LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PASIEN TN. R DILAKUKAN TINDAKAN

OPERASI TURP
DENGAN TINDAKAN REGIONAL ANESTESI DI RUANG IBS
RSU PERMATA BUNDA TASIKMALAYA

Disusun oleh:

BIMA BAYU NINGRAT

210106027

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...................................................) (...............................................)

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

2024
 ASUHAN KEPERAWATAN/KEPENATAAN ANESTESI
PASIEN TN. R DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI TURP DENGAN
TINDAKAN ANESTESI SPINAL
DI RUANG IBS RSU PERMATA BUNDA TASIKMALAYA
PADA TANGGAL 25 JANUARI 2024

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Tanggal lahir (umur) : 22/03/1968 (55th)
No. CM : 111975
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan` : Kawin
Alamat : Susukan Lebak
Tanggal MRS : 25 Januari 2024
Tanggal pengkajian : 25 Januari 2024
Jam Pengkajian : 16.00 WIB

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 54th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Sunda
Hubungan dengan pasien : Saudara
Alamat : Pabasi

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama (Satu keluhan yang paling menganggu dirasakan pasien
saat dilakukan pengkajian) BAK tidak lancar
2) Keluhan lainnya (keluhan yang dirasakan pasien selain keluhan utama)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
 3) Diagnosis Medis : BPH
4) Rencana Tindakan Operasi : Turp
5) Data Fokus Anestesi (AMPLE)
a. Allergies
- Riwayat alergi makanan : Tidak Ada
- Riwayat obat-obatan : Tidak Ada
- Lainnya :-
b. Medications
Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu, seperti obat antihipertensi,
diuretik, digitalis, antidiabetik dan antikoagulan yang dapat
menimbulkan interaksi dengan agen anestetik : Tidak Ada
c. Past Illness
- Riwayat penyakit sistemik sebelumnya seperti : DM, penyakit paru,
penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit hepar, gangguan
perdarahan, serta
- riwayat penyakit keluarga : Tidak Ada
- Riwayat operasi sebelumnya : Tidak Ada
- Riwayat anestesi sebelumnya : Tidak Ada
d. Last Meal
Asupan oral terakhir atau puasa : Pukul 12.00 WIB
e. Environments
Kebiasaan yang buruk, seperti riwayat merokok dan mengkonsumsi
alkohol, Kondisi lingkungan yang berhubungan dengan penyakit
pasien (misal: tinggal di daerah dingin) : Merokok

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
GCS: Verbal: 5 Motorik 6 Mata : 4 Total: 15 Kesadaran : compos mentis /
apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma Tanda-tanda Vital : Nadi = 79
x/menit, Suhu =… 0 C, TD = 97/80 mmHg,
MAP: …………..RR =…… x/menit, Skala Nyeri:…….BB:……Kg, TB:
……. Cm, BMI: …………Lainnya:…………
b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATHING)
(LEMON)
a. Look externally (Wajah):
□ Normal □ Edema □ Luka pada wajah
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Gigi palsu
□ Gigi goyang □ Gigi maju □ Hilangnya gigi
b. Evaluate Thyromental distance
 Kemampuan membuka mulut ≥3 jari □Ya □Tidak
 Jarak Thyro – Mental ≥3 jari □Ya □Tidak
 Jarak Hyoid – Tiroid ≥2 jari □Ya □Tidak
c. Mallampati Score: □ I □ II □ III □ IV
d. Obstruction or obesity (Obstruksi Jalan Napas)
□ Ya :………………
□ Tidak
e. Neck mobility
 Bentuk Leher : □ Simetris □ Asimetris
 Leher pendek : □ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan (dagu menyentuh
dada)?
□ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan rotasi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
 Terdapat bekas luka/sikatrik di leher
□ Ya □ Tidak
 Apakah pasien menggunakan neck collar?
□ Ya □ Tidak
- Bentuk thorax :
- Pola napas :
- Penggunaan otot bantu napas : □ Ya □ Tidak
- Pernapasan cuping hidung : □ Ya □ Tidak
- Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
- Suara napas : □Trakeal □ bronchial □bronkovesikular
□vesikuler □ ronchi □ wheezing
□ stridor □ snoring □ gurgling

