NOMOR RM :

RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jl.Manggar No.134 Ambulu Jember NAMA :
TGL LAHIR : UMUR :
PENGKAJIAN AWAL GAWAT DARURAT RUANG/KELAS : JK : L / P

Tanggal Datang: Jam Datang: Jam Dilayani:

TRIAGE
Triage warna
Kasus : □Bedah □Non Bedah □Obsgyn □Anak □Jiwa
Datang : □Datang Sendiri □Diantar Polisi
Rujukan : □Dari RS.................. □Puskesmas................. □Klinik............... □Dokter............... □Lainya............
Airway Breathing Circulation Disability
1.Paten □RR : x/m □Tensi : MmHg □GCS :
2.Obstruksi □SPO2 : % □Nadi : x/m □Respon:
3.Gargling □Spontan □Suhu : ᵒC □Alert
4.Wheezing □Tachipnea □Akral : □Pain
5.Ronchi □Dipsnea □CRT : < 2 detik □Verbal
□Unrespon
Skrining Nyeri (Allo /hetero anamnese): Adakah keluhan Nyeri □Ya □Tidak
Asessmen Nyeri : □NRS(Numerical Rating Scale) □WBS(Wong Baker Faces Pain Scale) □BPS(Behavioral Pain Scale )
□NIPS(Neonatal Infant Pain Scale) □Scala:...................
Asessmen Mendalam :
Frekuensi Nyeri : □Jarang □Hilang Timbul □Terus menerus
Lama Nyeri : ...........................................................................
Menjalar : □Tidak □Ya ke...............................................
Kualitas Nyeri : □Nyeri □Nyeri Tajam □Panas Terbakar
Faktor Pemicu / Pemberat : ..........................................................................
Faktor Mengurangi : ...........................................................................
Skrining Resiko Jatuh : □Tidak □Ya : .............................................
□Pasien Anak-anak □Lanjut Usia □Penurunan Kesadaran □Gangguan Mobilitas
Riwayat Alergi : □Tidak □Ya, sebutkan ............................................
Skrining Risiko Decubitus : □Tidak □Ya, sebutkan ............................................
ATS (Australian Triase Scale ) diisi oleh DOKTER
Kriteria □ATS I □ATS II □ATS III □ATS IV □ATS V
Segera Waktu tunggu Waktu tunggu maks Waktu tunggu maks 60 Waktu tunggu maks
maks 10 menit 30 menit menit 120 menit
Airway □Obstruksi □Paten/bebas □Paten/bebas □Paten/bebas □Paten/bebas
partial/obstruksi
Breating □Distres nafas berat □Distres nafas □Distres nafas □Tidak ada Distres □Tidak ada Distres
□Henti nafas sedang ringan nafas nafas
□Hipoventilasi
Sirculation □Gangguan □Gangguang □Gangguan □Tidak ada gangguan □Tidak ada gangguan
Hemodinamik berat Hemodinamik Hemodinamik sirkulasi sirkulasi
□Henti jantung sedang berat ringan
□Perdarahan tidak
terkontrol
GCS □GCS<9 □GCS 9-12 □GCS >12 □GCS 15 □GCS 15
PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
Pengkajian Keperawatan Pengkajian Medis
Tgl/Jam: Tgl/Jam:
Subyektif : Anamnesa (S)
Keluhan Utama :

Obyektif : Riwayat Penyakit Sekarang :

Pemeriksaan Fisik (Data Fokus):

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penggunaan Obat:

 Pengkajian Keperawatan Pengkajian Medis
Pemeriksaan Fisik (O):
Psikologis :
Kepala : □Normal □Hematom, regio:
□Normal □Tidak Terkaji □Gelisah □Takut □Tegang
Mata : □Anemis □Ikterus □Oedem Palpebra
□Marah □Mengancam □Melukai diri sendiri/orang lain
C-spine/leher : □JPV □Pembesaran Kelenjar
□Kakududuk
Sosial :
Thorax :□Simetris □Asimetris
Hubungan Keluarga : □Tidak Terganggu □Terganggu
Hubungan Dengan Lingkungan : □Sehat □Tdk Sehat Cor : □S1/S2 ............... reguler/ireguler □Murmur
□Lainnya..................
Spiritual : Pulmo : □Vesikuler □Ronkhi □Wheezing □Lainya....
Tingkat Kepercayaan : □Yakin □Ragu Abdomen : □Distensi □Meteorismus □Peristaltik:
Aktifitas Spiritual: □Mandiri □Dibantu □Tdk dilakukan normal/meningkat/menurun □Asites
□Nyeri Tekan : - / + Lokasi :
Pengkajian Fungsional : □Hepar
Sensorik : □Lien
Penglihatan: □Normal □Kabur □Kaca mata Ekstremitas : □Hangat Dingin □Oedema :
Penciuman: □Normal □Tidak Normal □Lainnya........................
Pendengaran : □Normal □Tuli □Alat bantu dengar
Kognitif: □Orientasi Penuh □Bingung
Motorik : □Normal □Perlu bantuan □Kelumpuhan

