LAMPIRAN 3.

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BERDASARKAN

JENIS SARANA AIR MINUM (SAM)

A. FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

1. NAMA SAM :

1. BUMN/BUMD (MISAL PDAM) YANG

BERGERAK DALAM BIDANG AIR MINUM
PERPIPAAN
2. UPT/UPTD YANG BERGERAK DALAM
BIDANG AIR MINUM PERPIPAAN
3. DAM, PENGELOLA PERMUKIMAN,
STATUS PENGELOLAAN PENGELOLA RUMAH SUSUN,
2. :
SAM 4. KELOMPOK PENGELOLA SARANA AIR
MINUM (KPSAM) PEDESAAN/PAMSIMAS
5. BUMDES YANG BERGERAK DALAM
BIDANG AIR MINUM PERPIPAAN
6. PENGELOLA KAWASAN KHUSUS
7. PENGELOLA AIR MINUM UNTUK
KEBUTUHAN SENDIRI (BUKS)
A PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-
SR)
B PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)
/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
C SUMBEUR GALI DENGAN
3. JENIS SARANA SAM :
POMPA/POMPA TANGAN (SGL-PT)
D SUMUR GALI

E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN

AIR HUJAN (PPAH)

4. TAHUN BERDIRI SAM :

5. KONDISI SARANA/SPAM :
□ TIDAK BERFUNGSI

□ BERFUNGSI SEBAGIAN
 □ BERFUNGSI BAIK

SAMBUNGAN METERAN
□ ADA
6. :
AIR KE RUMAH
□ TIDAK ADA

□ < 6 jam per hari

□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

7. JAM OPERASIONAL :
□ > 12 jam s/d 18 jam per hari

□ > 18 jam per hari

INFORMASI UMUM

1. NAMA PENGELOLA SAM :

2. LEGALITAS SK
: □ YA

: □ TIDAK

4. NO. SK :
5. ALAMAT SAM :
NO TELEPON/ HP PENANGGUNG
6. :
JAWAB
7. KODE PENYELENGGARA SAM :
8. a. PROVINSI ……………………. b. 
9. a. KAB/KOTA …………………….
b. 
…………………….
10. a. KECAMATAN

11. a. PUSKESMAS …………………….

b. 
12. a. DESA/ KEL …………………….
b. 
13. KLASIFIKASI DESA/ KELURUHAN
□ PERKOTAAN

□ PENDESAAN

14. a. RW …………………….
b. 
15. a. RT …………………….
b. 
16. a. NO. URUT RUMAH TANGGA b. 
17. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
…………………….

APAKAH RUMAH TANGGA SAUDARA
18.
TERHUBUNG DENGAN JARINGAN PERPIPAAN?
□ YA (PERPIPAAN PDAM)
□ YA (PERPIPAAN NON PDAM/
KPSPAM)

□ TIDAK

21. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN : …………………….

NO TELEPON/ HP KEPALA DESA/
22. :
KELURAHAN

23.
TERSEDIA PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ YA

□ TIDAK

24.
PELATIHAN PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ SUDAH TERLATIH

□ BERSERTIFIKAT
SUMBER AIR:
A. NAMA :
B. JENIS SARANA
C. KONDISI SARANA :
16.
D. SAMBUNGAN METERAN AIR KE
RUMAH
E. JAM OPERASIONAL :
F. TARGET LAYANAN
JUMLAH INSTALASI PENGOLAHAN AIR ……………. IPA
17. :
(SUMBER AIR/RESERVOAR) ……………. RESERVOIR
TOTAL POPULASI RUMAH TANGGA ……………. PER
18. (KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/KELU : KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
RAHAN/DESA)
JUMLAH PELANGGAN/ JUMLAH RUMAH …………….. PER
TANGGA YANG DILAYANI KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
19. :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/
KELURAHAN/DESA)
20. CAKUPAN DESA : …………….. DESA
21. CAKUPAN KECAMATAN : …………….. KECAMATAN
22. CAKUPAN KAB/ KOTA : …………….. KAB/KOTA
23. CAKUPAN PROVINSI : …………….. PROVINSI

24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :

□ YA

□ TIDAK

25. TARIF :
□ TIDAK ADA TARIF
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF <
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN

□ JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥

BIAYA OPERASIONAL DAN
 PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
BIAYA OPERASIONAL,
□ PEMELIHARAAN,
PENGEMBANGAN DAN COST
RECOVERY

□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan

26. BOP PEMELIHARAAN : □ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan

□ > 5.000.000 per bulan

□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

TANGAN (SGL-PT)
1. JENIS SARANA SAM :
D. SUMUR GALI

E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)

:
□ 0-15° Celsius
2. TEMPERATUR □ 15-30° Celcius

□ >30° Celcius
:
□ HUJAN LEBAT
3. PRESIPITASI SAAT IKL □ HUJAN

□ >PANAS
4. TAHUN KONSTRUKSI :