2) B2 (Blood)
a. Konjungtiva : □ anemis □ Tidak
b. Kulit : □ Pucat □ Tidak
c. CRT < 2 detik
d. Pembesaran vena jugularis : □ ya □ tidak
 e. Ictus cordis : ( + / - ), pelebaran.......cm
f. Perdarahan: □ ada □ tidak
Lokasi perdarahan:
Jumlah perdarahan:
g. Pulsasi pada dinding torak teraba :
□ Lemah □ Kuat □ Tidak teraba
h. Batas-batas jantung normal adalah :
- Batas atas...........................................(N = ICS II )
- Batas bawah : ………………..(N = ICS V)
- Batas Kiri...........................................(N= ICS V Mid Clavikula Sinistra)
- Batas Kanan.......................................(N= ICS IV Mid Sternalis Dextra)
i. BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
j. BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
k. Bunyi jantung tambahan :
□ BJ III ( + / - ) □ Gallop Rhythm (+ / -) □ Murmur (+ /-)

3) B3 (Brain)
a. Kaku kuduk : □ ada :…........................□ tidak
b. Kejang : □ ada □ tidak
c. Tremor : □ ada :…........................□ tidak
d. Nyeri kepala : □ ada :…........................□ tidak
e. Pupil : □ isokor □ unisokor □ midriasis
□ miosis □ tidak ada reaksi
f. Parese : □ ada :…........................□ tidak
g. Plegi : □ ada :…........................□ tidak

4) B4 (Bladder)
a. Nyeri saat BAK : □ ada □ tidak
b. Urine disertai darah : □ ada □ tidak
□ Poliuri □ Oliguria □ Anuria □Retensi urin □Inkontensia
c. Nyeri tekan pada Ginjal : □Ya □Tidak
d. Pembesaran pada Ginjal : □Ya □Tidak
e. Produksi urine : cc

5) B5 (Bowel)
a. Bising usus : x/menit
b. Mual : □ tidak □ ada
c. Muntah : □ tidak □ ada :……kali
d. Nyeri menelan : □ tidak □ ada
e. Nyeri perut : □ tidak □ ada :……………….
f. Borborygmi : □Ya □Tidak
g. Distensi : □Ya □Tidak
h. Asites : □ shifting dullness □ undulasi
i. Pembesaran hepar : □Ya □Tidak
 6) B6 (Bone)
a. Pemeriksaan Tulang Belakang :
i. Kelainan tulang belakang: □Kyposis □Scoliosis □Lordosis
□Perlukaan □ infeksi □Fibrosis
ii. Mobilitas : □leluasa □terbatas
iii. Lainnya……………………..
b. Pemeriksaan Ekstremitas
i. Ekstremitas Atas
Otot antar sisi kanan dan kiri: □ simetris □ asimetris
Jejas : □Ya...............................................□Tidak
Deformitas : □Ya...............................................□Tidak
Fraktur : □Ya...............................................□Tidak,
Atropi otot : □Ya...............................................□Tidak,
IV line : terpasang di tangan kiri, ukuran: 20G
ROM : Baik
Lainnya :-
ii. Ekstermitas Bawah
Otot antar sisi kanan dan kiri: □ simetris □ asimetris
Jejas : □Ya...............................................□Tidak
Deformitas : □Ya...............................................□Tidak
Fraktur : □Ya...............................................□Tidak,
Atropi otot : □Ya...............................................□Tidak,
IV line : terpasang di...................., ukuran:
ROM : ……………
Lainnya : …………….
iii. Kesimpulan palpasi ekstermitas

Edema : Uji kekuatan otot :

