FORMULIR 3.A.

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IB

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MAR

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g h
1 IBU ANI N 3 BULAN Y Y TS
2 IBU NINA N 6 BULAN Y Y TS
3 IBU YUNI N 9 BULAN 3/29/2019 Y Y Y
BULANAN BAGI IBU HAMI:

RI S/D BULAN MARET 2019 Tingkat

Konvergensi
tatus Penerimaan Indikator Indikator
Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Bersih

i j k l m n o p
Y TS Y Y x 5 6 83%
Y TS Y Y Y 6 6 100%
T TS Y Y Y 6 7 86%
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (T

KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status P
No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
Status
No Nama Ibu Kehmilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)

a b c d e f g
1 R1 AYU N 3 Y Y
2 R2 WATI K 6 Y Y
3 R3 SHINTAN R 9 Y Y
4 R4 NINA N 4 T T
Jumlah Diterima 3 3
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya 4 4
% 75% 75%
EMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

ULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2019 Tingkat

Konvergensi
Status Penerimaan Indikator
Konseling Gizi (Kelas IH) Indikator

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Bersih %

h i j k l m n o p
TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
TS T Y Y Y T 5 7 71%
TS T TS Y T T 1 6 17%
0 2 2 4 3 2
0 4 2 4 4 4 2 4 50%
#DIV/0! 50% 100% 100% 75% 50%