PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS TAWANG

Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

INDIKATOR MUTU KLINIS PELAYANAN GIZI

Judul Indikator Pelayanan Konseling Gizi sesuai SOP

Dasar Pemikiran / Alasan Pemilihan
Indikator Masih adanya pasien konseling gizi yang belum dilayani sesuai SOP

Dimensi Mutu Efisiensi dan Keselamatan

Tujuan
Terselenggaranya pelayanan gizi kepada pasien sesuai dengan SOP yang telah ditentukan guna meningkatka
Konseling Gizi merupakan proses pemberian dukungan pada pasien/klien yang ditandai dengan hubungan k
pasien/klien dalam menentukan prioritas, tujuan/target, merancang rencana kegiatan yang dipahami dan m
Definisi Operasional sesuai kondisi dan menjaga kesehatan. Konseling gizi harus diberikan secara sistimatik sesuai dengan prose

Tipe Indikator Indikator Mutu Klinis

Satuan Pengukuran Persentase (%)
Numerator Jumlah pasien konseling gizi yang diberikan pelayanan sesuai dengan SOP di instalasi rawat jalan puskesmas
Denominator Jumlah pasien yang diberikan pelayanan konseling gizi di instalasi rawat jalan puskesmas
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi Seluruh pasien konseling gizi di puskesmas, jumlah pasien rujukan dari BPU, BP Gigi, KIA dan MTBS
(Jumlah pasien yang diberikan pelayanan konseling gizi di instalasi rawat jalan puskesmas yang sesuai deng
Formula Pengukuran pelayanan konseling gizi di instalasi rawat jalan puskesmas) * 100 %
Desain Pengumpulan Data Formulir daftar tilik kesesuaian SOP Konseling Gizi
Sumber Data Buku Monitoring Konseling Gizi Puskesmas Tawang
Populasi atau Sampel Seluruh pasien yang diberikan pelayanan konseling gizi
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari Kamis
Periode Waktu Pelaporan Data Bulanan
Periode Analisis Data Bulanan
Penyajian Data
Instrumen Pengambilan Data Daftar tilik kesesuaian SOP Konseling Gizi
Penanggungjawab Indikator Tenaga Pelaksana Gizi
LAYA
WANG
3699
ail.com

GIZI

g telah ditentukan guna meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien

en yang ditandai dengan hubungan kerjasama antara konselor dengan
ncana kegiatan yang dipahami dan membimbing kemandirian dalam merawat diri
ecara sistimatik sesuai dengan prosedur yang berlaku.

OP di instalasi rawat jalan puskesmas

jalan puskesmas

BPU, BP Gigi, KIA dan MTBS

at jalan puskesmas yang sesuai dengan SOP / Jumlah pasien yang diberikan
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

DAFTAR TILIK KONSELING GIZI SESUAI SOP

Nama / No. RM :
Tanggal Lahir :

NO INDIKATOR YA TIDAK Keterangan

1 Memastikan ruangan dalam keadaan bersih dan rapi
2 Mempersiapkan perlengkapan konseling : Alat
Antropometri, Food Model, Leaflet Diet dan Asuhan Gizi)

3 Petugas dalam keadaan rapi dan siap melayani pasien

dengan ramah dan sopan
4 Menerima surat rujukan dokter untuk konseling gizi
5 Mencatat identitas pasien di buku register/monitoring

6 Melakukan pengkajian/anamnesa, meliputi :

Pengukuran Antropometri (Berat dan Tinggi Badan)
Menentukan status gizi pasien
Menanyakan dan Mencatat hasil lab (jika ada)
Mengkaji riwayat gizi/food recall 24jam
7 Menentukan diagnosa gizi
8 Memberikan intervensi sesuai masalah gizi yang
ditemukan
9 Melakukan monitoring dan evaluasi
10 Melakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
untuk menilai tingkat keberhasilan dan kepatuhan pasien
dalam melaksanakan diet (diisi di lembar komitmen)

11 Mengisi lembar persetujuan pertemuan selanjutnya yang

dilakukan di rumah pasien (untuk pasien malnutrisi )