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGY ANALYZER
HGB [Hemoglobin] 13,9 g/ dl
WBC [Leukosit] 6,2 10^3/ mm3
PLT [Trombosit] 371 10^3/ mm3
HCT [Hematokrit] 42,9 %
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 82 mg/ dl
Ureum 19 mg/ dl
Kreatinin 1,02 mg/ dl
 b. Pemeriksaan Radiologi :
Hasil Pemeriksaan radiologi : (hasil interprestasi yang sudah dibaca oleh
dokter radiologi) Tidak ada
c. Lain - lain
Hasi pemeriksaan: Tidak ada
4. Terapi Saat ini :
(Terapi yang diberikan dokter penanggung jawab pasien saat pengkajian) Infus RL

5. Faktor penyulit:
(Data yang memungkinkan menjadi hambatan di pra intra pasca anestesi) Tidak ada

6. Kesimpulan status fisik (ASA): ASA II

7. Pertimbangan Anestesi
Jenis Anestesi : Regional Anestesi
teknik anestesi : Spinal Anestesi
Indikasi : -
II. Analisis Data (pengelompokan data bermasalah dan beresiko yang didapatkan dari pengkajian dan pertimbangan anestesi yang
dikelompokan dalam masalah kesehatan anestesi)
a. Praanestesi
No. Data Masalah Kesehatan Anestesi
(Etiologi sehingga timbul masalah)
1 DS : - BPH

DO : Pasien dengan diagnosa BPH akan dilakukan tindakan Turp

Tindakan Operasi Turp

Tindakan Anestesi

Risiko cedera anestesi

b. Intraanestesi
No. Data Masalah Kesehatan Anestesi
(Etiologi sehingga timbul masalah)
1 DS : Pasien mengatakan nyeri pada saat tindakan turp dilakukan Tindakan Turp

DO : Pasien tampak meringis kesakitan

 TD : 124/77 mmHg
 N : 98 x/menit Nyeri pada saat tindakan
 Spo2 : 98%
c. Pascaanestesi
No. Data Masalah Kesehatan Anestesi
(Etiologi sehingga timbul masalah)
1 DS : Tindakan Pembiusan
 Pasien mengatakan kakinya tidak dapat digerakan

DO : Efek obat anestesi

 Pasien tampak susah menggerakan kakinya
 Bromage score 3
Blok saraf motorik

Kelemahan

Risiko jatuh
 III. Masalah Kesehatan Anestesi (MKA)
a. Praanestesi
1. Risiko cedera anestesi
b. Intraanestesi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

