FORMULITR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH REKAPITULASI SASARAN

TOTAL RUMAH ANAK 0-23 ANAK 0-23 ANAK 0-23

RUMAH TANGGA IBU HAMIL RESTI ANAK 0-23 BULAN BULAN BULAN
TANGGA KATEGORI *** BULAN KONDISI GIZI KONDISI TERINDIKASI
SASARAN RENTAN ** KURANG GIZI BURUK STUNTING

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA

NAMA APAKAH
NO LAYANAN APAKAH
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN ADA PENIMBANG
PEMBERIAN
IBU HAMIL NIFAS IMUNISASI AN BERAT
PIL FE
BADAN
ASI SASARAN

RUMAH ANAK 0-23 ANAK 0-23

RUMAH IBU HAMIL
TANGGA TIDAK BULAN BULAN
TANGGA TIDAK
MEMILIKI TIDAK TIDAK
TIDAK MEMPUNYAI
SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYA
MEMPUNYA JAINAN
BERSIH LAYAK I JAMBAN KESEHATAN JAMINAN I AKTA
MINUM KESEHATAN KELAHIRAN

DIAAN LAYANAN
GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH APAKAH ADA APAKAH

PENGUKURAN ADA LAYANAN 0-<3 ADA
PANJANG / KONSELING TAHUN LAYANAN 3-
TINGGI BADAN RUTIN (PARENTING) 6 TAHUN
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :
USIA KEHAMILAN DAN
PERSALINAN
NO STATUS HARI PERKIRAAN
NO REGISTER NAMA IBU KEHAMILAN LAHIR
(KIA) (KEK/RISTI) (TGL/BLN/THN) TANGGAL
USIA MELAHIRKAN
KEHAMILAN
(TGL.BLN/TH
(BULAN) N)
 STATUS PENERIMAAN INDIKATOR

PEMERIKS DAPAT
AAN DAN PEMERIKS KONSELIN KUNJUNG KEPEMILIK KEPEMILI JAMINAN
AAN G GIZI AN AN AKSES KAN KESEHATA
KEHAMILA KONSUM
N SI PIL FE NIFAS (KELAS IH) RUMAH AIR BERSIH JAMBAN N
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

UMUR DAN STATUS

TIKAR
STATUS GIZI
NO JENIS TANGGAL ANAK
NO REGISTER NAMA ANAK KELAMIN LAHIR ANAK (NORMAL/BURU
(KIA) (L/P) (TGL/BLN/THN) K/KURANG/STUN UMUR
TING (BULAN)

1 TSALISA ARIJATUL P 29/12/2018 24

2 YUMNA ARSILA P 18/12/2018 24
3 EVANO L 23/12/2018 24

4 RAFAN MUNTAF L 2/1/2019 23

5 HANUM ARSYLA P 16/01/2019 23
6 HAMISAN YUMA L 22/01/2019 23

7 EFAN PRADIPTA L 26/01/2019 23

8 SIDQIA CASILDA P 7/3/2019 21
9 M AZLAN ZAKIR L 17/03/2019 21
10 RADEEFA L 13/04/2019 S 20
11 MALAIKA RALINSHA P 3/3/2019 21

