KLINIKITA

Rawat Inap 24 Jam

Jl. Raya Panican No. 33 Kecamatan Kemangkon, Kabupaten Purbalingga
 Telp. (0281) 6591536 085842658549  Email: klinikita_pbg@yahoo.com

KUESIONER HAK PASIEN DAN KELUARGA

KLINIK KLINIKITA

Hari/Tanggal :

Unit :

Jenis kelamin pasien :

NO PERYATAAN B S
(Benar (Salah)
)
1 Hak pasien dan keluarga adalah kegiatan pelayanan
( melindungi, identifikasi, kesepakatan tindakan setelah
mendapat penjelasan) selama pelayanan dalam rumah sakit.
2 Rumah sakit menjamin kebutuhan hidup keluarga pasien
3 Pasien berhak memilih dokter sesuai keinginan dan peraturan
rumah sakit
4 Keamanan dan keselamatan pasien setelah pasien pulang adalah
tanggung jawab rumah sakit
5 Psien berhak mengusulkan saran perbaikan atas perlakuan rumah
sakit terhadap dirinya
6 Rumah sakit perlu mencantumkan no kontak person untuk
mencegah kekerasan fisik dari petugas
7 Pasien yang dirawat di rumah sakit harus di tulis di papan
informasi pasien.
8 Pasien diberikan informasi rencana asuhan perawatan dan
pengobatan
9 Petugas harus memberikan informasi konsekwensi yang akan
diterima bila keluarga / pasien memberikan penolaka tindakan.
10 Setiap tindakan yang akan diberikan kepada pasien harus
dilakukan informed consent
11 Petugas menjelaskan tatacara penolakan penelitian bila pasien
tersebut adalah obyek penelitian

Kepala Klinik KLINIKITA

dr. Siti Rokhayah, M.H.