APAKAH SARANA
:
□ YA
5. TERLETAK DI DAERAH □ TIDAK
BANIR
□ TIDAK TAHU
6. JIKA ''YA'', JELASKAN :
FREKUENSI BANJIR, LAMA
 DAN TINGKAT

7.
APAKAH SAAT INI AIR
:
□ YA

TERSEDIA
□ TIDAK

□ BANJIR

8.
JIKA “TIDAK”, SEBUTKAN □ KEMARAU
ALASAN NYA?
□ LISTRIK PADAM

□ POMPA/SARANA RUSAK
TITIK GPS LU :
9.
LS :

B. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH

(PP-SR)

PENGOLAHAN
AIR/PENERAPAN
□ TIDAK ADA PENGOLAHAN

TEKNOLOGI TEPAT GUNA :

1.
SEBELUM
DIDISTRIBUSIKAN KE □ ADA PENGOLAHAN

RUMAH TANGGA
METODE FREKUENS
PENGOLAHAN I

□ 1 PENGENDAPAN

□ 2 PENYARINGAN

3 DESINFEKSI
□ (KLORINASI/DLL)

KETERANGAN METODE
2. CONTOH : PENGGUNAAN UV,
LAINNYA
REVERSE OSMOSIS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN--SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)

UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? □ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada □ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? □ □
 4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman □ □
pipa?
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal
di halaman)? □ □
6. Apakah area sekitar tangki atau keran
kotor? □ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? □ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan
adanya kerusakan pipa dalam seminggu □ □
terakhir?
10. Apakah ada gangguan penyediaan air
minum dalam 10 hari terakhir? □ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 11
INFORMASI TAMBAHAN
NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah :0–2
Risiko sedang :3–5
Risiko tinggi :6–9
Risiko amat tinggi : 10 – 11
Total Risiko (denominator) : …../11
Foto Sarana
C. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM
(PP-KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN

1. Apakah bak/tangki tidak tertutup?

□ □
Apakah bak/ tangki bagian atas ada
2.
retakan atau kebocoran? □ □
Apakah di atas bak/ tangki kotor, banyak
3.
debu dan berlumut? □ □
Apakah slang penyalur dalam kondisi
4.
kotor? □ □
Apakah kran air dan terminal air bocor
5.
atau rusak ? □ □
6. Apakah bak/tangki tidak tertutup?
□ □
Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan
7.
sekali □ □
8. Apakah ada titik kebocoran antara
sumber dan reservoir? □ □
9. Apakah ada kotak pemecah tekanan,
apakah kotak ditutup □ □
10. Jika ada reservoir: Apakah lubang
inspeksi tertutup secara tidak saniter? □ □
Apakah lubang inspeksi tertutup secara
11.
tidak saniter? □ □
Apakah ada pipa udara yang tidak
12.
tertutup secara saniter? □ □
13. Apakah reservoir retak atau bocor?
□ □
Apakah ada kebocoran di sistem
14.
distribusi? □ □
Apakah area sekitar keran umum tidak
15. dipagari (dinding batu kering dan/pagar
□ □
yang tidak lengkap)?
Apakah air terakumulasi di bawah keran
16. sehingga memerlukan perbaikan saluran
□ □
pembuangan?
 Apakah ada ekskreta (tinja dan urin)
17.
dalam radius 10 meter dari keran? □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 17

INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air)
Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Risiko tinggi : 10-14
Risiko amat tinggi : 15-17
Total Risiko (denominator) : …../17

Gambar Sarana
D. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI DENGAN POMPA /
POMPA TANGAN (SGL-PT)

UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah pompa rusak atau lepas dari dari
dudukannya sehingga kontaminan bisa
□ □
masuk ke dalam sumur?
2. Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada
atau tidak utuh sehingga kontaminan bisa
□ □
masuk ke dalam sumur?
3. Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya
tidak ada atau tidak utuh sehingga
□ □
kontaminan dapat masuk ke dalam sumur?
4. Apakah ada kekurangan atau kerusakan di
dinding sumur yang terlihat? □ □
5. Apakah apron/lantai di sekeliling sumur
tidak ada atau tidak utuh untuk mencegah
□ □
kontaminan masuk ke dalam sumur?
6. Apakah saluran air limbah tidak memadai
sehingga dapat menyebabkan genangan di
□ □
area sekitar sumur?
7. Apakah pagar atau batasan yang melingkari
sumur tidak sempurna sehingga binatang
□ □
dapat memasuki area sumur?
8. Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15
meter dari sumur? □ □
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih
tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? □ □
10. Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar
lain yang terlihat dalam radius 15 meter
(seperti binatang, sampah, permukiman,
□ □
tempat BABS dan penyimpanan bahan
bakar?
 11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang
tidak terlindung dalam radius 100 meter
□ □
seperti sumur terbuka atau sumur bor) ?
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 11

INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-5
Risiko tinggi : 6-9
Risiko amat tinggi : 10-11
Total Risiko
(denominator) : …../11

