Log Book TPK - Stunting 2023

BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KABUPATEN BLORA TAHUN 2023

PENDAMPINGAN CATIN
I. IDENTITAS II. KONDISI PENDAMPINGAN
Hari/ Tgl Terpapar asap

NO Pendampingan rokok PESAN & SARAN
Rencana
Nama Catin Perempuan NIK Alamat Domisili NO. HP Pendidikan Waktu Usia BB TB HB Lila
Pernikahan Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PENDAMPINGAN CATIN
I. IDENTITAS II. KONDISI PENDAMPINGAN
Merokok
NO Hari/ Tgl PESAN & SARAN
Pendampingan Nama Catin Laki-laki ( Pasangan ) NIK Alamat Domisili No. HP Pendidikan Usia
Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12
PENDAMPINGAN BUMIL
I. IDENTITAS
N0
Hari/ Tgl Pendampingan NAMA BUMIL NAMA SUAMI NIK ALAMAT DOMISILI
1 2 3 4 5 6
ENTITAS II. STATUS KEHAMILAN
KEHAMILAN
Punya
Buku KIA
Umur
NO. HP USIA PENDIDIKAN kehamilan
(mg)
G P A Ya Tdk
7 8 9 10 11 12 13 14 15
II. STATUS KEHAMILAN III. DETEKSI RES
Riwayat
Penyakit
Tempel Kepatuhan Kons. Tab.tambah darah
Stiker P4K (Fe 90 ) Kadar Hb Tempat Pemeriksaan Kehamilan/ Melahirkan
Tek. Darah
Berat Tinggi Lila (cm ) > 140
Badan (Kg) Badan (cm) mmHg/90
Ya Tidak mmHg
kadang- Tidak sama
Ya Tdk rutin kadang sekali ≥11 mg/DL <11 mg/dL Bidan Klinik Pusk RS
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
III. DETEKSI RESIKO KEHAMILAN
Kehamilan dg resiko 4T Usia Ibu Ada anggota keluarga yg

Hamil saat perokok
kehamilan PESAN & SARAN
sekarang
<20th /
>35th
Ya Tdk Ya Tdk
33 34 35 36 37 38
PENDAMPINGAN PASCA SALIN
NO
Hari/ Tgl Pendampingan NAMA IBU
1 2 3
I. IDENTITAS
NAMA AYAH NIK IBU
4 5
I. IDENTITAS
STATUS PERNIKAHAN
ALAMAT DOMISILI NO. HP IBU Anak Ke
KAWIN SIRI
6 7 8 9 10
AS II. RIWAYAT PERSALINAN dan PASCA PERSALINAN
PERNIKAHAN Jenis Persalinan Saat lahir (bayi)

Pemberian ASI Eksklusif Punya KIA
Tensi
CERAI MATI Normal SC lainnya BB (gram)

Ya Tidak Ya Tdk
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PASCA PERSALINAN
Saat lahir (bayi)

Penggunaan KBPP Komplikasi Persalinan
PESAN & SARAN
Lingkar Kepala (cm)
PB (Cm)
Ya Tdk Ya Tdk
21 22 23 24 25 26 27
PENDAMPINGAN BADUTA ( 2 Bln - 2 Tahun )
N0 Hari/ Tgl Pendampingan

NAMA IBU NIK IBU
1 2 3 4
I. IDENTITAS
Jenis Kelamin
ALAMAT DOMISILI NO. HP NAMA BAYI
L P
5 6 7 8 9
II. RIWAYAT PERSALINAN dan PASCA PERSALINAN
Punya Asuransi Riwayat Kelahiran Bayi
UMUR BAYI Berat Panjang Pemberi ASI Status Imunissi
Punya KIA Suntik Vit K
(hari/bln) Badan (BB) Badan (PB) BPJS Lainnya tidak
Berat Eksklusif HB 0 HBIg
Bayi (Kg) Bayi (Cm) Lahir
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
10 11 12 13 14 15 16 25 26 21 22 23 24 17 18 19 20
IV. STATUS IMUNISASI DASAR LENGKAP
Polio tetes DPT-HB-Hib Polio tetes DPT-HB-Hib Polio tetes DPT-HB-Hib Polio tetes Polio suntik Campak - DPT-Hib-HB Campak -
HEPATITIS B BCG 1 1 2 2 3 3 4 (IPV) Rubella lanjutan Rubella
(MR) lanjutan
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
V. INTERVENSI
Fasilitasi
KIE Merujuk PESAN & SARAN
Bansos
40 41 42 43
BUKU KEGIATAN TIM PENDAMPING KELUARGA
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KOTA SEMARANG TAHUN 2022
SASARAN : CATIN/BUMIL/PASCA SALIN **) KECAMATAN : ……………………… KELURAHAN : ……………………………TIM : ……………………………
TANGGAL/BULAN/ KUNJUNGAN TANDA TANGAN
NO HARI TAHUN URAIAN KEGIATAN PENDAMPINGAN KE
SASARAN KADER TPK
Kondisi Kesehatan Sasaran :
Intervensi yang dilakukan

