FORMULIR 3.A.

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN M

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerima
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h
1 IBU ANI N 3 BULAN Y Y TS
2 IBU NINA N 6 BULAN Y Y TS
3 IBU YUNI N 9 BULAN 3/29/2022 Y Y Y
BULANAN BAGI IBU HAMIL:

ARI S/D BULAN MARET 2022 Tingkat

Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Bersih

i j k l m n o p
Y TS Y Y x 5 6 83%
Y TS Y Y √ 6 6 100%
T TS Y Y √ 6 7 86%
FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLA

RUMAH ANAK
TOTAL RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN
TANGGA SASARAN KATEGORI RESTI *** BULAN KONDISI GIZI
RENTAN ** KURANG

113 7 7 88 0

NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA

APAKAH ADA
PEMERIKSAAN
PEMBERIAN PIL FE
IBU HAMIL

b
1 Praktek Bidan V V
2 Posyandu 1 X X
3 Posyandu 2 X X
4 Posyandu 3 X X
5 Posyandu 4 X X
6 PAUD X X
 JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK RUMAH TANGGA IBU HAMIL TIDAK

ANAK RUMAH TANGGA
0 - 23 BULAN TIDAK MEMILIKI MEMPUNYAI
0 - 23 BULAN KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR BERSIH TIDAK MEMPUNYAI JAMINAN
GIZI BURUK JAMBAN
STUNTING LAYAK MINUM KESEHATAN

a
0 0 0 0 3

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI

APAKAH ADA APAKAH ADA

APAKAH ADA APAKAH ADA PENGUKURAN APAKAH ADA
PENIMBANGAN
PEMERIKSAAN NIFAS IMUNISASI PANJANG / TINGGI KONSELING RUTIN
BERAT BADAN
BADAN

c
V V V V V
X X V V V
X X V V V
X X V V V
X X V V V
X X V V V
 ANAK ANAK
0 - 23 0 - 23
BULAN TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI MEMPUNYAI AKTA
JAMINAN KESEHATAN KELAHIRAN

62 12

PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA

LAYANAN 0 - < 3 LAYANAN 3 - 6
TAHUN (PARENTING) TAHUN

V V
V V
V V
V V
V V
V V
 FORMULIR 3.A. HASIL PEMANTAUAN 1 (SATU) BULANAN BAGI IBU HAMIL

BULAN JULI
Usia Kehamilan
No Register (KIA) dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Nama Ibu Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h i j
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Jumlah Diterima 0 0 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi
 Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

NB y YA
T TIDAK
TS TIDAK SESUAI
N NORMAL
K KEK/RESTI
I IBU HAMIL

Tingkat Konvergensi
an Indikator Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih

k l m n o p
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0 0
0 0 0
### ### ###
 FORMULIR 3.B HASIL PEMANTAUAN 1 (

Umur dan Status

Gizi

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

No Nama Anak
(Buruk/
Umur Kurang/
(Bulan)
Stunting)

a b c d e
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%

NB y YA
T TIDAK
TS TIDAK SESUAI
 Pemberian Imunisasi

T
Dasar

Pengukuran Berat

T
g
Badan

Pengukuran Tinggi

Y
h
Badan

Konseling Gizi Bagi

TS
Orang Tua
BULAN JULI

TS
Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

Y
k
Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
l

Y
L PEMANTAUAN 1 (SATU) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Sehat
Y
m

Akta Lahir
Y
n

Jaminan Kesehatan
Y
o

Pengasuhan (PAUD)
0 0 1 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1 0 0 1 1 1 1 1
0% 0% 100% #DIV/0! ### 100% 100% 100% 100% 100%
 Tingkat
Konvergensi
Indikator
Jumlah Seharusnya
Jumlah Diterima
Lengkap

p q r
0 0 #DIV/0!
6 8 75%
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
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0 0 #DIV/0!
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0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
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0 0 #DIV/0!
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0 0 #DIV/0!
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0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN B

KUARTAL KE 3 BULAN JULI S/D BULAN S

Usia Kehamilan Status Penerimaan
No Register (KIA) dan Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h
1 Rusmiyati N 8 12/17/2019 Y Y TS
2 Tukini N 8 11/17/2019 Y Y TS
3 Sri Partinah K 9 11/2/2019 Y Y TS
4 Susanti N 7 1/2/2020 Y Y TS
5 Jumiyati R 7 1/12/2020 Y Y TS
6 Sri Yulianti N 8 11/13/2020 Y Y TS