12 Mencatat hasil konseling di formulir asuhan gizi dan

formulir terintegrasi
No. Nama Pasien No. RM Umur Alamat Cara Bayar Keluhan Hasil lab Diagnosa Gizi
Therapi Diet Kesesuaian SOP Formulir Rujukan dokter Nama Pengirim
Lembar Formuli Terintegrasi Dijadwalkan konseling Datang Konseling tanggal
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWAN
Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

Monitoring Pasien Konseling Gizi

Tahun 2022

Bulan :Januari
Unit : Klinik Terpadu
Indikator : Memberikan Layanan Konseling Gizi sesuai SOP
Tidak
Jumlah Jumlah Pasien
Sesuai SOP Sesuai Target Hasil ANALISIS
Pasien yang disurvey
SOP

Telah dilakukan
1 1 1 0 100% 100% pengidentifikasian
pasien sesuai SOP
TA TASIKMALAYA
MAS TAWANG
Telp. (0265)7523699
angcitra17@gmail.com
ALAYA
s 46111

n Konseling Gizi
2022

PLAN DO CHECK ACTION

melanjutkan dilakukan telah dilakukan

melanjutkan
pengidentifikasian pengidentifikasian pengidentifikasia
pengidentifikasian
pasien sesuai pasien sesuai n pasien sesuai
pasien sesuai SOP
SOP dengan sop dengan sop

Tasikmalaya, 2022
Petugas Gizi

Vera Febryani, AMG

NIP. 199202222019032007
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

DAFTAR TILIK KONSELING GIZI SESUAI SOP

Nama / No. RM : Ny. Sunsun

Tanggal Lahir :

NO INDIKATOR YA TIDAK Keterangan

1 Memastikan ruangan dalam keadaan bersih dan rapi V
2 Mempersiapkan perlengkapan konseling : Alat
Antropometri, Food Model, Leaflet Diet dan Asuhan Gizi) V

3 Petugas dalam keadaan rapi dan siap melayani pasien

dengan ramah dan sopan V
4 Menerima surat rujukan dokter untuk konseling gizi V
5 Mencatat identitas pasien di buku register/monitoring
V
6 Melakukan pengkajian/anamnesa, meliputi : V
Pengukuran Antropometri (Berat dan Tinggi Badan) V
Menentukan status gizi pasien V
Menanyakan dan Mencatat hasil lab (jika ada) V
Mengkaji riwayat gizi/food recall 24jam V
7 Menentukan diagnosa gizi V
8 Memberikan intervensi sesuai masalah gizi yang
ditemukan V
9 Melakukan monitoring dan evaluasi V
10 Melakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
untuk menilai tingkat keberhasilan dan kepatuhan pasien
dalam melaksanakan diet (diisi di lembar komitmen) V

11 Mengisi lembar persetujuan pertemuan selanjutnya yang

dilakukan di rumah pasien (untuk pasien malnutrisi ) V

12 Mencatat hasil konseling di formulir asuhan gizi dan

formulir terintegrasi V
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

Monitoring Pasien Konseling Gizi

Tahun 2022

Bulan : Februari
Unit : Klinik Terpadu
Indikator : Memberikan Layanan Konseling Gizi sesuai SOP
Tidak
Jumlah Jumlah Pasien
Sesuai SOP Sesuai Target Hasil ANALISIS PLAN
Pasien yang disurvey
SOP

melanjutkan
Telah dilakukan
pengidentifikasian
1 1 1 0 100% 100% pengidentifikasian
pasien sesuai
pasien sesuai SOP
SOP
NG

DO CHECK ACTION

dilakukan telah dilakukan

melanjutkan
pengidentifikasian pengidentifikasia
pengidentifikasian
pasien sesuai n pasien sesuai
pasien sesuai SOP
dengan sop dengan sop

Tasikmalaya, 2022
Petugas Gizi

Vera Febryani, AMG

NIP. 199202222019032007
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

DAFTAR TILIK KONSELING GIZI SESUAI SOP

Nama / No. RM : An. Azka

Tanggal Lahir : 25-11-2017

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Memastikan ruangan dalam keadaan bersih dan rapi V
2 Mempersiapkan perlengkapan konseling : Alat
Antropometri, Food Model, Leaflet Diet dan Asuhan Gizi) V