1. Penyuluhan
2. Pelayanan Rujukan
3. Fasilitasi Bansos
*) dilengkapi
Foto *) Nama & TT *) Nama & TT

1. Penyuluhan
*) dilengkapi

1. Penyuluhan
*) dilengkapi
Ket : **) dipilih salah satu
……………………………
DA TANGAN
RT/RW
*) TT & stempel
*) TT & stempel
*) TT & stempel
BAHAN REMBUG STUNTING
MINILOK PENDAMPINGAN KELUARGA TINGKAT KEC
KOTA SEMARANG TAHUN 2022
KECAMATAN : …………………………………………
SASARAN CATIN BULAN :
PENDAMPINGAN KE
NO URAIAN
1 2 (
1 Jumlah Sasaran Catin
Jumlah Sasaran yang mendapatkan
2
Pendampingan
3 Jumlah Sasaran yang mendapatkan
Intervensi
a. Jumlah dan Materi KIE /
Penyuluhan yang diberikan
b. Jumlah dan jenis Pelayanan

Rujukan yang dilakukan
c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

untuk sasaran beresiko
4 Berhubungan dengan medical
problem (permasalahan medis)
a. Tidak ada ( jumlah )
b. Ada ( sebutkan jumlah dan

jelaskan)
BUG STUNTING
ELUARGA TINGKAT KECAMATAN
ANG TAHUN 2022
……………………………………
PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12
KETERANGAN
( Penjelasan Kedala dan Upaya)
Semarang, ………………………………………………..2022
Notulis
12 bl 8 pendam 16 kec
BAHAN REMBUG
MINILOK PENDAMPINGAN KELUAR
KOTA SEMARANG T
KECAMATAN : …………………
SASARAN BUMIL
PENDAMPINGAN KE
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6
1 Jumlah Sasaran Bumil
2
Pendampingan
Intervensi



jelaskan)
1536

ILOK PENDAMPINGAN KELUARGA TINGKAT KECAMATAN
KECAMATAN : …………………………………………
BULAN :
AN KE KETERANGAN
7 8 ( Penjelasan Kedala dan Upaya)
CAMATAN
PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12
KETERANGAN
Semarang, ………………………………………………..2022
Notulis
MINILOK PENDAMPINGAN KELUARGA TINGKAT KECA
KECAMATAN : …………………………………………
SASARAN PASCA SALIN BULAN :
PENDAMPINGAN KE
NO URAIAN
1 2 (P
1 Jumlah Sasaran Pasca Salin
2
Pendampingan
Intervensi



jelaskan)
12 bl
MBUG STUNTING
KELUARGA TINGKAT KECAMATAN
RANG TAHUN 2022
…………………………………………
PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12
KETERANGAN
Semarang, ………………………………………………..2022
Notulis
2 pendamp 16 kec 384
AUDIT STUNTING PENDAMPINGAN KE
TINGKAT KOTA SEMARANG TAHUN
SASARAN BUMIL
PENDAMPINGAN KE
NO URAIAN
1 2
1 Jumlah Sasaran Catin
2
Pendampingan
Intervensi



jelaskan)
AUDIT STUNTING PENDAMPINGAN KELUARGA
TINGKAT KOTA SEMARANG TAHUN 2022
BULAN :
KETERANGAN
G STUNTING
MPINGAN KELUARGA
RANG TAHUN 2022
PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8
KETERANGAN
Semarang, ………………………………………………..2022
Notulis
BAHAN REM
AUDIT STUNTING PE
TINGKAT KOTA SE
SASARAN BUMIL
PENDAMPINGAN KE
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6
1 Jumlah Sasaran Bumil
2
Pendampingan
Intervensi



jelaskan)
BULAN :
AN KE KETERANGAN
7 8 ( Penjelasan Kedala dan Upaya)
UARGA
022
PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8
KETERANGAN
Semarang, ………………………………………………..2022
Notulis
AUDIT STUNTING PENDAMPINGAN KELUA
SASARAN PASCA SALIN

