CEK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

UPTD PUSKESMAS SEMPAJA SAMARINDA

BULAN :
RUANGAN :
JENIS KEGIATAN
Mengelap Membersihkan Membersihkan Membersihkan Membersihkan Membersihkan Mencuci tempat
Menyapu Mengepel
TGL meubeler kaca dinding wastafel keset kipas sampah
Petugas Hasil Petugas Hasil Petugas Hasil Petugas Hasil Petugas Hasil Petugas Hasil Petugas Hasil Petugas Hasil Petugas Hasil
(paraf) (B/TB) (paraf) (B/TB) (paraf) (B/TB) (paraf) (B/TB) (paraf) (B/TB) (paraf) (B/TB) (paraf) (B/TB) (paraf) (B/TB) (paraf) (B/TB)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

ket : - B : Bersih -TB : Tidak bersih

- kolom hasil diisi sanitarian
- kolom petugas diisi paraf petugas kebersihan
 KOMPONEN YANG HARUS DILENGKAPI

PLASTIK SABUN ANTI PENGHARUM MENGUMPULKAN

CATATAN
SAMPAH CUCI SEPTIK RUANGAN SAMPAH NON MEDIS
TANGAN

SAMARINDA,
SANITARIAN
 EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN
UPTD PUSKESMAS SEMPAJA SAMARINDA

BULAN : Januari
RUANGAN : Gedung A lantai 1

No Masalah Analisa penyebab masalah Plan Do

1 tidak ada masalah petugas kebersihan melakukan pembersihan petugas sanitasi tetap ceklis monitoring terisi
sesuai menjalankan monitoring
melalui ceklis

Mengetahui, Samarinda, Februari 2023

Kepala Puskesmas Petugas sanitasi lingkungan

dr. Emma Ariani

NIP. 10771222 200604 2 013
 Check Action

Samarinda, Februari 2023

Petugas sanitasi lingkungan

Norlaila, Amd. KL
NIPTTB. 2013.6.01.117
 EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN
UPTD PUSKESMAS SEMPAJA SAMARINDA

BULAN : Januari
RUANGAN : Gedung A lantai 2

No Masalah Analisa penyebab masalah Plan Do

1 tidak ada masalah petugas kebersihan melakukan pembersihan petugas sanitasi tetap ceklis monitoring terisi
sesuai menjalankan monitoring
melalui ceklis

Mengetahui, Samarinda, Februari 2023

Kepala Puskesmas Petugas sanitasi lingkungan

dr. Emma Ariani

NIP. 10771222 200604 2 013
 Check Action

Samarinda, Februari 2023

Petugas sanitasi lingkungan

Norlaila, Amd. KL
NIPTTB. 2013.6.01.117
 EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN
UPTD PUSKESMAS SEMPAJA SAMARINDA

BULAN : Januari
RUANGAN : Gedung A lantai 3

No Masalah Analisa penyebab masalah Plan Do

1 tidak ada masalah petugas kebersihan melakukan pembersihan petugas sanitasi tetap ceklis monitoring terisi
sesuai menjalankan monitoring
melalui ceklis

Mengetahui, Samarinda, Februari 2023

Kepala Puskesmas Petugas sanitasi lingkungan

dr. Emma Ariani

NIP. 10771222 200604 2 013
 Check Action

Samarinda, Februari 2023

Petugas sanitasi lingkungan

Norlaila, Amd. KL
NIPTTB. 2013.6.01.117
 EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN
UPTD PUSKESMAS SEMPAJA SAMARINDA

BULAN : Januari
RUANGAN : Gedung B lantai 1

No Masalah Analisa penyebab masalah Plan Do

1 tidak ada masalah petugas kebersihan melakukan pembersihan petugas sanitasi tetap ceklis monitoring terisi
sesuai menjalankan monitoring
melalui ceklis

Mengetahui, Samarinda, Februari 2023

Kepala Puskesmas Petugas sanitasi lingkungan

dr. Emma Ariani

NIP. 10771222 200604 2 013
 Check Action

Samarinda, Februari 2023

Petugas sanitasi lingkungan

Norlaila, Amd. KL
NIPTTB. 2013.6.01.117
 EVALUASI KEBERSIHAN RUANGAN
UPTD PUSKESMAS SEMPAJA SAMARINDA

BULAN : Januari
RUANGAN : Gedung B lantai 2

No Masalah Analisa penyebab masalah Plan Do

1 Pada tanggal 2 januari lantai 2 tidak Petugas tidak membersihkan lantai 2 karena Petugas sanitasi langsung Lantai 2 dibersihkan oleh
bersih, wastafel tidak bersih datang terlambat terkait libur tahun baru meminta petugas petugas kebersihan
kebersihan membersihkan
lantai 2

Mengetahui, Samarinda, Februari 2023

Kepala Puskesmas Petugas sanitasi lingkungan

dr. Emma Ariani

NIP. 10771222 200604 2 013
 Check Action
Lantai dan wastafel Petugas sanitasi tetap
sudah bersih melalukan monitoring melalui
ceklis

Samarinda, Februari 2023

Petugas sanitasi lingkungan

Norlaila, Amd. KL
NIPTTB. 2013.6.01.117