3 Petugas dalam keadaan rapi dan siap melayani pasien

dengan ramah dan sopan V
4 Menerima surat rujukan dokter untuk konseling gizi V
5 Mencatat identitas pasien di buku register/monitoring
V
6 Melakukan pengkajian/anamnesa, meliputi : V
Pengukuran Antropometri (Berat dan Tinggi Badan) V
Menentukan status gizi pasien V
Menanyakan dan Mencatat hasil lab (jika ada) V
Mengkaji riwayat gizi/food recall 24jam V
7 Menentukan diagnosa gizi V
8 Memberikan intervensi sesuai masalah gizi yang
ditemukan V
9 Melakukan monitoring dan evaluasi V
10 Melakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
untuk menilai tingkat keberhasilan dan kepatuhan pasien
dalam melaksanakan diet (diisi di lembar komitmen) V

11 Mengisi lembar persetujuan pertemuan selanjutnya yang

dilakukan di rumah pasien (untuk pasien malnutrisi ) V

12 Mencatat hasil konseling di formulir asuhan gizi dan

formulir terintegrasi V
AYA
WANG
699
ail.com

OP

Keterangan
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

Monitoring Pasien Konseling Gizi

Tahun 2022

Bulan : Maret
Unit : Klinik Terpadu
Indikator : Memberikan Layanan Konseling Gizi sesuai SOP
Tidak
Jumlah Jumlah Pasien
Sesuai SOP Sesuai Target Hasil ANALISIS PLAN
Pasien yang disurvey
SOP

melanjutkan
Telah dilakukan
pengidentifikasian
1 1 1 0 100% 100% pengidentifikasian
pasien sesuai
pasien sesuai SOP
SOP
NG

DO CHECK ACTION

dilakukan telah dilakukan

melanjutkan
pengidentifikasian pengidentifikasia
pengidentifikasian
pasien sesuai n pasien sesuai
pasien sesuai SOP
dengan sop dengan sop

Tasikmalaya, 2022
Petugas Gizi

Vera Febryani, AMG

NIP. 199202222019032007
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

DAFTAR TILIK KONSELING GIZI SESUAI SOP

Nama / No. RM : An. Rafif

Tanggal Lahir : 28-04-2019

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Memastikan ruangan dalam keadaan bersih dan rapi V
2 Mempersiapkan perlengkapan konseling : Alat
Antropometri, Food Model, Leaflet Diet dan Asuhan Gizi) V

3 Petugas dalam keadaan rapi dan siap melayani pasien

dengan ramah dan sopan V
4 Menerima surat rujukan dokter untuk konseling gizi V
5 Mencatat identitas pasien di buku register/monitoring
V
6 Melakukan pengkajian/anamnesa, meliputi : V
Pengukuran Antropometri (Berat dan Tinggi Badan) V
Menentukan status gizi pasien V
Menanyakan dan Mencatat hasil lab (jika ada) V
Mengkaji riwayat gizi/food recall 24jam V
7 Menentukan diagnosa gizi V
8 Memberikan intervensi sesuai masalah gizi yang
ditemukan V
9 Melakukan monitoring dan evaluasi V
10 Melakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
untuk menilai tingkat keberhasilan dan kepatuhan pasien
dalam melaksanakan diet (diisi di lembar komitmen) V

11 Mengisi lembar persetujuan pertemuan selanjutnya yang

dilakukan di rumah pasien (untuk pasien malnutrisi ) V

12 Mencatat hasil konseling di formulir asuhan gizi dan

formulir terintegrasi V
AYA
WANG
699
ail.com

OP

Keterangan
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

Monitoring Pasien Konseling Gizi

Tahun 2022

Bulan : April
Unit : Klinik Terpadu
Indikator : Memberikan Layanan Konseling Gizi sesuai SOP
Tidak
Jumlah Jumlah Pasien
Sesuai SOP Sesuai Target Hasil ANALISIS PLAN
Pasien yang disurvey
SOP

melanjutkan
Telah dilakukan
pengidentifikasian
1 1 1 0 100% 100% pengidentifikasian
pasien sesuai
pasien sesuai SOP
SOP
NG

DO CHECK ACTION

dilakukan telah dilakukan

melanjutkan
pengidentifikasian pengidentifikasia
pengidentifikasian
pasien sesuai n pasien sesuai
pasien sesuai SOP
dengan sop dengan sop

