FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK ANAK ANAK
RUMAH TANGGA IBU HAMIL
TOTAL 0 - 23 0 - 23 ANAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
TANGGA IBU ANAK 0 - TIDAK TIDAK
RUMAH BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI HAMIL 23
TANGGA KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RENTAN RESTI *** BULAN JAMINAN
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN AKTA
** KESEHATAN
KURANG BURUK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
PEMERIK PEMBERIAN PEMERIKS ADA AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
SAAN IBU IMUNISASI RUTIN TAHUN
PIL FE AAN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Hari BULAN :
No Status Perkiraan Usia Kehamilan dan Persalinan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

amil
Usia

(Bul
Keh

an)
an
a b c d e
 ULAN :
Tang
gal
Mel
ahir

f
kan
Pem
(Tgl/
erik ia Kehamilan dan Persalinan
Bln/
Dap
saan

g
Thn)
at &
Keh
UAN BULANAN IBU HAMIL

Kon
Pem
h
amil
Kon
sum
erik
an
selin
i
si Pil
saan
g
Fe
Nifa
Kunj
j

Gizi
Kep
s
ung
(Kel
emil
K

an
as
ikan
Rum
IH)
Aks
l

ah
Kep
es
emil
Air
Jami
m

ikan
Bers
nan
Status Penerimaan Indikator

Jam
n

ih
Kes
ban
ehat
an
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANA
Status Gizi BULAN :
No Tanggal Lahir Anak

Kelamin
Umur dan Status

Jenis

(L/P)
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk Tikar
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Kurang/Stunt Umur
ng) (Bulan)
a b c d e f
 BULAN :
Tikar

g
Pem

Hasil
beri
Umur dan Status

(M/K/H)
an
Imu
Pen

h
nisa
guk
si
uran
i
Pen
Das
Bera
guk
ar
t
uran
Bad
j

Ting
Kon
an
gi
selin
Bad
MANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

g
k1 (L)

an
Gizi
Bagi
Ora
k2 (P)

Kunj
ng
ung
Kep
l

Tua
an
emil
Rum
ikan
ah
Aks
Kep
m
Indikator Layanan

es
emil
Air
ikan
n

Bers
Jam
ih
ban
Akta
o

Seh
Lahi
Jami
at
nanr
p

Kes
Pen
ehat
gasu
an
q

han
(PA
UD)
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD AN

Jenis Kelamin
Usia Menurut Kategori Mengikut Layanan
Nomor 2 - < 3 Tahun)

(L/P)
No Rumah Nama Anak

Tahun

Tahun
2-<3
Tangga

Anak

Anak

3-6
Usia

Usia

Janu

Febr
uari
ari
a b c d e
ASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan
Mengikut Layanan Pelayanan
PAUD (Parentng BagiPAUD
Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : ……………….

Sept
emb

emb

emb
Apri
Mar

stus

Nov
Juni
Mei

Agu

obe

Des
Okt
Juli

er

er

er
et

r
l

f
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA
KUARTAL KE ... BULAN ……... S/D
No Register (KIA)
Usia Kehamilan dan Persalinan Status

Status Kehmilan

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Nama Ibu

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
(KEK/RISTI)

Melahirkan

Kehamilan

Dapat &
Tanggal
(Bulan)
a b c d e f g

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 Pemeriksaan

h
Nifas

Konseling Gizi

i
(Kelas IH)
TAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ………

Kunjungan

j
Rumah
Status Penerimaan Indikator

k Kepemilikan
Akses Air Bersih

Kepemilikan
l

Jamban
MANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

Jaminan
m

Kesehatan

Jumlah
n

Diterima
Lengkap
o

Jumlah Seharusnya
Indikator

p
Tingkat Konvergensi
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULA

KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BULA

Jenis Kelamin
Umur dan Status
No Register
Indikator Layan
Gizi
(KIA)

