PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNG KALER
Jl. Raya Syech Nawawi Tanara Albantani No. 22 Kec. Gunung Kaler Kab. Tangerang - Banten
email : puskesmasgunungkaler@yahoo.co.id kode pos 15834

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Diagnosis :
Nama pasien :
Umur : Unit pelayanan :
Jenis kelamin : Tanggal permintaan :
Alamat : Dokter perujuk :
Penjamin :

JENIS HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET

PEMERIKSAAN
DIABETES
○ Glukosa puasa mg/dl <200
○ Glukosa 2 jam pp mg/dl 70-110
○ Glukosa sewaktu mg/dl <140
Lain-lain
FAAL GINJAL
○ Ureum mg/dl 20-40
○ Kreatinin mg/dl 0.5-1.5
○ Asam urat mg/dl P 2.4-5.7
L 3.4-7.0
LEMAK DARAH
○ Cholesterol total mg/dl <200
○ Trigliseride mg/dl 36-165
○ HDL-Cholesterol mg/dl 30-75
○ LDL- Cholesterol mg/dl 66-178

FAAL HATI
○ Protein total g/dl 6.2 - 8.5
○ Albumin g/dl 3.5 - 5.3
○ Globulin g/dl 1.3 - 2.5
○ Bilirubin total mg/dl 0,2 - 1,2
○ Bilirubin direk/indirek mg/dl 0 - 0.5
○ SGOT IU/L < 26
○ SGPT IU/L < 28

Lain-lain :