Bulan :
JK Umur BB TB
No. Tanggal Nama Pekerjaan Alamat Keluhan Dewasa
(thn) (kg) (cm)
IMT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tawang
dr.Hj.Oni Herlien
NIP . 196602202006042001
IEN
MAS TAWANG
Status Gizi
Dewasa Anak Ibu Hamil Hasil Lab Diagnosa Jenis Diet
Ket BB/U BB/TB LILA (cm)
Tasikmalaya, 2019
Tenaga Pelaksana Gizi