FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Dokter Pengirim :

Nama Pasien : Tgl. Permintaan :
Jenis Kelamin : Jam Permintaan :
Usia : Poli :
Alamat :
No. Permintaan :
Diagnosa :
HEMATOLOGI URINE LAIN-LAIN
⎕ Darah Rutin ⎕ Urine rutin ⎕ Sputum BTA
⎕ Hemoglobin ⎕ Warna ⎕ HIV Test
⎕ Hematokrit ⎕ pH ⎕ IVA Test
⎕ Leukosit ⎕ Berat Jenis ⎕ Antigen
⎕ Trombosit ⎕ Protein ⎕ ……………….
⎕ Hitung jenis leukosit ⎕ Glukosa
⎕ LED ⎕ Leukosit
⎕ Eritrosit ⎕ Billirubin
⎕ Diff Count ⎕ Urobillinogen
⎕ Golongan darah + Rhesus ⎕ Darah
⎕ CT/BT ⎕ Nitrit
⎕
……………………………………….. ⎕ Keton
⎕ Sedimen
⎕……………………..

GULA DARAH FAAL GINJAL LEMAK

⎕ Glukosa Puasa ⎕ Asam Urat ⎕ Kolesterol
⎕ Glukosa 2 Jam PP ⎕ ……………………. ⎕ Trigliserida
⎕ Glukosa Sewaktu ⎕ Total Lipid
⎕ …………………………….. ⎕ ……………

KEHAMILAN FAECES SEROLOGI

⎕ PP Test ⎕ Faeces Rutin ⎕ Hbs Ag
⎕ ………………….. ⎕ …………………… ⎕ Widal
⎕ …………