12 ASYEVA APRILIA P 24/04/2019 20

13 RADITYA DWI BHAKTI L 16/01/2019 S 23
14 GHINA ABELLA P 28/04/2019 20
15 SHAFIQ L 29/04/2019 20
16 KANSA P 15/05/2019 19
17 JONATHAN L 1/6/2019 18
18 AISYAH AMIRA P 5/6/2019 18
19 ALNAIRA P 7/7/2019 17
20 ALMEERA P 07/97/2019 17
21 VANESSA NAYLATUL P 15/07/2019 17
22 JONATHAN SEPTINO L 29/09/2019 15
23 CHAYRA AININ P 4/11/2019 13
24 SYAKIRA MARDIATUL P 10/12/2019 12
25 DESTIA ISNA M P 19/12/2019 S 12
26 AMIN AYU WULANDARI P 29/09/2019 15
27 GHEA NASWA P 2/5/2019 19
28 AQILA SUKMA P 5/5/2019 19
29 DILAN MUSAYA L 21/7/2019 17
30 DAUT JUNIOR LIM L 1/2/2019 22
31 AMALYA HAYATUN P 11/9/2019 15
32 SOFIYAH P 17/09/2019 15
33 M GHATSA JADDA L 16/10/2018 14
34 ASKA NENDRA L 26/09/2019 15
35 FARIS ZAYAN L 11/10/2019 14
36 SHAHILA P 22/10/2018 14
37 AFDHOL G A L 21/11/2019 13
38 SHILA ALSAHRA P 22/10/2019 14
39 AFIRA AMELA PUTRI P 9/2/2019 22
40 AISYAH DWI F P 24/02/2019 22
41 A ZAIDAN L 28/02/2019 S 22
42 M SANDY PRADANA L 31/03/2019 21
43 ABIMANYU KENSI F L 3/5/2019 19
44 NAIRA SABILA P 2/3/2019 21
45 NESYA NAFULIA P 24/08/2019 16
46 FAIZATUL KHAYATI P 24/08/2019 16
47 M EVANO DAFA M L 11/9/2019 15
48 TYAS LESTARI P 15/09/2019 S 15
49 RAFAN GHEFARI L 11/10/2019 14
50 NAZIA AULADI P 26/11/2019 13
51 BIRRIA SELMAU YATIM P 8/12/2019 12
52 M ABDULLAH KAFALIBI L 27/12/2019 12
53 KHALIDA AURELIA N P 19/12/2019 12
54 DASHA ASLA R P 18/05/2019 19
55 ELZIVA ANINDIRA P 12/6/2019 S 18
56 ALISHA SAKHILA P 20/07/2019 17
57 M BRIAN OKTAVIANDI L 5/10/2019 14
58 M HILMI ULIL AZMI L 22/11/2019 13
59 M BASLI L 21/11/2019 13
60 NADHIFA ASMI P 5/1/2020 11
61 M SAYHA ALI M L 22/06/2020 6
62 SYIFA ARSYILA P 26/09/2020 3
63 M DHEFIN FATHAR L 10/3/2020 9
64 M YUSUF AL GHIFARI L 4/4/2020 8
65 JUDITH JUYANA LIM L 2/7/2020 7
66 GENDHIS KAHIYANG B P 15/07/2020 7
67 IRENE GHEA GLADIS P 12/8/2020 4
68 ADHITAMA SURYA L 24/08/2020 4
69 RAHEL ELEONORA P 12/8/2020 4
70 KENZIN FERDIAN H L 31/12/2020 0
71 A ZAKIR L 1/1/2020 11
72 ALYA MAULIDA K P 23/01/2020 11
73 KHALIDHA AURELIA N P 29/12/2020 0
74 SYAKIRA DAFA ARSYA P 10/4/2020 8
75 JESICA AULIA M P 1/4/2020 8
76 M IQBAL FURQUNA L 29/06/2020 6
78 HAFIZA KHAIRALUBNA P 21/06/2020 6
79 KHIWAN WIJAYA S L 27/05/2020 7
80 ZAYN GIBRAN A L 21/09/2020 3
81 DONI MAHENDRA L 26/10/2020 2
82 ALESHA JESHELINA E P 14/11/2020 1
83 FAUZIA PUTRI N P 15/11/2020 1
84 M HASA DZIKRI L 21/02/2020 10
85 QAFISHA P 17/02/2020 10
86 FAEYSA ARSYA AL A L 2/7/2020 5
87 RABBANI DANIS S L 28/08/2020 4
88 QUINSHA AMELIA P 11/10/2020 2
89 PUTRI HANDAYANI P 29/11/2020 1
90 SAQUENA YUMNA S P S 15
UMUR DAN STATUS INDIKATOR LAYANAN
TIKAR

