BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA

PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN

LOG BOOK PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KECAMATAN PENGADEGAN
DESA :

No Hari/Tanggal Kunjungan NIK Nama Ibu Hamil

Ke-

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
PING KELUARGA
TEN PURBALINGGA TAHUN 2022
N IBU HAMIL
DEGAN

Tinggi Tinggi
Alamat Ibu Hamil Usia Ibu Jumlah Usia Anak Usia Hamil Badan Berat Badan Lingkar Fundus
Hamil Anak Terakhir (Minggu) (Kg) Perut (Cm)
(Cm) Uteri (Cm)

6 7 8 9 10 11 12 13 14

Halaman 1…
Kategori Tinggi Kategori Janin Anemia Lingkar Riwayat Penyakit Hasil Skrining
Fundus Uteri Lengan Atas

Penyakit Jantung
Taksiran

Kencing Manis/

Tubercolosis
Berat Janin

Hiperteroid
Hipertensi

Tidak Ada
Diabetes
Tidak (gram)
Sesuai Sehat Stunting Anemia (Hb Tidak (Hb < 23,5 ≥ 23,5 Kehamilan
Sesuai < 11g/dl) ≥ 11g/dl) Sehat

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Hasil Skrining

Kehamilan Catatan
dengan Kehamilan
Resiko
Penyakit Stunting
Peserta

31 32 33

Halaman 2…
 BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KABUPATEN PURBALINGGA TAHUN
LOG BOOK PENDAMPINGAN PASCA SALIN
KECAMATAN PENGADEGAN
DESA :

Pengguna KB
Pasca
Kunjungan Ke Nama Ibu Pasca Alamat Ibu Pasca Persalinan
No Hari/Tanggal ( 1, 2, >2) NIK Persalinan Persalinan

Ya Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
RGA
INGGA TAHUN 2022
N

DATA BAYI SAAT LAHIR DATA BAYI SAAT LAHIR

Tanda-Tanda
Umur kandungan Jenis Asfiksia/Gagal Imunisasi Mendapat ASI
Jenis KB Kelamin Eksklusif
Anak Nafas Berat Panjang Lingkar
Tanggal Lahir Ke Bayi Bayi Kepala
(Gram) (Cm) Bayi (Cm)

Mature Premature L P Ya Tidak Ya Tidak Ya

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Halaman 1…..
 KONDISI BAYI SAAT INI

endapat ASI Jenis Asi Eksklusif Kurva Pertumbuhan (Buku Kurva Perkembangan (KKA) Imunisasi Dasar
Eksklusif Usia Kelamin KIA/KMS)
Balita Berat Tinggi
Saat Ini Badan Badan
(kg) (cm)
(bulan)

Tidak L P Ya Tidak Sesuai Tidak Tidak Sesuai Tidak Tidak Lengkap Tidak
Sesuai Tahu Sesuai Tahu Lengkap
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Halaman 2…..
Catatan

39
 BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KEL
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KABUPATEN PUR
LOG BOOK PENDAMPINGAN CATI
KECAMATAN KUTASARI
DESA :

No Hari/Tanggal NIK Nama Catin Perempuan No HP

Kunjungan

1 2 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
MPING KELUARGA
ATEN PURBALINGGA TAHUN 2022
GAN CATIN
ASARI

Alamat Tanggal Lahir Tinggi Badan Berat (kg) Lingkar Lengan Kadar Hemoglobin
(cm) Atas (cm)

7 8 9 10 11 12

Halaman 1…
Status Keterpaparan Asar Rokok

Nama Catin Laki - Laki NIK Catatan

Terpapat Tidak Terpapar

15 16 17 33

Halaman 2…..