PENDAMPINGAN KE
NO URAIAN
1 2
1 Jumlah Sasaran Pasca Salin
2
Pendampingan
Intervensi



jelaskan)
BULAN :
KETERANGAN
G STUNTING
MPINGAN KELUARGA
RANG TAHUN 2022
PERTEMUAN KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8
KETERANGAN
Semarang, ………………………………………………..2022
Notulis
BAHAN REKAP REMBUG STUNTING
KECAMATAN :………………………………………………………… KELURAHAN :…………………… TIM : ………………
SASARAN : CATIN / BUMIL / PASCA SALIN
URAIAN
Berhubungan dengan
medical problem
Intervensi
Jumlah Jumlah (permasalahan medis)
Sasaran Sasaran
KELURAHAN yang
NO Catin / mendapat Jumlah dan
/TIM Jumlah dan Jumlah dan KET
Bumil / kan bentuk Ada
Pasca Pendampi Materi
KIE /
jenis
Pelayanan Fasilitasi Tidak ada ( sebutkan
Salin ngan Penyuluha Rujukan Bansos ( jumlah ) jumlah dan
n yang yang untuk jelaskan
sasaran mayoritas)
diberikan dilakukan beresiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH
Koordinator PKB/Tim
Kecamatan ………………
……………………………………………
KECAMATAN :…………………………………KELURAHAN :… TIM : ………………
SASARAN : CATIN / BUMIL / PASCA SALIN
BULAN
JANUARI PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
NO URAIAN Bulan Bulan

S/D Ini S/D Bulan S/D Bulan S/D Bulan S/D Bulan S/D Bulan S/D Bulan S/D Bulan S/D Bulan S/D Bulan S/D Bulan S/D Ini
Bulan (total Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan (Total
Lalu akhir Lalu Ini Lalu Ini Lalu Ini Lalu Ini Lalu Ini Lalu Ini Lalu
Ini
Lalu
Ini
Lalu
Ini
Lalu
Ini
Lalu Akhir
(awal bln) Bulan)
bulan)
Jumlah Sasaran Pasca
1
Salin
Jumlah Sasaran yang
2 mendapatkan
Pendampingan
3
Jumlah Sasaran yang
mendapatkan
Intervensi
a. Jumlah dan Materi
KIE / Penyuluhan yang
diberikan
b. Jumlah dan jenis

Pelayanan Rujukan
yang dilakukan
c. Jumlah dan bentuk
Fasilitasi Bansos untuk
sasaran beresiko
4 Berhubungan dengan
medical problem
(permasalahan medis)

b. Ada ( sebutkan
jumlah dan jelaskan)
Koordinator Penyuluh KB
Kecematan ……………………………….
……………………………………………………….

Log Book TPK - Stunting 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log Book TPK - Stunting 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN TIM PENDAMPING KELUARGA

PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KABUPATEN BLORA TAHUN 2023

I. IDENTITAS II. KONDISI PENDAMPINGAN

Hari/ Tgl Terpapar asap

Kehamilan dg resiko 4T Usia Ibu Ada anggota keluarga yg

NAMA AYAH NIK IBU

ALAMAT DOMISILI NO. HP IBU Anak Ke

PERNIKAHAN Jenis Persalinan Saat lahir (bayi)

CERAI MATI Normal SC lainnya BB (gram)

Saat lahir (bayi)

N0 Hari/ Tgl Pendampingan

Intervensi yang dilakukan

Intervensi yang dilakukan

Intervensi yang dilakukan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

BAHAN REMBUG STUNTING

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

SASARAN PASCA SALIN

b. Jumlah dan jenis Pelayanan

c. Jumlah dan bentuk Fasilitasi Bansos

a. Tidak ada ( jumlah )

b. Ada ( sebutkan jumlah dan

NO URAIAN Bulan Bulan

b. Jumlah dan jenis

a. Tidak ada ( jumlah )

Anda mungkin juga menyukai