Gambar Sarana
E. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI

TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin
kedap air minimal 3 meter dari permukaan
□ □
tanah ?
2. Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ±
80 cm dan tidak retak ? □ □
3. Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak
kedap air dan lebar kurang dari 1m ? □ □
4. Apakah tidak ada s
aluran pembuangan air yang baik? □ □
5. Apakah tali dan ember pada sumur gali
diletakan di lantai sumur, sehingga ada
□ □
kemungkinan mencemari air sumur?
6. Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup
sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur? □ □
7. Apakah ada sumber pencemaran (resapan
septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah)
□ □
dengan jarak ≤ 15 m?
8. Tidak dilengkapi pagar pelindung □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 8

Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
D. Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-4
Risiko tinggi : 5-6
Risiko amat tinggi : 7-8
Total Risiko
(denominator) : …../8

Penggalian tanah di lokasi Penggalian dan

Pengangkatan Tanah
F. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENAMPUNGAN MATA AIR /
MATA AIR (PMA MA)

TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah dinding atau bangunan PMA hilang,
rusak atau tidak memadai untuk mencegah
□ □
kontaminasi memasuki mata air?
2. Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih
atau posisinya tidak tepat untuk mencegah
□ □
kontaminan masuk ke mata air?
3. Apakah area isi ulang ke mata air terkikis atau
rawan erosi karena ketiadaan vegetasi? □ □
4. Apakah saluran air limbah tidak memadai yang
dapat menyebabkan genangan air di area
□ □
mata air?
5. Apakah parit pengalihan air hujan yang tidak
terserap oleh tanah di atas mata air tidak ada
atau tidak memadai untuk mencegah □ □
kontaminan memasuki mata air?
6. Apakah tidak ada pagar atau pagar sekeliling
mata air tidak memadai untuk mencegah
□ □
hewan memasuki mata air?
7. Apakah tidak ada pagar atau pagar pada
bagian hulu mata air tidak memadai untuk
□ □
mencegah kontaminan memasuki mata air?
8. Apakah ada sarana sanitasi
(jamban/sewer/tanki septik) berjarak sekitar 15
□ □
m dari mata air?
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih
tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? □ □
10. Apakah ada tanda-tanda sumber kontaminan
lain yang terlihat dalam radius 15 meter
(seperti binatang, sampah, permukiman, □ □
tempat BABS dan penyimpanan bahan bakar?
11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak
□ □
 terlindung dalam radius 100 meter seperti
sumur terbuka atau sumur bor) ?
Jika ada bangunan penangkap maka jawab pula
pertanyaan tambahan di bawah ini
12. Apakah ada tanda-tanda kontaminasi yang
terlihat dalam bangunan mata air (hewan dan
□ □
atau kotorannya, akumulasi sedimen?
13. Jika ada lubang inspeksi, apakah tidak ada
tutup atau tutupnya tidak memadai untuk
mencegah masuknya kontaminan ke dalam □ □
mata air?
14. Apakah pipa peluap desainnya tidak memadai
untuk mencegah masuknya kontaminan ke
□ □
dalam mata air?
15. Apakah pipa peluap tidak ditutup secara
memadai untuk mencegah masuknya
□ □
kontaminan ke dalam mata air?
16. Jika ada saluran udara apakah didesain atau
ditutup secara tidak memadai untuk mencegah
□ □
masuknya kontaminan ke dalam mata air?
Total risiko yang teridentifikasi
Jika tidak ada bangunan : ………………/11
penangkap : atau
Jika ada bangunan penangkap : : ……………../16

INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah : 0-2 atau : 0-4
Risiko sedang : 3-5 : 5-8
Risiko tinggi : 6-8 : 9-12
: 13-16
(jika ada bangunan
Risiko amat tinggi : 9-11 penangkap)

Total Risiko : …../11 atau

(denominator) …../16

Desain Penampungan Mata Air

G. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENGUMPULAN DAN
PENYIMPANAN AIR HUJAN (PPAH)

TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? □ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada
□ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? □ □
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman
□ □
pipa?
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di
halaman)? □ □
6. Apakah area sekitar tangki atau keran kotor?
□ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah?
□ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? □ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan adanya
kerusakan pipa dalam seminggu terakhir? □ □
10. Apakah ada gangguan penyediaan air minum
dalam 10 hari terakhir? □ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ □
12. Apakah ada kontaminan yang terlihat
(misalnya tanaman atau kotoran hewan) di
□ □
atap atau talang air hujan?
13. Apakah atap atau saluran air hujan
kemiringannya tidak memadai sehingga
□ □
menjadi kolam genangan air?
Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 13
INFORMASI TAMBAHAN

1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)
Risiko rendah : 0-3
Risiko sedang : 4-6
Risiko tinggi : 7-9
Risiko amat tinggi : 10-13
Total Risiko (denominator) : …../13

INFORMASI TAMBAHAN