Identitas Pasien

a.       Identitas Pengkajian

Nama                                 :  Tn.M

Jenis Kelamin                    :  Laki-laki

Umur                                 :  60 Tahun

Status Perkawinan                        :  Kawin

Agama                               :  Islam

Pendidikan                                    :  SMA

Pekerjaan                           :  Pensiun

Alamat                              :  Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

Tanggal Masuk                  :  16 April 2012

No.Register                       :  06-46-47

Ruangan/Kamar                :  Mengkudu (K2B2)

Golongan Darah                :  O

Tanggal Pengkajian           :  17 April 2012

Tanggal Operasi               :  -

Diagnosa Keperawatan     :  Hipertensi

b.      Penanggung Jawab

Nama                                 :  Tn.D

Hubungan dengan Pasien :  anak

Pekerjaan                           :  PNS

Umur                                 :  25Tahun

Alamat                              :  Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

3.1.2    Keluhan Utama

            Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kapala pusing, nyeri pada tungkai, sakit kepala disertai leher terasa tegang
dan kaku.
3.1.3    Riwayat Kesehatan Sekarang

            Pasien dirawat dirumah sakit umum Dr.Rm Djoelham di ruangn mengkudu dengan keluhan kepala pusing, nyeri pada
ulu hati, leher dan tengkuk terasa tegang, pasien mengatakan sulit beraktivitas.

3.1.4    Riwayat Masa Lalu

            Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari pada tahun 1987 dengan kasus yang sama, pasien dirawat dan
diberi obat untuk proses penyembuhan

3.1.5    Riwayat Kesehatan Keluarga

            Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita pasien adalah faktor keturunan dari ibu
karena sebelum pasien menderita hipertensi ibu pasien juga pernah menderita hipertensi, ibu pasien meninggal dengan
riwayat penyakit hipertensi.

3.1.6    Riwayat Keadaan Psikososial

            Pasien mempergunakan bahasa Indonesia, presepsi terhadap penyakitnya, pasien sangat optimis untuk cepat sembuh
dan pasien selalu berharap dan berdoa kepada Allah SWT, pasien memilki hubungan yang sangat baik dengan keluarga dan
saudara

Genogram

Keterangan  :

            :  Laki-laki

            :  Perempuan

            :  Laki-laki exit (meninggal)

 
            :  Perempuan exit (meninggal)

            :  Tinggal satu rumah

            :  Hubungan / pertalian keluarga

            :  Penderita / pasien

            Dari keterangan genogram diatas orangtua pasien keduanya sudah meninggal, orang tua laki-laki pasien meninggal
karena terserang penyakit kanker hati, sedangkan ibu pasien meninggal karena penyakit hipertensi, dari hasil perkawinan ke-2
orangtua pasien terdapat 10 jumlah saudara pasien, dari kesepuluh jumlah saudara kandung pasien tersebut dirinci sebagai
beriku : anak pertama perempuan, dan anak kedua perempuan, kedua anak perempuan tersebut meninggal karena menderita
penyakit kanker rahim. Kemudian anak ketiga laki-laki adalah pasien yang menderita penyakit hipertensi yang dirawat
dirumah sakit umum Dr.RM.Djoelham. Anak keempat perempuan, anak kelima adalah laki-laki dan meninggal karena
penyakit stroke, anak keenam laki-laki, anak ketujuh laki-laki, anak kedelapan laki-laki, anak kesembilan laki-laki dan anak
kesepuluh perempuan. Anak kesepuluh ini meninggal karena menderita penyakit stroke.

            Pasien menikah dan mempunyai tiga orang anak, yang pertama laki-laki yang sudah menikah, anak kedua perempuan
dan anak ketiga perempuan, mereka tinggal dalam satu rumah terkecuali anak pertama yang sudah berumah tangga.
Sementara riwayat sang istri pasien, kedua orang tuanya itu sudah meninggal dan orang tua laki-laki dari istri meninggal
dikarenakan menderita penyakit kanker hati. Jumlah saudara istri pasien ada delapan, belum ada yang meninggal dari delapan
saudara pasien tersebut.

