PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN

PUSKESMAS …………………….
ALAMAT …………………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah :

2 Nama / NIP Pegawai yang di beri perintah :

3 a. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji menurut PP No. 15 1995 :
b. Jabatan / Instansi :
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :

4 Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas :

5 Alat Angkutan yang di pergunakan :

6 a. Tempat Berangkat :
b. Tempat Tujuan :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas :
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal Harus kembali :
8 Pengikut Nama :
1
2
3

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi :

b. Mata Anggaran :

10 Keterangan Lain-Lain: :
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas …………

Kabupaten Konawe Sela

NAMA KAPUS
NIP. …………………………
PATEN KONAWE SELATAN I.
…………………….
…………………..

H PERJALANAN DINAS
II. Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala puskesmas …………. Kab Konawe Selatan
Panitia Pelaksana

…………………………………

…………………………
Programer HIV/AIDS & IMS Puskesmas…….. Moh. Rusmiaji, SKM
NIP 19630110 198603 1 023
III. Tiba di :
Workshop Triple Eliminasi Penularan HIV,
Pada Tanggal :
Sifilis dan Hepatitis B Dari Ibu Ke Anak
TK. Kab. Konawe Selatan
Kendaraan Roda Empat

Puskesmas ………………

Hotel Plaza Inn Kendari

3 ( Tiga ) Hari
III. Tiba di :
6 Oktober 2019 Pada Tanggal :
8 Oktober 2019

Tanggal Lahir Keterangan

IV. Tiba di :
DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas ………………

Kabupaten Konawe Selatan
Dikeluarkan di : ………………………….
Pada Tanggal : …………………..

Kepala Puskesmas ……………… NAMA KAPUS

Kabupaten Konawe Selatan NIP. ……………………………….
V. CATATAN LAIN-LAIN
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, P
NAMA KAPUS mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Ben
NIP. ……………………………….. Peraturan Keuangan Negara apabila Negara me
 Berangkat Dari :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala Puskesmas ………………………………..

NAMA KAPUS
NIP. ………………………………..
Hotel Plaza Inn Kendari Berangkat Dari :
6 Oktober 2019 Pada Tanggal :
Ke :
Panitia Pelaksana Panitia Pelaksana

Moh. Rusmiaji, SKM Moh. Rusmiaji, SKM

NIP 19630110 198603 1 023 NIP 19630110 198603 1 023
Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Ke :

Berangkat Dari :
Pada Tanggal :
Ke :

Puskesmas ……………… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

8 Oktober 2019
Kepala Puskesmas ………………
Kabupaten Konawe Selatan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas ………………
Kabupaten Konawe Selatan
 NAMA KAPUS NAMA KAPUS
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..
LAIN-LAIN

berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-
uangan Negara apabila Negara menderita rugi, akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
 Puskesmas ………………

………………………….
Hotel Plaza Inn Kendari
kesmas ………………………………..

NAMA KAPUS
P. ………………………………..
Hotel Plaza Inn Kendari
8 Oktober 2019
Puskesmas ………………
Panitia Pelaksana

Moh. Rusmiaji, SKM

P 19630110 198603 1 023

engan keterangan bahwa perjalanan

enar dilakukan atas perintahnya dan
uk kepentingan jabatan dalam waktu
ngkatnya.
ala Puskesmas ………………
Kabupaten Konawe Selatan
 NAMA KAPUS
. ………………………………..

anan dinas, para pejabat yang

b berdasarkan Peraturan-
n, kelalaian dan kealpaanya.
 KOP PUSKESMAS

(ALAMAT PUSKESMAS)

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :

Kepala Puskesmas ……... menugaskan Pegawai yang tercantum namanya dibawah ini sebagai berikut :

No. Nama Pangkat / Gol Jabatan

3 ……………….

Untuk melaksanakan tugas perjalanan Dinas :

Tempat :
Selama :
Tanggal :
Dalam Rangka :

Demikian surat tugas ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas
…………………………….

NAMA KAPUS
NIP…………………………..
AS

AS)

UGAS

amanya dibawah ini sebagai berikut :

Jabatan

na mestinya.

Kepala Puskesmas
…………………………….

NAMA KAPUS
NIP…………………………..
DAFTAR KEGIATAN HIV/AIDS YANG DI DANAI PUSKESMAS/ RS ……………………………. TAHUN 2019

NO. NAMA KEGIATAN BULAN HASIL CAPAIAN

DST
AHUN 2019
CAPAIAN SCREANING HIV/AIDS DI PUSKESMAS / RS …………………………… TAHUN 2019

NO JENIS POPULASI BERESIKO CAPAIAN JUMLAH

1 BUMIL

2 HEPATITIS

3 TB

4 WARIA

5 LSL

6 IMS

8 dst….