d) Sumur Gali

Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan AIR MINUM

Sumur Gali
1.
NAMA SAM :
.

1. BUMN/BUMD (misal PDAM) yang bergerak

dalam bidang air minum perpipaan,

2. UPT/UPTD yang bergerak dalam bidang air

minum perpipaan,

3. DAM, Pengelola Permukiman, Pengelola

Rumah Susun,

2. STATUS PENGELOLAAN SAM 4. Kelompok Pengelola Sarana Air Minum

(KPSAM) pedesaan/PAMSIMAS,

5. BUMDes yang bergerak dalam bidang air

minum perpipaan,

6. Pengelola Kawasan Khusus

7. Pengelola Air Minum Untuk Kebutuhan

Sendiri (BUKS)

A PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

B PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

C SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

3. JENIS SARANA SAM : TANGAN (SGL-PT)

D SUMUR GALI

E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)

TAHUN BERDIRI SAM :

□ TIDAK BERFUNGSI
4.
KONDISI SARANA/SPAM : □ BERFUNGSI SEBAGIAN

□ BERFUNGSI BAIK

□ ADA
5. SAMBUNGAN METERAN AIR KE RUMAH :
□ TIDAK ADA
 □ < 6 jam per hari

□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

6. JAM OPERASIONAL : □ > 12 jam s/d 18 jam per hari

□ > 18 jam per hari

I.
Informasi Umum

1. NAMA PENGELOLA SAM :

2. LEGALITAS SK : □ YA

3. NO.SK : □ TIDAK

4. ALAMAT SAM :

NO TELEPON/ HP PENANGGUNG
5. :
JAWAB

6. KODE PENYELENGGARA SAM :

7. PROVINSI :

8. KABUPATEN/(KOTA) :

9. KECAMATAN :

10. KELURAHAN(/DESA) :

□ PERKOTAAN
11. KLASIFIKASI DESA/ KELURUHAN :
□ PENDESAAN

12. NAMA KEPALA DESA/ (KELURAHAN) :

NO TELEPON/ HP KEPALA DESA/

13. :
(KELURAHAN)

TERSEDIA PENGAWAS INTERNAL □ YA

14. :
KUALITAS AIR MINUM □ TIDAK

PELATIHAN PENGAWAS INTERNAL □ SUDAH TERLATIH

15. :
KUALITAS AIR MINUM □ BERSERTIFIKAT

16. SUMBER AIR:

A. NAMA :
 B. JENIS SARANA

C. KONDISI SARANA :

D. SAMBUNGAN METERAN AIR KE

RUMAH

E. JAM OPERASIONAL :

F. TARGET LAYANAN

JUMLAH INSTALASI PENGOLAHAN AIR ……………. IPA

17. :
(SUMBER AIR/RESERVOAR) ……………. RESERVOIR

18. TOTAL POPULASI RUMAH TANGGA : ……………. KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA

JUMLAH PELANGGAN/ JUMLAH …………….. KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA

RUMAH TANGGA YANG DILAYANI
19. :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/KEL
URAHAN/DESA)

20. CAKUPAN DESA : …………….. DESA

21. CAKUPAN KECAMATAN : …………….. KECAMATAN

22. CAKUPAN KAB/ KOTA : …………….. KAB/KOTA

23. CAKUPAN PROVINSI : …………….. PROVINSI

□ YA
24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :
□ TIDAK

□ TIDAK ADA TARIF

JUMLAH PENGUMPULAN TARIF < BIAYA

□
TARIF OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

25. : JUMLAH PENGUMPULAN TARIF >= BIAYA

□
OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

JUMLPAH PENGUMPULAN TARIF >= BIAYA

□ OPERASIONAL, PEMELIHARAAN,
PENGEMBANGAN DAN COST RECOVERY

□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan

26. BOP PEMELIHARAAN : □ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan

□ > 5.000.000 per bulan

□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR GALI

A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

1. JENIS SARANA SAM : TANGAN (SGL-PT)

D. SUMUR GALI

E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR HUJAN

(PPAH)

2. : □ 0-15 ° Celsius

TEMPERATUR □ 15-30 °Celcius

□ >30 °Celcius

3. : □ HUJAN LEBAT

PRESIPITASI SAAT IKL □ HUJAN

□ >PANAS

4. TAHUN KONSTRUKSI :

5. : □ YA
APAKAH SARANA TERLETAK DI
□ TIDAK
DAERAH BANIR
□ TIDAK TAHU

6. JIKA ''YA'', JELASKAN FREKUENSI :

BANJIR, LAMA DAN TINGKAT

7. : □ YA
APAKAH SAAT INI AIR TERSEDIA
□ TIDAK

□ BANJIR

JIKA “TIDAK”, SEBUTKAN ALASAN □ KEMARAU

8.
NYA? □ LISTRIK PADAM

□ POMPA/SARANA RUSAK

TITIK GPS LU :
9.
LS :
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI
PENGOLAHAN AIR/PENERAPAN □ TIDAK ADA PENGOLAHAN
TEKNOLOGI TEPAT GUNA SEBELUM :
1.
DIDISTRIBUSIKAN KE RUMAH □ ADA PENGOLAHAN
TANGGA

METODE PENGOLAHAN FREKUENSI

□ 1 PENGENDAPAN

□ 2 PENYARINGAN

3 DESINFEKSI
□
(KLORINASI/DLL)

KETERANGAN METODE LAINNYA CONTOH : PENGGUNAAN UV, REVERSE OSMOSIS

2.

D. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Sumur Gali

TIDA UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
K DIPERLUKAN

1. Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap

□ □
air minimal 3 meter dari permukaan tanah ?

2.
Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 □ □
cm dan tidak retak ?

3. Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap

□ □
air dan lebar kurang dari 1m ?

4. Apakah tidak ada s

□ □
aluran pembuangan air yang baik?

5. Apakah tali dan ember pada sumur gali diletakan di □ □

lantai sumur, sehingga ada kemungkinan
 mencemari air sumur?

6. Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup

□ □
sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur?

7. Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic

tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan □ □
jarak ≤ 15 m?

8. Tidak dilengkapi pagar pelindung □ □

Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 8

Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :

2 ORGANISSASI INSPEKTUR :

3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :

4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :

5 REKOMENDASI/ CATATAN TAMBAHAN :

6 FOTO SARANA YANG DI IKL :

D. Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali

Risiko rendah : 0-2

Risiko sedang : 3-4

Risiko tinggi : 5-6

Risiko amat tinggi : 7-8

Total Risiko (denominator) : …../8

Penggalian tanah di lokasi Penggalian dan

Pengangkatan Tanah

Pemasangan cincin beton Pemeriksaaan Gas Beracun

Sumur Gali dengan dilengkapi
atap sebagai pelindung