Tasikmalaya, 2022
Petugas Gizi

Vera Febryani, AMG

NIP. 199202222019032007
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

DAFTAR TILIK KONSELING GIZI SESUAI SOP

Nama / No. RM : Ny. Ipah Saripah / B18744

Tanggal Lahir : 29-11-1982

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Memastikan ruangan dalam keadaan bersih dan rapi V
2 Mempersiapkan perlengkapan konseling : Alat
Antropometri, Food Model, Leaflet Diet dan Asuhan Gizi) V

3 Petugas dalam keadaan rapi dan siap melayani pasien

dengan ramah dan sopan V
4 Menerima surat rujukan dokter untuk konseling gizi V
5 Mencatat identitas pasien di buku register/monitoring
V
6 Melakukan pengkajian/anamnesa, meliputi : V
Pengukuran Antropometri (Berat dan Tinggi Badan) V
Menentukan status gizi pasien V
Menanyakan dan Mencatat hasil lab (jika ada) V
Mengkaji riwayat gizi/food recall 24jam V
7 Menentukan diagnosa gizi V
8 Memberikan intervensi sesuai masalah gizi yang
ditemukan V
9 Melakukan monitoring dan evaluasi V
10 Melakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
untuk menilai tingkat keberhasilan dan kepatuhan pasien
dalam melaksanakan diet (diisi di lembar komitmen) V

11 Mengisi lembar persetujuan pertemuan selanjutnya yang

dilakukan di rumah pasien (untuk pasien malnutrisi ) V

12 Mencatat hasil konseling di formulir asuhan gizi dan

formulir terintegrasi V

Nama Petugas
Tanggal Konseling
AYA
WANG
699
ail.com

OP

Keterangan

Vera Febryani, AMG

11 April 2022
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

Monitoring Pasien Konseling Gizi

Tahun 2022

Bulan : Mei
Unit : Klinik Terpadu
Indikator : Memberikan Layanan Konseling Gizi sesuai SOP
Tidak
Jumlah Jumlah Pasien
Sesuai SOP Sesuai Target Hasil ANALISIS PLAN
Pasien yang disurvey
SOP

melanjutkan
Telah dilakukan
pengidentifikasian
1 1 1 0 100% 100% pengidentifikasian
pasien sesuai
pasien sesuai SOP
SOP
NG

DO CHECK ACTION

dilakukan telah dilakukan

melanjutkan
pengidentifikasian pengidentifikasia
pengidentifikasian
pasien sesuai n pasien sesuai
pasien sesuai SOP
dengan sop dengan sop

Tasikmalaya, 2022
Petugas Gizi

Vera Febryani, AMG

NIP. 199202222019032007
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS TAWANG
Jl. Pancasila No. 17 Telp. (0265)7523699
E-mail : puskesmastawangcitra17@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46111

DAFTAR TILIK KONSELING GIZI SESUAI SOP

Nama / No. RM : An. Wafa

Tanggal Lahir : 19-03-2021

NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Memastikan ruangan dalam keadaan bersih dan rapi V
2 Mempersiapkan perlengkapan konseling : Alat
Antropometri, Food Model, Leaflet Diet dan Asuhan Gizi) V

3 Petugas dalam keadaan rapi dan siap melayani pasien

dengan ramah dan sopan V
4 Menerima surat rujukan dokter untuk konseling gizi V
5 Mencatat identitas pasien di buku register/monitoring
V
6 Melakukan pengkajian/anamnesa, meliputi : V
Pengukuran Antropometri (Berat dan Tinggi Badan) V
Menentukan status gizi pasien V
Menanyakan dan Mencatat hasil lab (jika ada) V
Mengkaji riwayat gizi/food recall 24jam V
7 Menentukan diagnosa gizi V
8 Memberikan intervensi sesuai masalah gizi yang
ditemukan V
9 Melakukan monitoring dan evaluasi V
10 Melakukan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
untuk menilai tingkat keberhasilan dan kepatuhan pasien
dalam melaksanakan diet (diisi di lembar komitmen) V

11 Mengisi lembar persetujuan pertemuan selanjutnya yang

dilakukan di rumah pasien (untuk pasien malnutrisi ) V

12 Mencatat hasil konseling di formulir asuhan gizi dan

formulir terintegrasi V

Nama Petugas
Tanggal Konseling
AYA
WANG
699
ail.com

SOP

Keterangan

Vera Febryani, AMG

17 Mei 2022