I.

IDENTITAS

STATUS PERNIKAHA

N0 TGL/BLN/TH
NAMA BUMIL NIK ALAMAT DOMISILI NO. HP PENDIDIKAN
LAHIR
Belum
menikah KAWIN SIRI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sunarni
 II. STATUS KEHAMILAN
Punya Asuransi
ERNIKAHAN Kepatuhan Kons.
PERNIKAHAN kehamil Hari 1 Haid Punya Tempel
Tab.tambah darah Kadar Hb
KE an Terakhir ( HPHT) Buku KIA Stiker P4K (Fe 90 )
Umur Barat Tinggi
kehamilan Badan ( Badan ( LILA
( cm )
CERAI CERAI
(mg) BPJS Lain
nya tidak Kg ) cm )
HIDUP MATI ka Tidak ≥11 <11
1 2 3 4 G P A Tgl Bln Th Ya Tdk Ya Tdk rutin dang-
ka sama
sekali mg/DL mg/dL
dang
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
 LOG BOOK PENDAMPINGAN BUMIL

III. DETEKSI RESIKO KE

Pemeriksaan Kehamilan Tek. Darah > Usia Ibu Usia Ibu Pernah Ada riwayat
Bayi dalam Kehamilan dg Hamil saat Hamil saat Pernah
Ya 140 melahirkan persalinan
Pemeriksa kandungan penyakit kehamilan kehamilan melahirkan 4
mmHg/90 kembar kronis sekarang > sekarang < bayi kurang bedah sesar anak/lebih
mmHg 35 th 20 th bulan sebelumnya
Tempat
Tdk
frek
dokter
Bidan Klinik Pusk RS Bidan SpOG Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
umum

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
x
x
x
I RESIKO KEHAMILAN IV. KEADAAN KESEHATAN IBU
Jarak Bumil
Pernah melahirkan Riwayat Ada Penyakit Ada anggota Bumil pernah Keputihan
Tinggi Badan < Mengkonsums Gerakan Janin
elahirkan 4 Kehamilan di Organ keluarga yg mjd perokok Kaki Bengkak Pusing Mual berwarna da
nak/lebih bermasalah 145 cm Wanita perokok aktif i miras saat aktif bau
hamil

< 2 Th > 5 Th
Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86
 VI. KONDISI KESEHATAN BUMIL HASIL KUNJUNGAN KE
V. INTERVENSI ….
(sehat- SHT; kurang sehat - KS; tidak sehat- TS ; sakit - S )
eputihan
rwarna dan
bau
Fasilitasi Keluhan diluar indikator yang ada dicatat di PESAN & SARAN
KIE Merujuk
Bansos

Tdk 1 2 3 4 5 6 7 8

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
 LAPORAN KEGIATAN TIM PENDAMPING KELUARGA
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KABUPATEN SRAGEN TAHUN 2022
KECAMATAN : …………………………………………… DESA/Kelurahan : ………………………………………..
SASARAN : CATIN/BUMIL/PASCA SALIN **) TIM : ……………………………
TANGGAL/ KUNJUNGAN TANDA TANGAN
NO HARI BULAN/ URAIAN KEGIATAN PENDAMPINGAN
TAHUN KE
SASARAN KADER TPK RT/RW
Kondisi Kesehatan Sasaran :

Intervensi yang dilakukan

1. Penyuluhan

2. Pelayanan Rujukan

3. Fasilitasi Bansos
*) dilengkapi
Foto *) Nama & TT *) Nama & TT *) TT & stempel
Kondisi Kesehatan Sasaran :

Intervensi yang dilakukan

1. Penyuluhan

2. Pelayanan Rujukan

3. Fasilitasi Bansos
*) dilengkapi
Foto *) Nama & TT *) Nama & TT *) TT & stempel
Kondisi Kesehatan Sasaran :

Intervensi yang dilakukan

1. Penyuluhan
 2. Pelayanan Rujukan

3. Fasilitasi Bansos
*) dilengkapi
Foto *) Nama & TT *) Nama & TT *) TT & stempel
Ket : **) dipilih salah satu
 LAPORAN KEGIATAN TIM PENDAMPING
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KABUPATEN
KECAMATAN : …………………………………………………………
SASARAN : CATIN/BUMIL/PASCA SALIN **)

NO HARI TANGGAL/ NAMA SASARAN

BULAN/TAHUN

Ket : **) dipilih salah satu

 LAPORAN KEGIATAN TIM PENDAMPING KELUARGA
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KABUPATEN SRAGEN TAHUN 2022
…………………………… DESA/Kelurahan

KUNJUNGAN Intervensi TANDA TANGAN

Alamat KE KIE Rujukan Bansos SASARAN

*) dilengkapi
Foto *) Nama & TT
: …………………………………………

TANDA TANGAN
KADER TPK RT/RW

*) Nama & TT *) TT & stempel

 BAHAN REMBUG S
MINILOK PENDAMPINGAN KELUAR
KABUPATEN SRAGEN
KECAMATAN : ……………………
SASARAN BUMIL
PENDAMPINGAN KE
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6
1 Jumlah Sasaran Bumil
Jumlah Sasaran yang mendapatkan
2
Pendampingan
3 Jumlah Sasaran yang mendapatkan
Intervensi
a. Jumlah dan Materi KIE /
Penyuluhan yang diberikan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

Rujukan yang dilakukan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

untuk sasaran beresiko
4 Berhubungan dengan medical
problem (permasalahan medis)

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

jelaskan)
 BAHAN REMBUG STUNTING
ILOK PENDAMPINGAN KELUARGA TINGKAT KECAMATAN
KABUPATEN SRAGEN TAHUN 2022
KECAMATAN : …………………………………………
BULAN :
AN KE KETERANGAN
7 8 ( Penjelasan Kedala dan Upaya)
ECAMATAN

PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12
KETERANGAN
( Penjelasan Kedala dan Upaya)

…………………….., ………………………………………………..2022
Notulis
 BAHAN REM
AUDIT STUNTING PE
TINGKAT KABUPAT

SASARAN BUMIL
PENDAMPINGAN KE
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6
1 Jumlah Sasaran Bumil
Jumlah Sasaran yang mendapatkan
2
Pendampingan
3 Jumlah Sasaran yang mendapatkan
Intervensi
a. Jumlah dan Materi KIE /
Penyuluhan yang diberikan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

Rujukan yang dilakukan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

untuk sasaran beresiko
4 Berhubungan dengan medical
problem (permasalahan medis)

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

jelaskan)
 BAHAN REMBUG STUNTING
AUDIT STUNTING PENDAMPINGAN KELUARGA
TINGKAT KABUPATEN SRAGEN TAHUN 2022

BULAN :
AN KE KETERANGAN
7 8 ( Penjelasan Kedala dan Upaya)
UARGA
2022

PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8
KETERANGAN
( Penjelasan Kedala dan Upaya)

Sragen, ………………………………………………..2022
Notulis