PEMBERI KONSELING KEPEMILIK

AN PENGUKUR PENGUKUR GIZI BAGI KEPEMILIK
HASIL KUNJUNGA AN
IMUNISA AN BERTA AN TINGGI ORANG TUA AN AKSES AKTA LAHIR
(M/K/H) N RUMAH JAMBAN
DSI BADAN BADAN AIR BERSIH
SEHAT
DASAR
L P
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
Y
✓ ✓ ✓ ✓ ,✓ ✓ ✓
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ T
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ T
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ T
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ T
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ T
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ T
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ T
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ T
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ T
✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Y
JAMINAN
PENGASUH
KESEHATA
AN (PAUD)
N

✓ T
✓ T
✓ T

✓ T
✓ T
✓ T

✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T

✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
✓ T
FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2-6 TAHUN

PADA BULAN IN
USIA MENURUT MENGIKUTI PELAYANAN PAUD (PARENTING
NOMOR JENIS KATEGORI
NO RUMAH NAMA ANAK KELAMIN
TANGGA (L/P) ANAK USIA ANAK USIA
2-<3 TAHUN 3-6 TAHUN JANUARI FEBRUARI MARET
 PADA BULAN INI APAKAH ANAK PENDAPATKAN PELAYANAN PAUD
YANAN PAUD (PARENTING BAGI ORANG TUA ANAK USIA 2-<3 TAHUN) ATAU KELAS PAUD BAGI ANAK 3-6
TAHUN
TAHUN : ...............................
APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE...BULAN....... S/D BULAN......

USIA KEHAMILAN DAN

STATUS P
STATUS PERSALINAN
NO KEHAMI
NO REGISTER NAMA IBU LAN
(KIA) (KEK/RI
STI) TANGGAL
PEMERIKSA PEMERIKSA
USIA MELAHIRKA
AN AN
KEHAMILAN N
(BULAN) (TGL/BLN/T KEHAMILA KEHAMILA
N N
HN)
 JUMLAH DITERIMA
TINGKAT CAPAIAN KONVERGENSI JUMLAH SEHARUSNYA
%
...

TINGKAT KONVERGENSI
STATUS PENERIMAAN INDIKATOR INDIKATOR

DAPAT DAN KONSELING KEPEMILIK KEPEMILIK JAMINAN JUMLAH JUMLAH

PEMERIKSA KUNJUNGA
KONSUMSI GIZI (KELAS AN AKSES AN KESEHATA DITERIMA SEHARUSN
PIL FE AN NIFAS IH) N RUMAH AIR BERSIH JAMBAN N LENGKAP YA
 KONVERGENSI
DIKATOR

%
FORMULIR 3.B. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE...BULAN....... S/D BULAN......

UMUR DAN STATUS GIZI IND
NO
JENIS
NO REGISTER NAMA ANAK
KELAMIN (L/P) PEMBERIAN PENGUKUR PENGUKUR KONSELING
(KIA) IMUNISASI AN BERTA AN TINGGI GIZI BAGI
DASAR BADAN BADAN ORANG TUA

1 NADHIFA AZMI P ✓ ✓ ✓ ✓
2 SYIFA ARSYLA P ✓ ✓ ✓ ✓
3 M SAYHA ALI M L ✓ ✓ ✓ ✓
4 M DHEFIN FATHAR L ✓ ✓ ✓ ✓
5 GENGHIS KAHIYANG B P ✓ ✓ ✓ ✓
6 M YUSUF AL GHIFARI L ✓ ✓ ✓ ✓
7 JUDITH JULYANA LIM L ✓ ✓ ✓ ✓
IRENE GHEA GLADYS
8 P ✓ ✓ ✓ ✓
9 ADHITAMA SURYA L ✓ ✓ ✓ ✓
10 RAHEL ELEONORA P ✓ ✓ ✓ ✓
11 KENZIN FERDIAN H L ✓ ✓ ✓ ✓
12 A ZAKIR L ✓ ✓ ✓ ✓
13 ALYA MAULIDA K P ✓ ✓ ✓ ✓
14 KHALIDA AURELIA N P ✓ ✓ ✓ ✓
15 M IQBAL FARQUM L ✓ ✓ ✓ ✓
16 KHIWAN WIJAYA S L ✓ ✓ ✓ ✓
17 SHAKIRA DEFA ARSYA P ✓ ✓ ✓ ✓