7 SITi Rochana N 9 10/25/2020 Y Y TS

8 Maharani R 8 1/1/2020 Y Y TS

9 Tri Yatni N 8 11/8/2019 Y Y TS

10 Sulastri N 7 12/28/2019 Y Y TS

11 Ani Susilowati N 5 2/6/2020 Y Y TS

12 Ragil Handanyani R 7 12/17/2019 Y Y TS

13 Rini Sumarsih K 4 3/12/2019 Y Y TS

14 Indri setyowati K 5 2/2/2020 Y Y TS

15 Ayu Puspitasari N 5 2/24/2020 Y Y Y

16 Wahyu Fitriatun N 3 4/8/2020 Y Y TS

17 Dhiah Fendita S N 8 11/29/2019 Y Y TS

18 Iswatun Kasana N 7 1/19/2019 Y Y TS

19 Tri Susilowati N 3 3/12/2020 Y Y TS

20 Dewi Wahyuni N 2 5/2/2020 Y Y Y

21 Ade Yuliana K 2 5/13/2020 Y Y TS

22 Widya N 5 3/8/2020 Y Y TS
 KUARTAL KE 3 BULAN JULI S/D BULAN S
Usia Kehamilan
dan Persalinan Status Penerimaan

No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

23 Yuni Rahayu N 4 4/27/2020 Y Y TS

24 Sulistri N 5 3/4/2020 Y Y TS
25 Nani Rusdaniati N 3 5/17/2020 Y Y TS

Jumlah Diterima 25 25 2
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 25 25 2
% 100% 100% 100%
 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

LAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER

Tingkat Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih

i j k l m n o p
Y Y Y Y T 6 7 86%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y T 5 6 83%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS T Y Y 6 7 86%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y TS Y Y T 5 6 83%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y TS Y Y Y 7 7 100%
Y Y Y Y Y 7 7 100%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
LAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER
Tingkat Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Lengkap
Bersih
%

Y Y T Y Y 6 7 86%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
Y TS Y Y Y 6 6 100%

25 12 23 25 22
25 12 25 25 25
100% 100% 92% 100% 88%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAU

KUARTAL
Umur dan Status
Gizi

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

No Nama Anak
(Buruk/
Umur Kurang/
(Bulan)
Stunting)