3.1.7    Pemeriksaan Fisik

TD       :  170/100 mmHg

Pols     :  90 x/i

RR       :  22 x/i

Temp   :  350c
 Keadaan umum           :  Lemah

Penampilan                  :  Pasien kurang rapi dan bersih

              :  Compos mentis (conscious) yaitu kesadaran normal (dengan prevalensi 15) sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaannya

TB                               :  178 cm

BB                               :  94 Kg

Ciri Tubuh                   :  Gemuk

3.1.8    Pengkajian Pola Fungsional

a.       Kepala

Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus kulit kepala bersih tidak terdapat ketombe

b.      Penglihatan

Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis pupil isokor dan slekta baik tidak dijumpai

c.       Penciuman

Bentuk dan posisi, anatomis tidak dijumpai kelainan dapat membedakan bau-bauan

d.      Pendengaran

Pendengaran baik serumen ada dalam batas normal tidak ada dijumpai adanya peradangan dan pendarahan

e.       Mulut

Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak ada pendarahan maupun peradangan

f.       Pernafasan

Tidak ada masalah pada frekuensi dan irama pernafasan

g.      Jantung

Frekwensi denyut jantung dibawah normal 100x/i, bunyi jantung berirama, tidak adanya dijumpai nyeri pada dada

h.      Abdomen
 Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu juga pada palpasi hepar

i.        Ekstremilasi

pasien mengatakan susah menggerakkan kedua kakinya dan pasien sulit beraktivitas, semua aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat

j.        Pola Kebiasaan

1.      Nutrisi

Sebelum masuk Rumah Sakit pola makan biasa  3 x 1 hari, makanan kesukaan  yang berlemak, sedangkan makanan
pantangan tidak ada.

Sesudah masuk Rumah Sakit pola makan 3 x 1 hari. Porsi yang disajikan habis 1/3 porsi dengan diet M2, pasien dilarang
makan makanan yang banyak mengandung minyak dan lemak.

2.      EliminasI

BAB       :    Sebelum masuk Rumah Sakit BAB 2 x 1 hari dengan konsistensi lembek

                    Sesudah masuk Rumah Sakit BAB 1 x 1 hari dengan konsistensi lembek

BAK      :    Sebelum masuk Rumah Sakit BAK 5-6 x sehari

                    Sesudah masuk Rumah Sakit BAK 4-5 x sehari

3.      Pola Istirahat

Sebelum masuk Rumah Sakit pasien  tidur malam + 8 jam dan tidur siang + 1-2 jam,

Sesudah masuk Rumah Sakit tidur malam hanya + 2 jam pada siang hari pasientidak bisa tidur karena suasana yang tidak
tenang, kurang nyaman, sehingga klien tampak kusam dan pucat.

4.      Pola Aktivitas

Pada aktivitas sebagai kepala rumah tangga yang tiap waktu sedikit dirumah dan jumlah jam kerja yang tiada henti, istirahat
yang hanya sebentar adanya hospitalisasi suasana dirumah sakit tidak terlaksana optimal karena badrest

5.      Personal Hygine

Sebelum masuk Rumah Sakit pasien  mandi 3 x sehari, cuci rambut 2 hari sekali kulit kepala bersih, sikat gigi 2 x sehari.

6.      Therapy
Infus RL                           : 20 gtt/i

Furosemide                       : 1 amp/12 jam

Amlodepine                      : 2 x 10 mg

Dulculax syrp                    : 3 x 1

Cotrimoxazole                   : 3x4 80 mg

B.Laxadine                       : 3x1

Ludios                               : 2x1

Sohobion                           : 2x1

3.1.9    Data Penunjang

            Adapun data penunjang dapat dilihat dari hasil laboratoriun sebagai berikut :

No Kimia Darah Hasil Normal Unit

1 Bil.total 1,35 <1 Mg/dL
2 Bil.Direk 0,59 <0,25 Mg/Dl
3 SGOT 30,5 <37 U/I
4 SGPT 38,4 <40 U/I
5 Ureum 27,2 10-15 Mg/dL
6 Kreatinim 1,08 0,6-11 Mg/dL
7 Uric acid 7,8 3,4-70 Mg/dL
8 Cholesterol total 129 <200 Mg/dL
9 Mglyceride 93 <150 Mg/dL
10 HDL 38 >55 Mg/dL
11 LDL 72 <150 Mg/dL

No Gula Darah Hasil Normal

1 Puasa 75-115
2 2 Jam pp <120
3 dd random 92
4 serologi

3.1.10  Analisa Data

NO DATA PENYEBAB
 1     Pasien mengatakan kepala pusing, dan  leher terasa tegang. Peningkatan tekanan darah
DO: : Px tampak meringis kesakitan, kondisi badan lemah.
   TD    : 170/100 mmHg
   Pols  :  90 x/i
   RR    : 22 x/i
   Temp : 370C

2 DS:  Pasien mengatakan tidak selera makan Perubahan jenis diet

DO: pasien tampak lemah, Makanan yang di sajikan habis 1/3 porsi
3 DS:  Pasien mengatakan susah tidur Efek Hospitalisasi
DO: pasien tampak pucat, mata cekung, tidur malam + 2 jam  pasien susah
tidur siang
4   : pasien mengatakan kedua kakinya susah digerakkan kelemahan fisik

