UNIVERSITAS BRAWIJAYA
A. Identitas Klien
Nama Bayi : ....................................................
Lahir/Usia : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
No. Register : ....................................................
No. Gelang : ....................................................
Tanggal Masuk : ....................................................
Tanggal Pengkajian : ....................................................
Nama Ayah : ....................................................
Nama Ibu : ....................................................
Alamat : ....................................................
Suku :....................................................
Bahasa Utama : ....................................................
Pendidikan Ayah : ....................................................
Pekerjaan Ibu : ....................................................
Usia Ayah/Ibu : ....................................................
Diagnosa Medis : .................................................... Tanggal ....................................................
.................................................... Tanggal ....................................................
.................................................... Tanggal ....................................................
D. Riwayat Kehamilan
Perawatan Antenatal (ANC) : Teratur Tidak teratur
Tempat Pemeriksaan (ANC) : ..............................................................
Komplikasi kehamilan : Diabetes Eklamsi Jantung Hipertensi
Lainnya, sebutkan ..........................................
2. Kulit
a. Warna kulit : Pink Pucat Kuning Mottled
b. Sianosis : Pada kuku Pada sekitar mulut Pada sekitar mata
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah Pada seluruh tubuh
c. Kemerahan (rash) : Ada, sebutkan ........................................ Tidak ada
d. Tanda lahir : Ada, sebutkan :.............................................................
e. Turgor kulit : Elastis Tidak elastis Edema
f. Suhu : .......... C
Nilai 0 1 2
Frekuensi Nafas 60x/mnt 60-80x/mnt 80x/mnt
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air Entry Ada Menurun Tidak terdengar
(udara masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat
stetoskop bantu
Jumlah skor
Skor < 3 : Tidak ada gawat nafas
Skor 3-6 : Gawat nafas
Skor > 6 : Ancaman gawat nafas
c. Suara nafas : Kanan kiri sama Tidak sama Bersih
Ronkhi Wheezing
d. Respirasi :
Spontan tanpa alat bantu
Spontan dengan alat bantu, sebutkan : .............................................................
Tidak spontan, sebutkan :.................................................................................
5. Jantung
a. Bunyi jantung : S1 S2 Murmur Lain-lain, sebutkan :.........................
b. CRT : ..............
c. Denyut nadi : Frekuensi : .......... x/menit
Kuat Lemah Teratur Tidak teratur
6. Abdomen
a. Lingkar perut : ......... cm
Lunak Tegas Datar Distensi
b. Umbilikus/tali pusat : Basah Kering Bau
Warna, sebutkan:.....................................
7. Genital
Perempuan normal
Laki-laki normal
Abnormal, sebutkan: .....................................................................
8. Anus
Normal Tidak normal, sebutkan:..................................................
Pengeluaran mekonium Hari ke : ...................
9. Ekstermitas
a. Gerakan : Bebas Terbatas Tidak terkaji
b. Ekstermitas atas : Normal Abnormal, sebutkan : ......................................
c. Ekstermitas bawah : Normal Abnormal, sebutkan : .......................................
G. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI : ...............................................................................................
b. Pemberian susu formula : ...............................................................................................
c. Jumlah pemberian : ...............................................................................................
d. Cara pemberian : ...............................................................................................
H. Riwayat Sosial
a. Struktur keluarga
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Genogram :