hangat/ Dingin □ Sianosis □ Basah/Kering □ Pucat □ Berkeringat Dingin,
Lain…………………...

Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi : Tampak Oedema pada kedua tungkai
2. Palpasi : CRT lebih dari 2 detik (Oedema), akral dingin dll
3. Auskultasi :…………..
4. Perkusi :………………
Dx :
- Gangguan Perfusi Jaringan CRT > 2 detik dll
- Gangguan Volume Cairan : dehidrasi dll

1
 B3 B3 = Brain
Respon: Alert/ Verbal/ Pain/ Unrespon □ Kesadaran CM □ Apatis √ Somnolen □ Sopor □ Soporo Coma □ Coma
GCS Nilai : Eye 2 Verbal 3 Motorik 2 □ Pupil Isokor/Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis □ Reflek Cahaya Ada/Tidak

Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi : Tidak ada kelainan
2. Palpasi : Tidak ada kelainan
3. Auskultasi : Tidak ada kelainan
4. Perkusi : Tidak ada kelainan
Dx :
- Gangguan Perfusi Otak
- Gangguan Tekanan Intra Kranial (TIK meningkat) : Tumor otak, stroke dll
- Gangguan Kesadaran : Kasadaran menurun
B4 B4 = Bowel / Pencernaan
Nutrisi : Mual/ Muntah/ Puasa/ Tidak ada nafsu makan, Diare/ Lain………………………………….NGT…………..Diit TKTP/………………..
Pemeriksaan Fisik:
Dx :
- Gangguan Peristaltic
- Ganguan Tekanan Intra Abdominal
B5 B5 = Bladder / Sistem Urogenital/ Perkemihan
□ Oedema □ Acites □ Oedema Anasarka □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….

Pemeriksaan Fisik :
Dx :
- Gangguan Perfusi Renal
- Gangguan Produksi Urine ( Pra Renal, Renal, Pasca Renal)
B6 B6 = Bone/ Musculoskeletal
□ Oedema □ Acites □ Oedema Anasarka □ Deformitas □ Combustio □ Contusio □ Abrasi □ Laserasi □ Jejas
□ Hematom □ Terpasang………………………………………………………/ Post Op………………………………………….

Pemeriksaan Fisik :
Dx :
- Gangguan Mobilitas
- Gangguan Kenyamanan akibat Nyeri dll

5. Berat Badan Kering : 48 Kg, Tinggi Badan 160 Cm

6. Status Mental :……………………................................................................................................................................................
7. Nutrisi : Mual/ Muntah/ Puasa/ Tidak ada nafsu makan, Diare/ Lain………………………………….NGT…………..Diit TKTP/………………..
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Rx, Lain-lain): Tanggal………………………………………………………………………………
Hasil EKG…………………………………………Hasil USG…………………………………Rontgent……………………….C T-Scan…………..
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Golongan Darah A
2 HBs- AG
3 AIDS/ HIV
4 Hasil Covid
5 HB/ GDS 10,0
6 UR/CR
7 Trombosit/ Lain – lain 154.00

DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ 1. Kelebihan volume cairan □ 3.Penurunan curah jantung □ 7. Keseimbangan asam basa
□ 2. Ketidakefektifan pola nafas □ 5.Nurisi kurang dari kebutuhan tubuh □ 8……………………………………………………
√ 4. Intoleransi aktivitas □ 6. Gangguan rasa nyaman ; Nyeri

ANALISA DATA (DXN KEPERAWATAN, DO/DS, TUJUAN, KRITERIA HASIL) / POHON MASALAH
1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit (D.0128)

DS : Keluarga klien mengatakan bahwa kulit sekitar pasien kadang-kadang kemerahan

DO : Klien tampak terbaring lemah dan kulit sekitar tubuh terkelupas
TTV :
 TD : 109/57 mmHg
 N : 81 X/Menit
 S : 36,2OC
 RR : 22 X/Menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan integritas kulit kembali normal,
dengan Kriteria Hasil :
 Hematoma menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun

2. Diagnosa Keperawatan : Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)

DS : Keluarga klien mengatakan bahwa kadar gula darah klien tidak teratur
DO : Klien tampak terbaring lemah
TTV :
 TD : 109/57 mmHg
 N : 81 X/Menit
 S : 36,2OC

2
  RR : 22 X/Menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan kadar gula darah normal,
dengan Kriteria Hasil :
 Lelah/lesu menurun
 Mulut kering menurun
 Rasa haus menurun
 Kadar glukosa dalam darah membaik

3. Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut (D.0077)

DS : Keluarga klien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kiri dan dada dibelakang
DO : Terdapat luka ulkus pada bagian tumit kaki sebelah kiri dan decubitus di dada belakang
TTV :
 TD : 109/57 mmHg
 N : 81 X/Menit
 S : 36,2OC
 RR : 22 X/Menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang,
dengan Kriteria Hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
 Kesulitan tidur menurun

4. Diagnosa Keperawatan : Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)

DS : Keluarga klien mengatakan bahwa klien kadang-kadang sesak napas
DO : Terdengar suara wheezing pada saat bernapas
TTV :
 TD : 109/57 mmHg
 N : 81 X/Menit
 S : 36,2OC
 RR : 22 X/Menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan pola napas normal,
dengan Kriteria Hasil :
 Frekuensi napas membaik
 Kedalaman napas membaik

5. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

DS : Keluarga klien mengatakan bahwa klien sangat jarang melakukan miring kanan dan kiri dikarenakan tidak ada yang membantu
DO : Terdapat luka decubitus di dada bagian belakang
 TD : 109/57 mmHg
 N : 81 X/Menit
 S : 36,2OC
 RR : 22 X/Menit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan mobilitas fisik membaik,
dengan Kriteria Hasil :
 Pergerakan ekstremitas meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerar(ROM) meningkat
 Nyeri menurun
 Kaku sendi menurun

TUJUAN KEPERAWATAN
Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan :
□ 1. Keseimbangan cairan tercapai dengan kriteria BB
□ 2. Pola nafas efektif dengan kriteria RR 16-20 x/menit, tidak ada sianosis, edema paru berkurang/hilang
□ 3. Hipotensi tidak terjadi dengan kriteria TTV px dalam batas normal 120/80 mmHg, px tidak mengeluh keringat dingin, badan lemah, dan pandangan gelap.

3
 □ 4. Klien mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi dengan kriteria berpartisipasi dalam aktivitas perawatan mandiri yang dipilih,
berpartisipasi dalam peningkatan aktivitas dan latihan, istirahat dan aktivitas seimbang
√ 5. Px bisa mengkonsumsi makanan dengan kriteria px tampak makan makanan ringan seperti kue dan roti, px tampak menghabiskan makanan/bekal yang
dibawa dari rumah.
□ 6. Px mengatakan nyeri berkurang atau hilang dengan kriteria skala nyeri 0-1, px tampak tenang, px tampak bisa beristirahat .
□ 7. Ketidakseimbangan asam basa tidak terjadi ditandai dengan nadi dalam batas normal, mual dan muntah tidak terjadi, haus berlebih, kelelahan, disorientasi
dan pernafasan kusmaul tidak terjadi.

INTERVENSI KEPERAWATAN :
□ Intervensi Skrinning Awal (Rajal/Ranap Tranfer)
√ Intervensi Pemeriksaan Fisik
□ Intervensi Nyeri
□ Intervensi Nutrisi (mual, muntah dll)
□ Intervensi Oksigenasi
□ Intervensi Aktivitas
□ Intervensi Mobilisasi
□ Intervensi Elektrolit
□ Obsevasi Pasien (monitor vital sign)
□ Intervensi Peningkatan Suhu Tubuh
□ Intervensi Emergency
□ Intervensi Kolaborasi dengan Medis
□ Lakukan Komunikasi Terapeutik
□ Lakukan Fiksasi Pada Pasien
□ Fasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan
□ Dampingi pasien menjelang ajal (proses kehilangan, berduka dan kematian)
□ Observasi Pasien Kritis (TTV dan GCS)
□ Intervensi Pemerisaan Lab
□ Lakukan fasilitasi lingkungan yang tenang dan aman
□ Intervensi kebutuhan istirahat dan tidur pasien
□ PENKES : diit dll
□ Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
□ Intervensi Psikologis
□ Intervensi Tindakan Medis
□ Intervensi tranfusi
□ Dll………………………..