18 ZAYN GIBRAN A L ✓ ✓ ✓ ✓
19 JESICA AULIA M P ✓ ✓ ✓ ✓
20 HAFIZAKHAIRALUBNA P ✓ ✓ ✓ ✓
21 DONI MAHENDRA L ✓ ✓ ✓ ✓
22 ALESHA JESELINA E P ✓ ✓ ✓ ✓
23 M HASAN DZIKRI L ✓ ✓ ✓ ✓
24 FAUZIA PUTRI N P ✓ ✓ ✓ ✓
25 ADINDA KUSUMA G P ✓ ✓ ✓ ✓
26 QAFISHA P ✓ ✓ ✓ ✓
27 FAESHA ARSYA AL A L ✓ ✓ ✓ ✓
28 RABBANI DANIS S L ✓ ✓ ✓ ✓
29 QUENSA AMELIA P ✓ ✓ ✓ ✓
30 PUTRI HANDAYANI P ✓ ✓ ✓ ✓
 JUMLAH DITERIMA
TINGKAT CAPAIAN KONVERGENSI JUMLAH SEHARUSNYA
%
 TINGKAT KONVERGENSI INDIKATOR
INDIKATOR LAYANAN

KEPEMILIK
KUNJUNG KEPEMILIK JAMINAN JUMLAH JUMLAH
AN PENGASUH
AN AN AKSES AKTA LAHIR KESEHATA DITERIMA SEHARUSN %
JAMBAN AN (PAUD)
RUMAH AIR BERSIH N LENGKAP YA
SEHAT

✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%

✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ T ✓ T 80% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ T ✓ T 80% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%

✓ ✓ ✓ T ✓ T 80% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ T ✓ T 80% 100%
✓ ✓ ✓ T ✓ T 80% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ T ✓ T 80% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ Y ✓ T 90% 100%
✓ ✓ ✓ T ✓ T 80% 100%
✓ ✓ ✓ T ✓ T 80% 100%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KO
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN
TERHADAP SASARAN RUMAH T

Kabupaten : Blitar
Desa : Jeblog
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Jumlah
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23
Sasaran BULAN
Jumlah
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BA
Sasaran Indikator
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehami
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap h
90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4
Ibu Hamil kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan seka
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin se
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehat
2 kali dalam setahun
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiat
secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd 23 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting me
Bulan (0 sd 2 5
Tahun) ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang
 Anak 0 sd 23
Bulan (0 sd 2
Tahun)
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pe
10 sebulan sekali
Anak 2 sd 6
Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

No SASARAN

1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
PORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kecamatan : Talun
Tahun : 2020
IL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL
AH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI

HAN (DETEKSI DINI STUNTING)

HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting)

YANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Indikator Jumlah
g sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
um 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
n nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
seling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
nggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
i sarana akses air minum yang aman
i sarana jamban keluarga yang layak.
an kesehatan
dapatkan imunisasi dasar lengkap
rat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
ang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal

ki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi Laki

ali.
us gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
1 bulan sekali
an memiliki sarana akses air minum yang aman
 an memiliki sarana jamban yang layak
e kelahiran
minan layanan kesehatan
ki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD

JUMLAH INDIKATOR
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA

CEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTIN
TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA
 ANAK 0 – 23 BULAN
GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL
BURUK/STUNTIN

Merah Terindikasi Stunting

Jumlah

Jml
 TINGKAT KONVERGENSI (%)

USUS PENCEGAHAN STUNTING

% (PERSEN)