Blanko Permintaan Pemeriksaan

Laboratorium
Nama :………………………………………………..
Umur :…………………Tahun L/P
Alamat:………………………………………………
………………………………………………………
Dokter:……………………………………………….

HEMAT#L#$I URINE KIMIA DARAH

□ Hemoglobin
□ Urine %utin □ Glukosa Puasa
□ Leukosit □ Glukosa 2 jam PP
□ Protein
□ Hematrokit □ Glukosa Sewaktu
□ Glukosa
□ Trombosit
□ Keton □ Protein Total
□ %etikulosit □ Albumin
□ Urobilinogen
□ *ritrosit □ Globulin
□ Bilirubin
□ L*D □ Bilirubin Total
□ B,J,
□ +, Pendaraan □ Bilirubin Direct
□ Sedimen
□ +, Pembekuan □ Bilirubin Indirect
□ LekoLPB
□ +, Protombin □ SGOT
□ *riLPB
□ Hit Jenis Leukosit
□ Sele/LPB □ SGPT
□ Gol Dara. %esus □ Ureum
□ 1ristal
□ Gambaran Dara Te/i □ Creatinin
□
SER#L#$I □ Asam Urat
□ □ +idal Test □ Colesterol
□ Tube3 Test □ HDL
MICR#BI#L#$I
□ 4aontuk Test □ LDL
□ Pre/arat Gram
□ HI5 □ Trigliserid
□ Pre/arat BTA
□ HbsAg
□ S/utum SPS AECES
□ Tro/onin I
□ □ $aeces %utin
□ Ck ck4B
□ HbA6C □ Lemak
ELEKTR#LIT
□ sC%P □ Dara
□ 0atrium
□SEPSIS  Samar 
□ 1alium
□ Clorida □ Procalcitonin

TTD :

(………………………..)