PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG KALER
Jl. Syech Nawawi RT. 14 RW. 04 Desa Gunung Kaler Kel. Gunung Kaler Kec. Gunung Kaler Kab. Tangerang - Banten
Email: puskesmasgunungkaler@yahoo.co.id Kode Pos: 15834

FORMULIR PERMINTAAN LABORATORIUM

Nama :

No.RM : Diagnosis :
Umur :
Jenis Kelamin : Tanggal :
Alamat :
Hematologi Hasil Nilai Rujukan Lemak Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin/Hb : P 12-16 g/dL, Kolesterol Total : <200 mg/dL
L 13-18 g/dL
Hematokrit : 37-45%
Trombosit : 150-400 rb/ul
Leukosit : 4-11rb/ul
Gula Darah Hasil Nilai Rujukan Lain-lain Hasil Nilai Rujukan
Glukosa Sewaktu : <200 mg/dL Asam urat : P 2,4-5,7 mg/dL
Glukosa puasa : 70-110 mg/dL L 3,4-7,0 mg/dL
Glukosa 2 jam PP : <140 mg/dL HbsAg : Nega f
HIV : Non Reak f
Lain-lain Sifilis : Nega f
.................. : Urinalisa :
.................. : Glukosa Urin : Nega f
.................. : Protein Urin : Nega f
.................. : pH urin : Nega f

Tangerang, ....................20....
pengirim

(..........................................)