(L/P)
No Nama Anak

Konseling
Pemberia

Pengukur

Pengukur
Imunisasi

an Tinggi

Gizi Bagi
an Berat
Umur (Buruk/K

Badan
Badan

Orang
Dasar

Tua
(Bulan) urang/St

n
untng)
a b c d e f g h i

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 Kunjunga

j
n Rumah
Kepemili
kan

k
Akses Air
Kepemili
Bersih
Indikator Layanan
kan

l
Jamban
Sehat
Akta
N …………. S/D BULAN ………….

m
Lahir
Jaminan
n Kesehata
n
Pengasuh
o

an
(PAUD)
Jumlah
p
UAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Diterima
Lengkap
q

Jumlah Seharusnya
Indikator

r
%
Tingkat Konvergensi
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KO
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN
TERHADAP SASARAN RUMAH T

Kabupaten :
Dess :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Jumlah 3
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran BULAN

Jumlah 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING B
Sasaran Indikator
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamila
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setap ha
2 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3
Ibu hamil mengikut kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 k
4
Ibu Hamil kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tnggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (K
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
 1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutn set
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tnggi badannya oleh tenaga kesehatan
3 2 kali dalam setahun

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikut kegiatan
4 secara rutn minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd
23 Bulan (0
sd 2 Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stuntng men
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang a
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikut Kelas Peng
sebulan sekali
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktf mengikut kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

No SASARAN

1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Catatan : ini akan Menjadi Laporan Persyaratan Pencairan DD tahap III , 40 % tahun 2019
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
APORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kecamatan :
Tahun :

HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL
AH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL KEK/RESTI

3 3 2
MBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stuntng)

T LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Indikator Jumlah
ng sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 0
um 1 tablet tambah darah (pil FE) setap hari minimal selama 0
n nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0
seling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama 0

tnggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 0

Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
i sarana akses air minum yang aman 0
i sarana jamban keluarga yang layak. 0
an kesehatan 0
dapatkan imunisasi dasar lengkap 2
rat badannya di posyandu secara rutn setap bulan 1
ang/tnggi badannya oleh tenaga kesehatan terlath minimal
2
Laki
ki anak usia 0-23 bulan mengikut kegiatan konseling gizi
ali.
2
us gizi buruk, gizi kurang, dan stuntng mendapat kunjungan
l 1 bulan sekali 1
an memiliki sarana akses air minum yang aman 3
an memiliki sarana jamban yang layak 3
te kelahiran 3
minan layanan kesehatan 2
ki anaksia 0-23 bulan mengikut Kelas Pengasuhan minimal
1
n aktf mengikut kegiatan layanan PAUD
2

JUMLAH INDIKATOR

YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA

2 3
2 3
4 6
PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA
atan Pencairan DD tahap III , 40 % tahun 2019
A

ANAK 0 – 23 BULAN

GIZI KURANG/ GIZI

TOTAL BURUK/STUNTIN

Merah Terindikasi Stuntng

Jumlah %
0 0%
0
0%
0 0%
0
0%
0
0%
0 0%
0 0%
0 0%
 2 100%
1 50%

2 100%
Jml
0%
1
50%

1 50%
3 100%
3 100%
3 100%
2 67%

1 50%

TINGKAT KONVERGENSI (%)

67%
67%
67%

USUS PENCEGAHAN STUNTING

% (PERSEN)
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHU
Tingkat Konvergensi Desa
Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktf
Jumlah 2
NGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

.. Sd …………………………..
Jml Sasaran Total %
3 67%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYA

Tingkat Capaian Indikator

No

Sasaran Ibu Hamil

1

2
3

5
6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1

5
6
7
8
9
 10
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator

Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setap hari minimal
selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikut kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tnggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutn setap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tnggi badannya oleh tenaga kesehatan terlath
minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikut kegiatan konseling
gizi secara rutn minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stuntng mendapat
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikut Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktf mengikut kegiatan layanan PAUD
N LAYANAN

Kuartal Ke ….
Jumlah
Jumlah Diterima Seharusnya %
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd ……………………

No Sasaran

1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa
 KONVERGENSI DESA

nvergensi Desa
……………….. Sd …………………………..

Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

Seharusnya
Diterima %
Diterima