  : aktivitas pasiens di bantu oleh keluarga dan perawat

N DIAGNOSA PERENCANAAN
DATA TUJUAN IM
O KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONALISASI
1     Pasien mengatakan Gangguan rasa nyaman Nyeri dan    Atur posisi    Dengan mengatur posisi      M
kepala pusing, nyeri b/d pusing semifowler pasien semi fowler pasien pa
dan  leher terasa peningkatan tekanan hilang     Berikan istirahat diharapkan pasien merasa      M
tegang. darah d/d pasien yang cukup nyaman ist
tampak meringis     Anjurkan pasien    Dengan memberikan      M
DO: : Px tampak meringis kesakitan, kondisi untuk menghindari istirahat yang cukup pa
kesakitan, kondisi badan lemah. makanan yang diharapkan rasa nyeri me
badan lemah    TD : 170/100 mmHg mengandung garam pasien berkurang ma
   TD    : 170/100 mmHg    Pols  :  90 x/i     Kolaborasi dengan    Dengan menghindari me
   Pols  :  90 x/i    RR    : 22 x/i dokter dalam makanan yang        B
   RR    : 22 x/i    Temp : 370C pemberian obat mengndung garam de
   Temp : 370C   diharapkan dapat pe
menghindari peningkatan
tekanan darah Fu
    Dengan berkolaborasi am
dengan dokter diharapkan Am
pasien mendapat mg
penanganan lebih lanjut.
DS:  Pasien
2 mengatakan Gangguan pola Kebutuhan      Beri makan pasien      Dengan memberikan    M
tidak selera makan nutrisi b/d perubahan nutrisi sedikit tapi sering makan makan pasien pa
jenis diet d/d terpenuhi       Beri makanan sedikit tapi sering ser
DO: pasien tampak lemah, Makanan yang di dalam keadaan diharapkan  pasien     M
Makanan yang di sajikan sajikan habis 1/3 hangat mudah mencerna ma
habis 1/3 porsi porsi       Beri makanan yang makanan yang ha
berpariasi dimakannya     M
      Beri penjelasan      Dengan memberikan ma
tentang manfaat makanan dalam keadaan be
makanan hangat diharapkan dapat    M
menambah nafsu makan ten
 pasien ma
      Dengan memberikan
makanan yang berpariasi
diharapkan pasien tidak
bosan dengan makanan
yang disediakan
      Dengan memberikan
penjelasan makanan pada
pasien, agar pasien
mengetahui manfaat
makanan

3 DS:  Pasien Gangguan istirahat Istirahat     Beri pasien ruangan    Dengan memberikan    M

mengatakan susah tidur tidur b/d efek tidur yang nyaman pasien ruangan yang rua
hospitalisasi d/d pasien     Batasi jam nyaman diharapkan ny
DO: pasien tampak pasien tampak pucat, terpenuhi berkunjung pasien ; pasien merasa nyaman     M
pucat, mata cekung, mata cekung, tidur pagi jam 10-12     Dengan membatasi jam jam
tidur malam + 2 malam + 2 jam susah Sore 16-17 berkunjung diharapkan    B
jam  pasien susah tidur tidur siang Malam 19-21 pasien dapat beristirahat pe
siang     Batasi jumlah    Dengan     M
pengunjung membatasi jumlah ke
    Hindari keributan pengunjung agar pasien    M
    Rapikan tempat merasa tenang tid
tidur pasien ha
    Dengan menghindari
keributan diharapkan
pasien dapat beristirahat
dengan nyaman
    Dengan merapikan
tempat tidur pasien setiap
hari diharapkan dapat
meningkatkan
kenyamanan pasien setiap
hari

4   : pasien mengatakan Gangguan pola aktivitas     Bantu aktivitas-       Dengan  m

kedua kakinya susah pasien pasien membantu pasien untuk pa
aktivitas b/d
digerakkan terpenuhi     Beri posisi yang berativitas -        
  : aktivitas paiens di bantu kelemahan fisik d/d nyaman semi fowler Agar kedua kaki -       M
oleh keluarga dan pasien tampak susah          Dekatkan barang- pasien  tidak terasa kaku ya
perawat melakukan aktivitas, barang dibutuhkan -      Dengan memberikan fow
pasien posisi semifowler di -       M
semua aktivitas
harapkan dapat ba
dibantu oleh mengurangi rasa nyeri dib
keluarga dan perawat pada pasien
         Pasien dapat     
menjangkau barang-
barang yang diperlukan
pasien