FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

DESA :
KECAMATAN :

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK TANGGA ANAK ANAK
RUMAH IBU HAMIL
TOTAL RUMAH TANGGA 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK TANGGA TIDAK 0 - 23 0 - 23
RUMAH IBU HAMIL RESTI ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI RENTAN TIDAK MEMPUNYAI
TANGGA ** *** 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI JAMINAN MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMINAN AKTA
JAMBAN KESEHATAN
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH APAKAH ADA

NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH PENGUKURAN APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA ADA PENIMBANG LAYANAN 0 - <
PEMERIKS PEMBERIAN PEMERIKS ADA PANJANG / KONSELING LAYANAN 3-6
AN BERAT 3 TAHUN
AAN IBU IMUNISASI TINGGI RUTIN TAHUN
PIL FE AAN NIFAS BADAN (PARENTING)
HAMIL BADAN

b c
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA :
KECA :
MATA

BULAN :

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator

Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Register Status Kehmilan Hari Perkiraan
No Nama Ibu

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/RISTI) Lahir (Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
Kehamilan

Bersih
IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA :
KECAMATAN :

BULAN :

Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Tikar
Tanggal Lahir Status Gizi Anak
No No Register

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Nama Anak Anak (Normal/Buruk/

Imunisasi Dasar
(KIA)

Jamban Sehat
Kepemilikan
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/Stunting)

Pengasuhan
Pemberian

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Jaminan

(PAUD)
Badan

Badan
Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tu
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6
Nomor
No Rumah Nama Anak Tahun : ……………….

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

Februari

Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
N

pakah Anak
yanan PAUD
ng Bagi Orang Tua Anak Usia
D Bagi Anak 3 - 6 Tahun
………….
September

November

Desember
Oktober
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ………

Tingkat Konvergensi

No Register (KIA)
Usia Kehamilan dan Indikator
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Jumlah Seharusnya
No Nama Ibu Status Kehmilan

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Konsumsi Pil
(KEK/RISTI)

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)

Akses Air

Diterima
Jaminan

Lengkap
Dapat &

Jamban
Tanggal
(Bulan)

Rumah

Jumlah
Bersih
Nifas
Usia
%

Fe
a b c d e f g h i j k l m n o p

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
Tingkat Capaian
Konvergensi
%
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BULAN ………….

Tingkat Konvergensi
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak

Jumlah Diterima
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Lengkap
(Buruk/

Badan

Badan
Umur

Dasar

Sehat
(Bulan) Kurang/ %
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
Tingkat Capaian
Konvergensi
%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Majene Kecamatan : Tammerodo sendana

Desa : Tammerodo utara Tahun 2021

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

GIZI KURANG/
Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTI
N

Jumlah 3 3 2
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah 67
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 5 28%

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari 18
100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 8 100%

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan 18
Ibu Hamil 100%

5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan 1
ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 33%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 18 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 18 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 18 100%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 10 63%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 58 76%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali
3
dalam setahun 58 76%

Laki Jml
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin 0%
4
minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd 23
Bulan (0 sd 2
Tahun)
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin
4
minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd 23 42
Bulan (0 sd 2 63%
Tahun)
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah
5
secara terpadu minimal 1 bulan sekali
5 25%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 76 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 76 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 33 43%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 30 39.4%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan
10 sekali 42 55%
Anak 2 sd 6
Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 62 67.3
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 5 18 28%
2 Anak 0 - 23 Bulan 76 76 100%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 81 6 1350%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 77,474,450
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan Januari Sd juni 2021

Jumlah
Jumlah yang Konver
No Sasaran Layanan gensi
Seharusnya
Diterima Diterima %

1 Ibu Hamil 5 18 28%

2 Anak 0-23 Bulan 76 76 100%
Total Tingkat Konvergensi Desa 81
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke Januari s/d Juni

No Indikator Jumlah Jumlah %

Diterima Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 5 18 28%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 90 hari 18 18 100%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 8 8 100%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 18 18 100%
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 1 3 33%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 18 18 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 18 18 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 18 18 100%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 10 16 62%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 58 76 76%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2
3 kali dalam setahun 58 76 76%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4 secara rutin minimal sebulan sekali. 50 76 75%
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke
5 rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 5 20 25%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 76 76 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 76 76 100%
 8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 33 76 43.4%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 30 76 39%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 42 76 55%
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 62 92 67.30%