Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan Berdasarkan

Jenis Sarana Air Minum (SAM)

a) Perpipaan - Sambungan Rumah (PP-SR)
Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan AIR MINUM
Perpipaan Sambungan Rumah (PP-SR)
1.
NAMA SAM :
.

1. BUMN/BUMD (misal PDAM) yang bergerak

dalam bidang air minum perpipaan

2. UPT/UPTD yang bergerak dalam bidang air

minum perpipaan

3. DAM, Pengelola Permukiman, Pengelola Rumah

Susun,

2. STATUS PENGELOLAAN SAM : 4. Kelompok Pengelola Sarana Air Minum (KPSAM)

pedesaan/PAMSIMAS

5. BUMDes yang bergerak dalam bidang air minum

perpipaan

6. Pengelola Kawasan Khusus

7. Pengelola Air Minum Untuk Kebutuhan Sendiri

(BUKS)

A PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

B PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

C SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

3. JENIS SARANA SAM : TANGAN (SGL-PT)

D SUMUR GALI

E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR HUJAN

(PPAH)

:
4. TAHUN BERDIRI SAM

□ TIDAK BERFUNGSI

5. KONDISI SARANA/SPAM : □ BERFUNGSI SEBAGIAN

□ BERFUNGSI BAIK

6. SAMBUNGAN METERAN AIR KE RUMAH : □ ADA

 □ TIDAK ADA

□ < 6 jam per hari

□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

7. JAM OPERASIONAL :
□ > 12 jam s/d 18 jam per hari

□ > 18 jam per hari

I. Informasi Umum

1. NAMA PENGELOLA SAM :

: □ YA
2. LEGALITAS SK
: □ TIDAK

4. NO. SK :

5. ALAMAT SAM :

NO TELEPON/ HP PENANGGUNG
6. :
JAWAB

7. KODE PENYELENGGARA SAM :

8. PROVINSI :

9. KABUPATEN/KOTA :

10. KECAMATAN :

11. DESA/ KELURAHAN :

□ PERKOTAAN
12. KLASIFIKASI DESA/ KELURUHAN :
□ PENDESAAN

13. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN :

NO TELEPON/ HP KEPALA DESA/

14. :
KELURAHAN

TERSEDIA PENGAWAS INTERNAL □ YA

15. :
KUALITAS AIR MINUM □ TIDAK

PELATIHAN PENGAWAS INTERNAL □ SUDAH TERLATIH

16. KUALITAS AIR MINUM :
□ BERSERTIFIKAT

16. SUMBER AIR:

A. NAMA :

B. JENIS SARANA
 C. KONDISI SARANA :

D. SAMBUNGAN METERAN AIR KE

RUMAH

E. JAM OPERASIONAL :

F. TARGET LAYANAN

JUMLAH INSTALASI PENGOLAHAN AIR ……………. IPA

17. :
(SUMBER AIR/RESERVOAR) ……………. RESERVOIR

TOTAL POPULASI RUMAH TANGGA ……………. PER KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA

18. (KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/KEL :
URAHAN/DESA)

JUMLAH PELANGGAN/ JUMLAH …………….. PER KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA

RUMAH TANGGA YANG DILAYANI
19. :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/
KELURAHAN/DESA)

20. CAKUPAN DESA : …………….. DESA

21. CAKUPAN KECAMATAN : …………….. KECAMATAN

22. CAKUPAN KAB/ KOTA : …………….. KAB/KOTA

23. CAKUPAN PROVINSI : …………….. PROVINSI

□ YA
24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :
□ TIDAK

□ TIDAK ADA TARIF

JUMLAH PENGUMPULAN TARIF < BIAYA

□
OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

25. TARIF : JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥ BIAYA

□
OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥ BIAYA

□ OPERASIONAL, PEMELIHARAAN,
PENGEMBANGAN DAN COST RECOVERY

□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan

26. BOP PEMELIHARAAN : □ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan

□ > 5.000.000 per bulan

□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

 A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

1. JENIS SARANA SAM : TANGAN (SGL-PT)

D. SUMUR GALI

E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR HUJAN

(PPAH)

: □ 0-15° Celsius

2. TEMPERATUR □ 15-30° Celcius

□ >30° Celcius

: □ HUJAN LEBAT

3. PRESIPITASI SAAT IKL □ HUJAN

□ >PANAS

4. TAHUN KONSTRUKSI :

: □ YA
APAKAH SARANA TERLETAK DI
5. □ TIDAK
DAERAH BANIR
□ TIDAK TAHU

JIKA ''YA'', JELASKAN FREKUENSI :

6.
BANJIR, LAMA DAN TINGKAT

: □ YA
7. APAKAH SAAT INI AIR TERSEDIA
□ TIDAK

□ BANJIR

JIKA “TIDAK”, SEBUTKAN ALASAN □ KEMARAU

8.
NYA? □ LISTRIK PADAM

□ POMPA/SARANA RUSAK

TITIK GPS LU :
9.
LS :

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

1. PENGOLAHAN AIR/PENERAPAN : □ TIDAK ADA PENGOLAHAN
 TEKNOLOGI TEPAT GUNA SEBELUM
DIDISTRIBUSIKAN KE RUMAH
TANGGA □ ADA PENGOLAHAN

METODE PENGOLAHAN FREKUENSI

□ 1 PENGENDAPAN

□ 2 PENYARINGAN

3 DESINFEKSI
□
(KLORINASI/DLL)

2. KETERANGAN METODE LAINNYA

*CONTOH : PENGGUNAAN UV, REVERSE OSMOSIS

A. Intervensi Kesehatan Lingkungan (IKL) Perpipaan--Sambungan Rumah (PP-SR)

TID UPAYA YANG DIPERLUKAN

NO PERTANYAAN YA
AK

1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa

□ □
distribusi?

2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak

memenuhi syarat (tidak tertutup, ada □ □
kebocoran/retak)?

3. Apakah ada endapan atau lumut pada

□ □
reservoar/bak penampung?

4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,

□ □
banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa?

5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di

□ □
halaman)?

6. Apakah area sekitar tangki atau keran kotor? □ □

7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □

8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar pipa

□ □
atau keran?

9. Apakah pengguna pernah melaporkan adanya

□ □
kerusakan pipa dalam seminggu terakhir?
 10. Apakah ada gangguan penyediaan air minum
□ □
dalam 10 hari terakhir?

11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal lebih

□ □
dari satu sumber?

Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 11

Informasi Tambahan

1 NAMA INSPEKTUR :

2 ORGANISSASI INSPEKTUR :

3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :

4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :

5 REKOMENDASI/ CATATAN TAMBAHAN :

6 FOTO SARANA YANG DI IKL :

A. Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)

Risiko rendah :0–2

Risiko sedang :3–5

Risiko tinggi :6–9

Risiko amat tinggi : 10 – 11

Total Risiko
(denominator) : …../11