BIDAN

Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/Dinkes/VII/2012

IDENTITAS BAYI
NO RM : ............ NO REG : ...........

NAMA : ______________________________________________
NAMA IBU : ______________________________________________
NAMA AYAH : ______________________________________________
ALAMAT : _________________________________ RT/RW ______
DESA : ______________________________________________
KECAMATAN : ______________________________________________
KABUPATEN : ______________________________________________
PROPINSI : ______________________________________________

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi 4. Tetanus

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi 5. BBLR
c. Hari : ________________ 3. Infeksi 6. Lain-lain
d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan k. Resusitasi : Ya / Tidak
e. Berat Badan : _________ gram l. IMD : <1 Jam / >1 Jam
f. Panjang : _________ cm m. Pencegahan : Vit. K1
g. Golongan darah : A / B / AB / O Hep. B0
h. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki Salep mata
i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk
0. Dirujuk ke : 1. Puskesmas 3. RSIA / RSB
2. Rumah Bersalin 4. Rumah Sakit

Cap telapak Kaki Kiri Bayi Cap telapak Kaki Kanan Bayi

Cap jari jempol/tiga Jari tangan ibu

Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya,
memeriksanya dan meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah betul-betul anak saya

Mengetahui; Sukabumi,………………………20…….
Ayah/Ibu/Wali Keterangan dibuat oleh :

(.........................) (......... ...............)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISIS PENATALAKSANAAN PARAF
 PEMERIKSAAN

Umur Pemeriksaan Gizi

Tanggal

Tinggi Badan
Berat Badan
No Keterangan PARAF

Vit. A anak
SDI DTK
Periksa

MP ASI

(gram)
Tahun

Bulan

Status

(cm)
Hari

ASI
(L,B,S,K)

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25