PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEGUHAN
Alamat: Jln. Raya Ngawi Jogorogo No. 100 Paron, Ngawi (63253)
Telp 081 336 973 339 E-mail :puskteguhan@gmail.com

MONITORING PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

UPT PUSKESMAS TEGUHAN

1. Dasar Penugasan : Surat Perintah Tugas No:

2. Nama Petugas :
3. Tanggal :
4. Nama Pasien :
5. Diagnosa Medis :
6. Hasil Yang Diperoleh :

Monitoring Sebelum Monitoring Saat Monitoring Setelah

Anastesi Anastesi Anastesi
Jam : WIB Jam : WIB Jam : WIB
(lingkari yang dipilih) (lingkari yang dipilih) (lingkari yang dipilih)
KU : Sedang / Berat KU : Sedang / Berat KU : Sedang / Berat

(Centang yang dipilih) (Centang yang dipilih) (Centang yang dipilih)

KESADARAN KESADARAN KESADARAN
□ Composmentis □ Composmentis □ Composmentis
□ Delirium □ Delirium □ Delirium
□ Somnolen □ Somnolen □ Somnolen
□ Sopor □ Sopor □ Sopor
□ Semi Koma □ Semi Koma □ Semi Koma
□ Koma □ Koma □ Koma
GCS : GCS : GCS :
Vital sign : Vital sign : Vital sign :
TD : mmHg TD : mmHg TD : mmHg
S : S : S :
N : N : N :
Rr : Rr : Rr :

Catatan : Catatan : Catatan :

* Kolom catatan diisi bila terdapat data yang menyebabkan timbulnya penurunan
kesadaran seperti perdarahan dan sebagainya dan atau injeksi yang diberikan
selama proses anastesi