Skrining Gizi dengan MST :

Adakah penurunan BB 6 bulan terakhir :
□Tidak : 0 □Tidak yakin : 2
□Ya : □1-5 Kg : 1 □ >15 Kg :4
□Tidak tau penurunannya : 2
Penurunan nafsu makan / kesulitan makan  :
□Tidak : 0 □Ya : 1
Gejala Gastrointestinal (mual,muntah,diare,anoreksia)
□Tidak :0 □Ya: 1
Kesimpulan : □ < 2 : Tidak beresiko malnutrisi
□ ≥ 2 : Beresiko malnutrisi

Pengkajian Kebidanan BB: Kg TB: Cm

Riwayat Menstruasi
□Menarche :.......th □Siklus:.......hr □Lama:.......hr, Pemeriksaan Penunjang
teratur/ tidak teratur. □Kelainan : ............................. Laboratorium :
Riwayat KB: .............................................................
Pemeriksaan Khusus :
Palpasi : TFU:......cm (□Tunggal □Gemeli □Lintang
□Sungsang) Punggung □Kanan □Kiri, His: .................. Radiologi :
Auskultasi DJJ:........x/m
Pemeriksaan Dalam / Inspekulo: ....................................

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Diagnosa Medis :

G…....P……. A…… UK..….
(Hidup..……Mati…Gemelly……KET……Molla….....)
No 1 2 3 4 5
Tanggal,bula Diagnosa banding :
n,tahun
Partus
Tempat
Partus
Umur Rencana Asuhan Medis
Kehamilan
Jenis
Persalinan
Penolong

Penyulit

BB

PB
Hidup/ Mati
Diagnosa Keperawatan / Kebidanan Skrining Kebutuhan Edukasi :
□Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 1. Nilai-nilai / mitos yang di yakini □Ya □Tidak
□Pola Nafas Tidak Efektif 2. Kemampuan baca dan tulis : □Baik □Kurang
□Risiko Perfusi Cerebral Tidak Efektif 3. Bahasa yang di gunakan : □Indonesia □Inggris □Daerah
□Nyeri Akut/Kronis □Lain-lain:.................
□Kurang Volume Cairan 4. Kebutuhan penterjemah : □ Tidak □Ya,.................
□Kelebihan Volume Cairan 5. Hambatan Edukasi :
□Hipotermi □Hipertermi □Bahasa □Gangguan Kognitif
□Hipoglikemia □Hiperglikemia □Tidak Kooperatif □Gangguan penglihatan
□Gangguan Eliminasi Alvi □Gangguan pendengaran □ Buta Aksara
□Gangguan Eliminasi Uri
□...........................................................................
□...........................................................................
□........................................................................... Kebutuhan Edukasi
□........................................................................... □Informasi penyakit
□........................................................................... □Informasi Administrasi
□........................................................................... □Informasi Perawatan di rumah
□........................................................................... □Informasi rujukan
□........................................................................... Lain-lain ................................
□...........................................................................
□........................................................................... Materi Edukasi:

Rencana / Tindakan Keperawatan / Kebidanan

□Manajemen Jalan Nafas
□Manajemen Cairan
□Manajemen Peningkatan Tekanan Intra Kranial Hasil Edukasi : Tanda Tangan
□Manajemen Nyeri Pasien Penanggung Jawab Pasien
□........................................................................... □Mengerti
□........................................................................... □Re Edukasi
□........................................................................... □Re Demonstrasi
□........................................................................... (.....................................)
□...........................................................................
□...........................................................................
□...........................................................................
□........................................................................... Sebelum Tindak Lanjut
□........................................................................... Kesimpulan Kondisi saat keluar
□...........................................................................
□........................................................................... TD: S: N: RR: Spo2: GCS:
□...........................................................................

Tindakan/ Obat-obatan Yang Diberikan

□Pasang IV Line :........................................................... ....................................................................................
□Injeksi : ......................................................................... ....................................................................................
a. ..................................................................................... ....................................................................................
b ...................................................................................... ....................................................................................
c. ..................................................................................... ....................................................................................
d. .................................................................................... ....................................................................................
e. .................................................................................... ....................................................................................
f. ………………………………………………………. ....................................................................................
Kebutuhan Pelayanan Rawat Inap :
Skor : □ Dischard Planning □Tidak □Ya
□EWS : ..........................................................................
Kebutuhan Pelayanan
Tindak Lanjut : □Preventif : ……………………………………
□MRS : Ruang : ............................................................
□Kuratif :□Medikamentosa/Konservatif □Operatif
□Pulang paksa □Rujuk □KRS/Kontrol Poli : ..........
□Paliatif :□Mengurangi Nyeri □Perlu Tindakan
□Kamar Operasi
□Mengurangi Keluhan dan Gejala
□Meninggal, Hari :..................... Tgl:................... Jam: .........
□Rehabilitatif :□Latihan Fisik □Senam Hamil
Keluar IGD Jam:...................................

PPJA Dokter

(.................................) (.................................)