CEKLIST LAMPIRAN DOKUMEN PERENCANAAN

BERDASAR PERBUB 59 KABUPATEN BLITAR TAHUN 2021

NO KEGIATAN TANDA TANGAN DOKUMEN
1 DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN Penyusun : Ketua Tim
KABUPATEN YANG MASUK KE DESA Penyusun RPJMDes
Mengetahui : Kepala Desa
2 FORMAT DATA DESA
A. DAFTAR SUMBER DAYA ALAM Idem
B. DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA Idem
C. DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN Idem
D. DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA Idem
3 PENGGALIAN GAGASAN MASYARAKAT
A. Daftar gagasan dusun/ Kelompok Idem
B. Sketsa desa Idem
C. Kalender musim Idem
D. Bagan kelembagaan Idem
4 REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA Idem
5 PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
A. BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
B. LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
6 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM DESA a. BPD
b. Kepala Desa
c. Wakil Masyarakat
7 PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
A. PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA Ketua Tim Penyusun RPJMDes
Mengetahui : Kepala Desa

B. BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA Idem

 CEKLIST LAMPIRAN DOKUMEN PERENCANAAN
BERDASAR PERBUB 59 TAHUN 2021
NO KEGIATAN TANDA TANGAN DOKUMEN
8 BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA a. BPD
PEMBAHASAN DAN PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA b. Kepala Desa
c. Wakil Masyarakat
9 BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI a. BPD
MUSYAWARAH DESA b. Kepala Desa
c. Wakil Masyarakat

DOKUMEN RKPDes
DOKUMEN
NO KEGIATAN TANDA TANGAN
ADA TIDAK
10 DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN a. Penyusun : Tim RKP
PEMBANGUNAN DESA/PAGU INDIKATIF DESA DAN FORMAT DAFTAR Mengetahui : Kepala Desa
RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN b. Idem
YANG MASUK KE DESA
A. DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN
PEMBANGUNAN DESA/PAGU INDIKATIF DESA
B. DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN
PEMBANGUNAN KABUPATEN YANG MASUK KE DESA

11 DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA

PROGRAM/KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK
SATU TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA, DAFTAR
PRIORITAS USULAN MASYARAKAT DIPILAH
BERDASARKAN TUJUAN SDGs DESA,
 DAN DAFTAR KERJASAMA ANTAR DESA DAN PIHAK KETIGA a. Idem
A. FORMAT DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA b. Idem
PROGRAM/KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK SATU
TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA
B. DAFTAR PRIORITAS USULAN MASYARAKAT DIPILAH c. Idem
BERDASARKAN TUJUAN SDGs DESA d. Idem
C. DAFTAR RENCANA KERJASAMA ANTAR DESA TAHUN ……
D. DAFTAR RENCANA KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
TAHUN ……
12 RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA), GAMBAR
RENCANA PRASARANA, RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB), DAN A. Penyusun : Tim RKPDes
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB Mengetahui : Kepala Desa
A. RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP- B. Pelaksana Kegiatan (Kader Teknik)
DESA) C. Penyusun : Tim RKPDes
B. GAMBAR RENCANA PRASARANA Mengetahui : Kepala Desa
C. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) D. Wakil Masyarakat. Pendamping
D. PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB Profesional. Dinas Instansi
Terkait
13 DAFTAR USULAN RKP DESA Penyusun : Tim RKPDes
Mengetahui : Kepala Desa
14 BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA Penyusun : Tim RKPDes
Mengetahui : Kepala Desa
15 BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA A. Ketua BPB
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN B. Kepala Desa
C. Wakil Masyarakat
DESA
16 RENCANA KERJA KEGIATAN DESA TAHUN … Penyusun : Tim RKPDes
Mengetahui : Kepala Desa
17 CEKLIST MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA Penyusun : Pelaksana Kegiatan
Mengetahui : Kepala Desa
18 CEKLIS MATERI PEMBEKALAN ATAU PELATIHAN PELAKSANAAN Penyusun : Pelaksana Kegiatan
 KEGIATAN DESA Mengetahui : Kepala Desa

19 CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN Penyusun : Pelaksana Kegiatan

Mengetahui : Kepala Desa
20 FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA A. Penyusun : Pelaksana Kegiatan
A. PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA TAHUN … Mengetahui:Kepala Desa
B. CALON TENAGA KERJA B. Idem
C. DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA C. Idem
D. DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF D. Idem
DENGAN SISTEM UPAH BORONG

21 DAFTAR KEBUTUHAN MATERIAL/BAHAN Idem

22 FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA,
BAHAN/BARANG, DAN TENAGA SUKARELA
A. DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA
Idem
B. DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN BARANG Idem
C. DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA Idem

23 PEMERIKSAAN KEGIATAN A. Pemeriksa : Pelaksana Kegiatan

Mengetahui:Kepala Desa

24 FORMAT LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT, DAN A.Penyusun : Pelaksana Kegiatan

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN Mengetahui:Kepala Desa
A. LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT B.Idem
B. LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

25 FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN Idem

PEMBANGUNAN DESA
A. LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
 PEMBANGUNAN DESA Idem
B. REALISASI BIAYA KEGIATAN Idem
C. REKAPITULASI REALISASI BIAYA Idem
D. GAMBAR PURNA LAKSANA

26 FORMATPELAKSANAAN
PEMANTAUAN
PEMBANGUNAN DESA Tim pemantau Masyarakat
Menyetujui : Kepala Desa
A. PEMANTAUAN
PERENCANAAN Idem
PEMBANGUNAN DESA
B. PEMANTAUAN
PELAKSANAAN
KEGIATAN