INTRUKSI MEDIK
□ Tranfusi □ Pemeriksaan Lab □ Foto RO □ Pre Op □ Hemodialisis □ IVFD □ Oksigensasi □ Obat Emergency
√ Program Tindakan □ Intubasi □ DC Shock □ Operasi □ Injeksi □ Fisiotherapi □ USG □ Rujuk □ Edukasi
□ Intervensi Nyeri □ Intervensi Sesak □ Observasi □ Dll………………………………………………..

Catatan Medis : TTD dan Nama Dokter

□ Inisiasi □ Akut √ Rutin □ Pre Op □ SLED □ Dialiset : □ Asetat □ Bicarbonat
Time : 4 Jam QB : 200 ml/mnt UF Goal : 1.00 Ml □
Conductivity.....................
Prog. Profiling : □ Na : ...................................... □ Temp : ................... □ QD :.......................
□ Temperatur.....................C°
Heparinisasi
□ Dosis sirkulasi ................. .iu
□ Dosis awal :...................... iu
□ Dosis Maintenance :
□ Continue :.......................iu/jam
□ Intermiten :.....................iu/jam
□ LMWH : ......................................
□ Tanpa Heparin, Penyebab : ...............................
□ Program bilas Nacl 0,9 % 100 cc/Jam ½ jam

Obat-obatan :

Heparin dan Hemavo

4
Penyulit selama Tindakan:
□ Masalah akses □ Perdarahan □ Nyeri □ Sakit Kepala □ Mual & muntah □ Sesak Nafas □ Hyperkalemia □ Hipotensi □ Hipertensi
□ nyeri dada □ Aritmia □ Gatal-gatal □ Demam □ Menggigil/dingin □ Lain-lain
OBSERVASI
Dengan Diagnosa :……………………………………………………………

Out- ASKEP Paraf

erva
Obs

GC TD Intake (cc)
Nadi/ Put (cc) (DIAGNOSA, INTERVENSI, &
S/ (mmHg
Jam Suhu Saturasi RR IMPLEMENTASI, DAN EVALUASI Nama
KU )
O2 NaCl Dex Makan Tran Muntah KEPERAWATAN) Jelas
MAP
0,9% 40% minum Fusi dll

5
 09:30 - 36,2OC TD : 81 22 - - - - -
WIB 109/57 1. Diagnosa Keperawatan :
mmHg Gangguan Integritas Kulit (D.0128)
(80)

DS : Keluarga klien mengatakan

bahwa kulit sekitar pasien kadang-
kadang kemerahan
DO : Klien tampak terbaring lemah
dan kulit sekitar tubuh terkelupas
TTV :
TD : 109/57 mmHg
N : 81 X/Menit
S : 36,2OC
RR : 22 X/Menit

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x24 jam
diharapkan integritas kulit
kembali normal, dengan
Kriteria Hasil :
 Hematoma menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun
Intervensi :
Observasi:
 Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
Terapeutik:
 Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
Edukasi
 Anjurkan menggunakan
pelembab
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur
debridement
Implementasi :

 Mengidentifikasi lokasi
kulit
PRE

2. Diagnosa Keperawatan :
Ketidakstabilan Kadar Glukosa
Darah (D.0027)

DS : Keluarga klien
mengatakan bahwa
kadar gula darah klien
tidak teratur
DO : Klien tampak terbaring lemah
TTV :
TD : 109/57 mmHg
N : 81 X/Menit
S : 36,2OC
RR : 22 X/Menit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
diharapkan kadar gula darah
normal,dengan
Kriteria Hasil :
 Lelah/lesu menurun
 Mulut kering menurun
 Rasa haus menurun
 Kadar glukosa dalam
darah membaik
Intervensi :
Observasi:
 Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
Terapeutik:
 Berikan asupan cairan
oral
Edukasi
 Anjurkan kepatuhan diet
dan olahraga
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu

6
 Implementasi :
 Mengidentifikasi kadar
gula darah
3. Diagnosa Keperawatan : Nyeri
Akut (D.0077)

DS : Keluarga klien
mengatakan nyeri pada
bagian kaki sebelah kiri
dan dada dibelakang
DO : Terdapat luka ulkus pada
bagian tumit kaki sebelah
kiri dan decubitus di dada
belakang
TTV :
TD : 109/57 mmHg
N : 81 X/Menit
S : 36,2OC
RR : 22 X/Menit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
diharapkan nyeri berkurang,
dengan Kriteria Hasil :
 Kesulitan tidur
menurun
Intervensi :
Observasi:
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Terapeutik:
 Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Implementasi :

 Mengidentifikasi lokasi
nyeri
INTRA

 Mengidentifikasi skala
nyeri
 Mengkolaborasi
pemberian analgetik

4. Diagnosa Keperawatan : Pola

Napas Tidak Efektif (D.0005)
DS : Keluarga klien mengatakan
bahwa klien kadang-kadang sesak
napas
DO : Terdengar suara wheezing
pada saat bernapas
TTV :
TD : 109/57 mmHg
N : 81 X/Menit
S : 36,2OC
RR : 22 X/Menit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
diharapkan pola napas
normal,dengan
Kriteria Hasil :
 Frekuensi napas membaik
 Kedalaman napas
membaik
Intervensi :
Observasi:
 Monitor pola nafas,
monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien

Implementasi :

7
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
Implementasi :

 Mengidentifikasi
saluran pernapasan

5. Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Mobilitas Fisik
(D.0054)
DS : Keluarga klien mengatakan
bahwa klien sangat jarang
melakukan miring kanan dan kiri
dikarenakan tidak ada yang
membantu
DO : Terdapat luka decubitus di
dada bagian belakang
TTV :

TD : 109/57 mmHg
N : 81 X/Menit
S : 36,2OC
RR : 22 X/Menit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam diharapkan
mobilitas fisik membaik, dengan
Kriteria Hasil :
 Pergerakan ekstremitas
meningkat Kekuatan otot
meningkat
 Rentang gerar (ROM) meningkat
Nyeri menurun
 Kaku sendi menurun

Intervensi :
Observasi:
 Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur

Implementasi :

 Mengidentifikasi edema
 Memberikan posisi
miring kiri dan kanan

8
 1. Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Integritas Kulit (D.0128)

DS : Keluarga klien mengatakan

bahwa kulit sekitar pasien kadang-
kadang kemerahan
DO : Klien tampak terbaring lemah
dan kulit sekitar tubuh terkelupas
TTV :
TD : 113/63 mmHg
N : 78 X/Menit
S : 36,5OC
RR : 20 X/Menit

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x24 jam
diharapkan integritas kulit
kembali normal, dengan
Kriteria Hasil :
 Hematoma menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun
Intervensi :
Observasi:
 Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
Terapeutik:
 Ubah posisi tiap 2 jam
jika tirah baring
Edukasi
 Anjurkan menggunakan
pelembab
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur
debridement
POST

Implementasi :

 Mengidentifikasi lokasi
kulit

2. Diagnosa Keperawatan :
Ketidakstabilan Kadar Glukosa
Darah (D.0027)

DS : Keluarga klien
mengatakan bahwa
kadar gula darah klien
tidak teratur
DO : Klien tampak terbaring lemah
TTV :
TD : 113/63 mmHg
N : 78 X/Menit
S : 36,5OC
RR : 20 X/Menit

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x24 jam
diharapkan kadar gula darah
normal,dengan
Kriteria Hasil :
 Lelah/lesu menurun
 Mulut kering menurun
 Rasa haus menurun
 Kadar glukosa dalam
darah membaik
Intervensi :
Observasi:
 Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
Terapeutik:
 Berikan asupan cairan
oral
Edukasi
 Anjurkan kepatuhan diet
dan olahraga
Kolaborasi