c. Pascaanestesi
1. Risiko jatuh berhubungan dengan efek spinal anestesi
IV. Rencana Tindakan, Implementasi dan Catatan Perkembangan Praanestesi
Nama : Tn. R No. CM : 111975
Umur : 55th Dx : BPH
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS
NO. Rencana Tindakan Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TTD
MKA (SOAP)
1 Setelah dilakukan asuhan kepenataan 16.00  Melakukan observasi TTV S:
anestesi diharapkan tidak terjadi cedera  Menganjurkan pasien untuk  Pasien mengatakan siap
anestesi dengan kriteria hasil : berpuasa dan bersedia untuk
 Pasien siap untuk dilakukan Tindakan  Menyiapkan obat-obatan dan dilakukan Tindakan
anestesi cairan sesuai jenis anestesi anestesi
 Pemilihan Teknik anestesi yang tepat  Memantau penyulit yang akan O :
terjadi  Loading cairan RL : 500 ml
Dilakukan rencana tindakan :
 Menetapkan kriteria  ASA II
 Observasi TTV
 Anjurkan pasien untuk berpuasa Mallampati  Teknik yang ditetapkan
 Siapkan obat-obatan dan cairan sesuai  Menentukan status fisik SAB
jenis anestesi A : Risiko cedera anestesi tidak
menurut ASA
 Pantau penyulit yang akan terjadi
 Tetapkan kriteria Mallampati  Melakukan kolaborasi terjadi, masalah teratasi
 Tentukan status fisik menurut ASA penetapan teknik anestesi P : Pertahankan kondisi pasien
 Kolaborasi penetapan teknik anestesi  Menyiapkan peralatan anestesi
 Siapkan peralatan anestesi sesuai
sesuai jenis anestesi
jenis anestesi
 Lakukan informed consent  Melakukan informed consent
 ASSESMEN PRA INDUKSI / RE- ASSESMEN
Tanggal : 25 Januari 2024
Kesadaran : Compos mentis Sumber gas medik : □ Siap/tidak □ ………
Tekanan darah 108/80 mmHg, Kesiapan obat-obatan:
Nadi 75x/mnt. Obat anestesi
□ Siap □ tidak
RR : 18 x/mnt Suhu : ….0C □ Levobuvipacaine
Saturasi O2 99 % □ ………
Gambaran EKG : ………………………………… □ ………
Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ………. □ ………
Kesiapan cairan infus dan darah □ Siap/tidak Obat emergensi
jenis □ Ringer Laktat □ Siap □ tidak
□ Ephedrine
Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/tidak
□ Pethidine
Kesiapan peralatan anestesi :
□ Sulfas Atropine
General anestesi □ Siap/tidak
□ ………
Regional anestesi □ Siap/tidak
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:
V. Rencana Tindakan, Implementasi dan Catatan Perkembangan Intraanestesi
Nama : Tn. R No. CM : 111975
Umur : 55th Dx : BPH
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS
NO. Rencana Tindakan Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TTD
MKA (SOAP)
1 Setelah dilakukan Tindakan kepenataan 16.30  Mengkaji Tingkat nyeri, S :
anestesi diharapkan tidak terjadi nyeri akut durasi, lokasi dan intensitas  Pasien mengatakan nyeri
dengan kriteria hasil :  Mengajarkan Teknik relaksasi berkurang
nafas dalam O:
 Klien dapat mengontrol nyeri
 Memberikan posisi nyaman  Pasien tampak tidak
 Klien tampak lebih rileks
pada pasien meringis kesakitan
Dilakukan rencana tindakan :  Mengobservasi TTV  TD : 118/70 mmHg, N :

 Kaji Tingkat nyeri, durasi, lokasi dan  Melakukan kolaborasi 98x/menit

intensitas pemberian analgetik  Tidak adanya kompliksai

 Ajarkan Teknik relaksasi nafas dalam anestesi selama operasi

berlangsung
 Berikan posisi nyaman pada pasien
A : Masalah tertasi sebagian
 Observasi TTV
P : Intervensi dilanjutkan jika
 Kolaborasi pemberian analgetik
nyeri terjadi
INTRA ANESTESI
VI. Serah Terima Kamar Operasi Ke Ruang Pulih Sadar
Nama : Tn. R No. CM : 111975
Umur : 55th Dx : BPH
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS
1. Nama : Tn. R
S 2.
3.
Umur : 55th
Diagnosa : BPH
(Situation) 4. Tindakan : Turp
5. Teknik Anestesi : Spinal Anestesi
6. Nadi : 89 x/menit
7. TD : 100/72 mmHg
8. Spo2 : 98%
1. Infus RL selama operasi

B
2. Pasien pasca operasi Turp

(Background)
1. Kesadaran compos mentis

A 2. Risiko jatuh

(Assestment/Analisis)

1. Observasi tiap 15 menit sekali

R
2. Monitor TTV
3. Berikan pengaman pada tempat tidur pasien

(Recommendation)