a b c d e
1 DANIEL CHRISSANCTUS L 14

2 SAKHA RISYAT P 14

3 M. ARYO GONDO PUTRO L 14

4 DANENDRA ERUITO L 14

5 M.SABIQ AL GHAZY L 15

6 M.IBRAHIM L 15

7 ANIRA DWI PRASETYA P 15

8 KENZIE MIKAIL NIRO L 16

9 NARENDRA FELLIX A L 16

10 NARENDRA FELLIEN A L 16

11 SALSABILA SYAFA MEI S P 17

12 ISNA PUTRI P 17

13 ALSYA RIFDA PUTRI P 18

14 FADLAN BIMA S L 18

15 RAFIFAH SHEZA A P 18

16 DIVANY AULIA PUTRI P 18

17 ROSALINA PUTRI S P 19
18 FAEYZA DWI A L 20

19 ARSYA TSAQIF M L 21

20 GHAFAR ARKANA S L 21

21 SHOFI SALSABILA N J P 21

22 NADAIFA QONITA A P 22

23 QISYA NAURA PUTRI P 22

24 ARKA MAULANA L 23

25 GENDIS TITIS M P 23

26 M RAISYA PRATAMA L 23

27 SATRIA NUR ANANDA L 23

28 BINTANG PUTRA P L 23

29 ASSYFA PUTRIAURA P 23

30 REYUANT ARKHA S L 23

31 RIAFIYYAN KANZA L 24

32 M.DWI ADITYA L 24

33 SALSABILA ASYSHA P P 7

34 NAUFAL PUTRA P L 7

35 ALUNA AQILA A P 7

36 QIARA ANAMI P 7

37 FELICIA CAROLINE A P 8

38 AZKHA L 8

39 DEANDRA QUROTA A L 9

40 SANIA SALSABILA P P 9

41 ARFAN NURUL YANTO L 9

42 REFFAN BINTANG L 9

43 ARKYE MULYANE L 10

44 ELINA RISTI V P 10

45 VANIA KEYSA P 10

46 KINAR RAISYA N P 10

47 AINUN NISA M P 11
48 AHNAD ABDUL AZIZ L 11

49 M ZHAFRAN L 11

50 AKASAKA PUTRA O L 12

51 ARTHA SABYAN L 12

52 FATHAN AZIEMA L 12

53 ASMA NUHA W P 12

54 FEBRIANNISA P 12

55 RAFISQY ABIZAR L 12

56 HIZAM LIAM R P 12

57 LINTANG JOHAR P P 12

58 KIARA ARSYILA K P 12

59 KHANZA AZZAHRA P 13

60 AQMAR NADHIF R L 13

61 ATHALIA KEANU B L 13

62 AUDY NADIVA E P 13

63 PUTRA RAFAMADANI L 13

64 M.ARSHAKA ALTAFANDRA L 14

65 BAYI NY. FEBRIANA P 1

66 BAYI NY. YENI L 1

67 M.AL AMSYAR B L 1

68 BAYI NY. RISKA L 1

69 NAYI NY. RIKA L 1

70 BAGUS AMMAR W L 1

71 BAYI NY.YANI P 2

72 ZEVANIA SEA D P 2

73 M. AWLIYA ANAS L 2

74 ELVANO DIANDRA L 2

75 BAYI NY NGATINI L 3

76 ZAKA MAULANA L 3

77 ZAKY MULANA L 3
78 MIKAYLA CANTIKA P 3

79 BAYI NY. VENIZHELYA P 4

80 ESTHA CHAIRUN NISA P 4

81 M.SALAHUDIN YUSUF L 4

82 HABIB MUH. RAMADAN L 4

83 ARSYLA MEYKA P 5

84 ADIBA AQILA RAIS P 5

85 BAYI NY.LITA P 5

86 AMIN TRI NAFIS P 6

87 NURAHMA STARLA P 6

88 ADEZRIEL RAFIQ L 6

89
90
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
ASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE 3 BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER

Indikator Layanan

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Orang Tua

Akta Lahir
Badan

Badan

Bersih
Dasar

f g
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
h i
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Sehat
j k l m
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
Y Y Y Y
n o
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
T Y
T Y
T Y
T Y
Y Y
Y Y
Y Y
T Y
T Y
T Y
T Y
T Y
T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
TS TS TS TS Y Y Y T T TS
TS TS TS TS Y Y Y T T TS
TS TS TS TS Y Y Y T T TS
TS TS TS TS Y Y Y T T TS
TS TS TS TS Y Y Y T T TS
TS TS TS TS Y Y Y T T TS
TS TS TS TS Y Y Y T T TS
TS TS TS TS Y Y Y T T TS
TS TS TS TS Y Y Y T T TS
TS TS TS TS Y Y Y T T TS
TS TS Y TS Y Y Y T T TS
TS TS Y TS Y Y Y Y Y TS
TS TS Y TS Y Y Y Y Y TS
TS TS Y TS Y Y Y Y T TS
TS TS Y TS Y Y Y T T TS
TS TS Y TS Y Y Y Y T TS
TS TS Y TS Y Y Y Y Y TS
TS TS Y TS Y Y Y Y Y TS
TS TS Y TS Y Y Y Y Y TS
TS TS Y TS Y Y Y Y T TS
TS TS Y TS Y Y Y T T TS
TS TS Y TS Y Y Y Y Y TS
TS TS Y TS Y Y Y Y Y TS
TS TS Y TS Y Y Y Y T TS

51 64 78 64 88 88 88 75 25 64
51 64 78 64 88 88 88 88 88 64
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 85% 28% 100%
 Tingkat
Konvergensi
Indikator
Jumlah Seharusnya
Jumlah Diterima
Lengkap

p q r
10 10 100%
10 10 100%
10 10 100%
10 10 100%
9 10 90%
9 10 90%
9 10 90%
9 10 90%
10 10 100%
10 10 100%
10 10 100%
9 10 90%
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