9
  Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
Implementasi :
 Mengidentifikasi kadar
gula darah
3. Diagnosa Keperawatan : Nyeri
Akut (D.0077)

DS : Keluarga klien
mengatakan nyeri pada
bagian kaki sebelah kiri
dan dada dibelakang
DO : Terdapat luka ulkus pada
bagian tumit kaki sebelah
kiri dan decubitus di dada
belakang
TTV :
TD : 113/63 mmHg
N : 78 X/Menit
S : 36,5OC
RR : 20 X/Menit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
diharapkan nyeri berkurang,
dengan Kriteria Hasil :
 Kesulitan tidur
menurun
Intervensi :
Observasi:
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Terapeutik:
 Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Implementasi :

 Mengidentifikasi lokasi
nyeri
 Mengidentifikasi skala
nyeri
 Mengkolaborasi
pemberian analgetik

4. Diagnosa Keperawatan : Pola

Napas Tidak Efektif (D.0005)
DS : Keluarga klien mengatakan
bahwa klien kadang-kadang sesak
napas
DO : Terdengar suara wheezing
pada saat bernapas
TTV :
TD : 113/63 mmHg
N : 78 X/Menit
S : 36,5OC
RR : 20 X/Menit

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x24 jam
diharapkan pola napas
normal,dengan
Kriteria Hasil :
 Frekuensi napas membaik
 Kedalaman napas
membaik
Intervensi :
Observasi:
 Monitor pola nafas,
monitor saturasi oksigen
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan

10
 prosedur pemantauan
Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
Implementasi :

 Mengidentifikasi
saluran pernapasan

5. Diagnosa Keperawatan :
Gangguan Mobilitas Fisik
(D.0054)

DS : Keluarga klien mengatakan

bahwa klien sangat jarang
melakukan miring kanan dan kiri
dikarenakan tidak ada yang
membantu
DO : Terdapat luka decubitus di
dada bagian belakang
TTV :

TD : 113/63 mmHg
N : 78 X/Menit
S : 36,5OC
RR : 20 X/Menit

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x24 jam diharapkan
mobilitas fisik membaik, dengan
Kriteria Hasil :
 Pergerakan ekstremitas
meningkat Kekuatan otot
meningkat
 Rentang gerar (ROM) meningkat
Nyeri menurun
 Kaku sendi menurun

Intervensi :
Observasi:
 Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur

Implementasi :

 Mengidentifikasi edema
 Memberikan posisi
miring kiri dan kanan

11
Balance:

12
 Jumlah :
Total : .........................................ml

EVALUASI KEPERAWATAN

13
 S : Klien Mengeluh nyeri pada luka pada tumit kaki sebelah kiri dan dada bagian belakang

O : TTV 115/65 mmHg dll…………………………………….

Klien Tampak lemah dan meringis

A:
□ Dx 1 teratasi / sebagian Dx 2 teratasi / sebagian Dx.3 teratasi/sebagian
□ Dx 4 teratasi / sebagian Dx 5 teratasi / sebagian Dx 6 teratasi / sebagian
□ Dx 7 teratasi / sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

Cara Edukasi yang baik: □ Catatan Medik □ Instruksi Medik □ TTD dan Nama
 Kumpulkan problem list Dokter
 Perkenalkan diri anda
 Beritahukan dulu problem pasien, akibatnya apa
dan efeknya (Problem List)
 Lalu beritahukan planning diagnostic secara jelas
dan kontrak waktu yang akan dilakukan
 Lalu planning terapi dijelaskan mamfaat dan terapi
lain yang akan diberikan
 Berikan penjelasan bahwa pasien akan terus
dipantau dan dimonitor agar keluarga merasa
aman dan dijaga (Planning monitoring)

Nama/Tanda Tangan CI Ruangan Nama/Tanda Tangan Perawat Yang bertugas

( ) ( JOHNERY CHRISTIAN OMEGA PUTRA )

14