JURUSAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : Taramita Purbandari Tempat Praktik : Ruang HCU

NIM : 170070301111070 Tanggal Praktik : 24-

A. Identitas Klien
Nama Bayi : By.Ny R
Lahir/Usia : 12-9-2017/ 13 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Register : ....................................................
No. Gelang : ....................................................
Tanggal Masuk : 12 – 9 - 2017
Tanggal Pengkajian : 25 – 9 - 2017
Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. R
Alamat : Jl. Slamet Riyadi II/B 97 Malang
Suku : Jawa
Bahasa Utama : Bahasa Jawa
Pendidikan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Swasta
Usia Ayah/Ibu : 21 tahun/ 21 tahun
Diagnosa Medis : Sepsis Tanggal 13 September 2017

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Bayi Ny. R lahir G2P10001Ab000 Uk 37-38 minggu tanggal 12 September 2017 secara
SC atas indikasi PROM >12 jam. Bayi lahir dengan berat 2300 gram sehingga bayi tidak
dirawat gabung. Bayi lahir menangis kuat dan bergerak aktif. Hasil pemeriksaan
laboratorium tanggal 22 September didapatkan hasil WBC >12.000 dan pengkajian
tanggal 25 September 2017 RR> 60xmenit sehingga bayi diduga sepsis.

C. Riwayat Klien
Apgar Score : 6-8
Usia gestasi : .37-38 minggu (ballard)
Berat Badan Lahir : 2300 gram
Panjang Lahir : 45 cm
D. Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal (ANC) :
 Teratur □ Tidak teratur
Tempat Pemeriksaan (ANC) : PKM 5x pemeriksaan, Bidan 2x
Komplikasi kehamilan : □ Diabetes □ Eklamsi □ Jantung □ Hipertensi
□ Lainnya, sebutkan ..........................................

E. Riwayat Persalinan yang Lalu

No BB lahir Jenis Jenis Komplikasi Kondisi Riwayat
Kelamin Persalinan Pesalinan Imunisasi

F. Pengkajian Fisik Neonatus

a. Keadaan umum : bayi terlihat lemah, terpasang OGT, O2 nasal canul
b. Kesadaran : .................................................................................
c. Tanda-tanda vital
TD : .......... mmHg Nadi : 140 x/menit PB : 45 cm
Suhu : 36,8 °C RR : 65 x/menit BB : 2300 gram

1. Kulit
a. Warna kulit :
 Pink □ Pucat □ Kuning □ Mottled

b. Sianosis : □ Pada kuku □ Pada sekitar mulut □ Pada sekitar mata

□ Ekstremitas atas □ Ekstremitas bawah □ Pada seluruh tubuh
c. Kemerahan (rash) : □ Ada, sebutkan ........................................ □ Tidak ada
d. Tanda lahir : □ Ada, sebutkan :.............................................................
e. Turgor kulit : □ Elastis □ Tidak elastis □ Edema
 f. Suhu : 36,8 °C

2. Leher dan kepala

a. Lingkar kepala : 33 cm
b. Fontanel anterior :
 Lunak □ Tegas □ Datar □ Menonjol □ Cekung
c. Satura sagital :
 Tepat □ Terpisah □ Menjauh □ Tumpang Tindih
d. Gambaran wajah :
 Simetris □ Asimetris
e. Caput succeddeneum : tidak ada
f. Cephal hematoma : tidak ada
g. Telinga :
 Normal □ Abnormal □ Lainnya, sebutkan :..................................

h. Hidung :
 Simetris □ Asimetris □ Keluaran □ Nafas cuping hidung
□ Lainnya, sebukan ..........................

i. Mata :
 Bersih □ Keluaran □ Ikterik □ Perdarahan
□ Jarak interkantus : .......... cm
j. Mulut :
□ Bibir sumbing □ Sumbing langit-langit/palatum
Mukosa Mulut :
 Lembab □ Kering

3. Dada dan paru

a. Bentuk :
 Simetris □ Asimetris
b. Down Score :

Nilai 0 1 2
Frekuensi Nafas □ ≤ 60x/mnt  60-80x/mnt □ ≥ 80x/mnt
Retraksi □ Tidak ada  Retraksi ringan □ Retraksi berat
Sianosis  Tidak ada □ Hilang dengan O2 □ Menetap dengan O2
Air Entry □ Ada □ Menurun □ Tidak terdengar
(udara masuk)
Merintih  Tidak ada □ Terdengar dengan □ Terdengar tanpa alat
stetoskop bantu
Jumlah skor
 Skor < 3 : Tidak ada gawat nafas
  Skor 3-6 : Gawat nafas
 Skor > 6 : Ancaman gawat nafas
c. Suara nafas :
 Kanan kiri sama □ Tidak sama □ Bersih
□ Ronkhi □ Wheezing
d. Respirasi :
□ Spontan tanpa alat bantu
 Spontan dengan alat bantu, sebutkan : 02 low flow 0,5 lpm
□ Tidak spontan, sebutkan :.................................................................................

4. Jantung
a. Bunyi jantung :
 S1 S2 tunggal □ Murmur □ Lain-lain, sebutkan
:.........................
b. CRT : ..............
c. Denyut nadi : Frekuensi : 140 x/menit
□ Kuat □ Lemah □ Teratur □ Tidak teratur

5. Abdomen
a. Lingkar perut : 30 cm
 Lunak □ Tegas □ Datar □ Distensi
b. Umbilikus/tali pusat : □ Basah □ Kering □ Bau
□ Warna, sebutkan:.....................................
6. Genital
 Perempuan normal
□ Laki-laki normal
□ Abnormal, sebutkan: .....................................................................

7. Anus
 Normal □ Tidak normal, sebutkan:..................................................
□ Pengeluaran mekonium □ Hari ke : ...................

8. Ekstermitas
a. Gerakan : □ Bebas □ Terbatas □ Tidak terkaji
b. Ekstermitas atas : □ Normal □ Abnormal, sebutkan : ......................................
c. Ekstermitas bawah : □ Normal □ Abnormal, sebutkan : .......................................

9. Spina atau Tulang Belakang

□ Normal □ Abnormal, sebutkan : .....................
10. Refleks primitif
□ Moro
□ Menggenggam : □ Kuat □ Lemah
□ Menghisap : □ Kuat □ Lemah
□ Rooting : □ Kuat □ Lemah
□ Babinski
□ Tonic neck

11. Tonus atau Aktivitas

a. Aktivitas : □ Aktif □ Tenang □ Letargi □ Kejang
b. Menangis : □ Keras □ Lemah □ Melengking □ Sulit menangis

G. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : ...............................................................................................
b. Pemberian susu formula : ...............................................................................................
c. Jumlah pemberian : ...............................................................................................
d. Cara pemberian : ...............................................................................................

H. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga
GENOGRAM

2 th 6 hr

Keterangan:

:Perempuan

: Laki-laki

: Garis perkawinan
 : Garis keturunan

: Tinggal serumah

: Klien

b. Kelahiran sekarang diharapkan / tidak diharapkan :

c. Praktik budaya yang berhubungan dengan kelahiran :

d. Perencanaan makan bayi :

e. Masalah sosial/ekonomi yang penting :

f. Hubungan orang tua dengan bayi :