PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS WAIWADAN UPTD PUSKESMAS WAIWADAN
KECAMATAN ADONARA BARAT KECAMATAN ADONARA BARAT

FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA PASIEN : PENGIRIM : P.UMUM / P.GIGI / KIA NAMA PASIEN : PENGIRIM : P.UMUM / P.GIGI / KIA
UMUR : IGD RANAP UMUR : IGD RANAP
ALAMAT : ALAMAT :
TANGGAL : TANGGAL :

A. HEMATOLOGI D. MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI A. HEMATOLOGI D. MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI

□ 1. Darah lengkap □ 1. BTA □ 1. Darah lengkap □ 1. BTA
□ 2. Malaria □ 2. Malaria
□ 2. Hemoglobin □ 2. Hemoglobin

B. KIMIA DARAH E. IMUNOSEROLOGI B. KIMIA DARAH E. IMUNOSEROLOGI

□ 1. Gula Darah Puasa □ 1. HbsAg □ 1. Gula Darah Puasa □ 1. HbsAg
□ 2. Gula Darah Sewaktu □ 2. HIV □ 2. Gula Darah Sewaktu □ 2. HIV

□ 3. Kolesterol total □ 3. Sipilis □ 3. Kolesterol total □ 3. Sipilis

□ 4. Asam Urat □ 4. Widal □ 4. Asam Urat □ 4. Widal

□ 5. Golongan darah
C. URINALISA
□ 6. HCG
□ 1. Urine Lengkap
□ 7. Anti SARS CoV-2
□ 2. Protein Urine
□ 8. Antigen SARS CoV-2
□ 5. Golongan darah
C. URINALISA
□ 6. HCG
□ 1. Urine Lengkap
□ 7. Anti SARS CoV-2
□ 2. Protein Urine
□ 8. Antigen SARS CoV-2

DOKTER / PETUGAS DOKTER / PETUGAS

………………………………………………………….. …………………………………………………………..