KARTU STATUS UMUM

Nama pasien : Status Peserta BPJS : P / I / S / A

Tanggal lahir : No BPJS :
Agama : NIK :
Alamat lengkap : Pekerjaan Pasien :
Nama Perusahaan :
Pendidikan pasien: No Handphone :
Riwayat penyakit Dahulu : Riwayat Alergi :

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Nama, Tanda

Tgl tangan dan Jam
S (Subjective) O (Objective) A (Assesment) P (Planning) Pemeriksaan
S/ Keluhan Utama : Tanda Tangan
Perawat

(……….…...…)
pukul:

O/ TD : mmHg HR : x/i BB : kg
T : oC RR : x/i TB : cm
Kesadaran :
Keadaan Umum :
Kepala :  Normal  Abnormal Tanda Tangan
Mata :  Normal  Abnormal Dokter
Leher :  Normal  Abnormal
THT :  Normal  Abnormal
Paru :  Normal  Abnormal : Rhonki - / -
Wheezing - / -
Jantung :  Normal  Abnormal (……….…...…)
Abdomen :  Normal  Abnormal : NT Pukul :
BU
Extremitas :  Normal  Abnormal

Kulit :  Normal  Abnormal

……………………… :  Normal  Abnormal

Pemeriksaan Penunjang :

A/
P/ Status pulang
□ Rawat jalan
□ Rujuk
□ Pulang paksa

KIE
□ Paham
□ Tidak pahan
□ Reedukasi

Tanda Tangan
Pasien/Keluarga

KIE :
Telah dikonfirmasi Kepada pasein/keluarga mengenai (……….…...…)
 hasil Pemeriksaan
 Tndakan medis, pengobatan dan resikonya
 Komplikasi yang mungkin terjadi
 Diet makan