Nama dan Paraf yang

Nama Paraf
menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang

Nama Paraf
menerima pasien
VII. Rencana Tindakan, Implementasi dan Catatan Perkembangan Pascaanestesi
Nama : Tn. R No. CM : 111975
Umur : 55th Dx : BPH
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS
NO. Rencana Tindakan Waktu Tindakan Catatan Perkembangan TTD
MKA (SOAP)
Setelah dilakukan tindakan kepenataan 17.00  Memonitor TTV S : Pasien mengatakan kaki
anestesi diharapkan pasien aman setelah  Memonitor Tingkat kesadaran dapat digerakkan
pembedahan dengan kriteia hasil :  Melakukan penilaian bromage O : TTV dalam batas normal
 TTV dalam batas normal score  TD : 122/65 mmHg
 Bromage score < 2  Mengidentifikasi karakteristik  N : 87 x/menit
 Pasien tampak tidak lemah lingkungan yang dapat  Bromage score 1
Dilakukan rencana tindakan : meningkatkan risiko jatuh A : Masalah risiko jatuh
 Memberikan pengaman pada teratasi
 Monitor TTV
 Monitor Tingkat kesadaran tempat tidur pasien P : Pertahankan kondisi pasien
 Lakukan penilaian bromage score  Memberikan gelang resiko
 Identifikasi karakteristik lingkungan jatuh
yang dapat meningkatkan risiko jatuh
 Melatih angkat atau gerakkan
 Berikan pengaman pada tempat tidur
pasien ekstremitas bawah
 Berikan gelang resiko jatuh
 Latih angkat atau gerakkan
ekstremitas bawah
PASCA ANESTESI
CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR :

Penata anestesi pengirim :

Penata anestesi penerima :

0
Tanda Vital : □TD: 1 3 5 / 7 5 mHg □Nadi: 88 x/menit □RR: x/menit □Temperatur : C

Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam

Pernafasan : □ Spontan □Dibantu □VAS

Penyulit Intra operatif :

Instruksi Khusus :

S S S
Tekanan darah
Frekuensi nadi

SKALA C C C
ALDRETTE
Frekuensi

NYERI STEWARD BROMAGE

O O O
SCORE SCORE SCORE
(Lingkar) R R R
E E E

22
28
0
Gerakan
20
20 0 Saturasi O2 Pergerakan penuh dari
0
tungkai
18 1
26
0
2
16 1
12 3
0
1
14
4
8 8 Tak mampu
0 5 Pernapasan Pernafasan ekstensi
0
tungkai
1 6
12
6
0 7
0
1 8
10
4
0 9
0
1 10
2 80 Sirkulasi Kesadaran Tak mampu
0 fleksi lutut

1
0 60
0

8 Aktifitas Tak mampu

40 fleksi
0 motorik
pergelangn kaki
 6
20
0

Kesadaran

Lama Masa Pulih :

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :

1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam : Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. 17.10 WIB ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:

SCORE ALDRETTE : SCORE

STEWARD :

SCORE BROMAGE :1

SCORE PADSS (untuk rawat jalan) : □ not applicable

SCORE SKALA NYERI : □ Wong Baker :

Nyeri : □ tidak □ ada

Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi

Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada

Rsiko komplikasi kardiosirkulasi : □ tidak □ ada

Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada

Lainya :

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :

Penanganan mual/ muntah :

Antibiotika :

Obat-obatan lain :

Infus :

Diet dan nutrisi :

Pemantauan tanda vital : Setiap Selama

Lain-lain :

Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :

1) 2) 3)
VIII. Serah Terima Kamar Operasi Ke Ruang Rawat Inap
Nama : Tn. R No. CM : 111975
Umur : 55th Dx : BPH
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS
1. Nama : Tn. R
S 2.
3.
Umur : 55th
Dx : BPH
(Situation) 4. Tindakan : Turp
5. Teknik Anestesi : Spinal Anestesi

1. Infus RL selama operasi

B
2. Pasien pasca operasi Sectio Caesarea

(Background)
1. Risiko jatuh

A
(Assestment/Analisis)

1. Berikan pengaman pada tempat tidur pasien

R
2. Monitoring TTV
3. Pasien direkomendasikan pindah ke ruangan

(Recommendation)

Nama dan Paraf yang

Nama Paraf
menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang

Nama Paraf
menerima pasien