LAPORAN BULANAN KIA ( IBU HAMIL )

Desa/ Kelurahan :
Bulan :

Jlh K1 Desa yg Desa yg

Deteksi Bumil Resiko oleh Nakes Deteksi Bumil Resiko oleh Masy
mempun Bumil
Bumil melksana melksnkan
No Desa/ Kelurahan Jlh Pddk yai Buku K4 dapat
kan Kls Orientasi
Riil Bln Fe 3
KIA Ibu P4K
ini Umur Umur Paritas Spacing TB HB Umur ≤ Umur ≥ Paritas ≥ Spacing ≤
Murni Akses KEK Total
≤ 20 Thn ≥ 35 Thn ≥ 5 Thn ≤ 2 Thn ≤ 145 Cm ≤ 11 gr% 20 Thn 35 Thn 5 Thn 2 Thn

Total

LAPORAN BULANAN BUMIL RESIKO TINGGI

Desa/ Kelurahan :
Bulan :

Jlh Bumil dgn Resiko Tinggi Kasus yg di Rujuk

No Desa/ Kelurahan PRE HB
Hiper OEDE LI GAMELY PARTUS INFEKSI PENYAKIT
EKLAM ≤ PPV KPD ≥LET KRONIS
LETSU ABORTUS BSC Lain2 TOTAL Jumlah Keterangan
tensi MA 32 mgg LAMA BERAT
SIA 8 gr%
Total
Resiko oleh Masyarakat

TB ≤ HB ≤
KEK Total
145 Cm 11 gr%
 LAPORAN BULANAN KIA ( INC & PNC )
Desa/ Kelurahan :
Bulan :

Jlh Persalinan Tempat Persalinan Jlh Penangnanan Jlh Kunjungan Jlh Bayi Lahir Kunjungan Neonatal
Jlh Bayi
Jlh Ibu Jlh Ibu Ibu Nifas Jlh Neonatal
No Desa/ Kelurahan Bukan Non Neonatu Nifas dapat Vit. A Lahir KN
Bersalin Nakes Faskes Obstetri KF1 KF2 KF3 Hidup Mati IUFD < 2500 gr > 2500 gr KN I KN II yg di Rujuk
Nakes Faskes s Seluruh Lengkap
L P L P L P L P

Total

DATA BULIN BERDASARKAN GOLONGAN UMUR

Desa/ Kelurahan :
Bulan :

Jlh Kelahiran HIDUP Menurut Kelompok Umur IBU Jlh Kelahiran MATI Menurut Kelompok Umur IBU
No Desa/ Kelurahan 15-19 20-24 25-29 30-34 40-44 45-49 15-19 20-24 25-29 30-34 40-44 45-49
TOTAL TOTAL
Thn Thn Thn Thn Thn Thn T hn Thn Thn Thn Thn Thn

Total
 LAPORAN BULANAN PWS KIA
Desa/ Kelurahan :
Bulan :

K1 K4 PERSALINAN OLEH NAKES KF3

Estimasi Estimasi Estimasi
No Desa/ Kelurahan Jlh Pddk
Bumil Bln Komulatif Bln Komulatif Bulin Bln Komulatif Bufas Bln Komulatif
Bln ini R Bln ini R Bln ini R Bln ini R
Lalu ABS % Lalu ABS % Lalu ABS % Lalu ABS %

Total

LAPORAN BULANAN PWS KIA ( BAYI)

Desa/ Kelurahan :
Bulan :

KN 1 KN LENGKAP Cak. Yankes Pd Bayi Penanganan Komplikasi Pd Bayi

Komulatif Komulatif Komulatif Estimasi Komulatif
Estimasi Jlh BBL
No Desa/ Kelurahan Bln PK Bayi
Bayi Bln Lalu Bln ini R Bln ini R Hidup Bln Lalu Bln ini R 20 % Bln Lalu Bln ini R
ABS % Lalu ABS % ABS % ABS %

Total
 LAPORAN BULANAN PWS KIA ( PK OBSTETRI BAL

Desa/ Kelurahan
Bulan

PK OBSTETRI Deteksi RESIKO oleh Masyarakat

Estimasi
Komulatif Estimasi Komulatif
No Desa/ Kelurahan Bumil PK Bln Bln
Bln ini R Bumil RESTI Bln ini R
20 % Lalu Lalu
ABS % ABS %

Total
KIA ( PK OBSTETRI BALITA )

Yankes pd BALITA M T B S
Semua
Komulatif Estimasi Komulatif
Balita Bln Bln
Bln ini R Balita Sakit Bln ini R
Januari Lalu Lalu
ABS % ABS %
 LAPORAN BULANAN KEMATIAN
Desa/ Kelurahan
Bulan

Sebab Kematian IBU Kematian NEONATAL Sebab Kematian NEONATAL

Jlh Ggn Sistem Jlh Bayi
No Desa/ Kelurahan Kematian Perda Peredaran Darah
HDK INFEKSI Lain2 Lahir MATI Kematian Kematian BBLR Asfiksia
Tetanus
Sepsis
Kelainan
Lain2
IBU rahan ( Jantung, Stroke, 0-6 Hari 7-28 Hari Neonatrum BAWAAN
DLL )

Total

LAPORAN BULANAN KEMATIAN

Desa/ Kelurahan
Bulan
Sebab Kematian Post NEONATAL Anak Balita (12-59 Bln)
Kematian Kematian
Post Bayi (0-
Kelaian 11 Bln) Kematian
No Desa/ Kelurahan Neonatal Pneumo Sebab Kematian Anak Balita
an (Neonatal + Ankak
29 Hr - Diare Tetanus Malaria Lain2
nia Saluran Post Balita (12-
11 Bln Cerna Neonatal) 59 Bln)
Diare Pneumonia Malaria Campak Demam

Total

Mengetahui Desa/ Kelurahan…

Kepala Desa/ Lurah,,, Bidan Desa/ Kelurahan

……………………………. ………………………………….
 DATA SASARAN NAKA ( F1 ANAK )
Desa/ Kelurahan :
Bulan :

Jumlah Sasaran JLH SISWA JLH SEKOLAH Sasaran REMAJA

No Desa/ Kelurahan Bayi KLS 1
0- Balita APRAS TKK/RA KLS 1 KLS 1 SMP/ SMA/MA/ 10-14 Thn 15- 18 Thn
SMA/MA/ TKK/RA SD/MI
11 Bln 12-59 Bln 60 - 70 Bln PAUD SD/MI SMP/MTS MTS SMK
S MK L P L P

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR PROGRAM KESEHATAN ANAK (F4 ANAK)

Cakupan APRAS
CAKUPAN . KN Kunj. Neonatus Cakupan Komplikasi Cakupan Kunjungan Jlh Balita Cakupan Kunjungan (60-70 Bln) yg
Kunj. Neonatus LENGKAP yg di tangani BAYI (0-59 Bln) BALITA dilayani SDIDTK
No Desa/ Kelurahan
yg ada Min 2x / Thn
KMS
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KESEHATAN ANAK

Jlh SISWA yg Diperiksa Melalui PENJARINGAN KESEHATAN Jlh Sekolah Yg Melaksanakan PENJARINGAN KESEHATAN Jlh Sekolah Yg Melaksanakan PEMERIKSAAN BERKALA
No Desa/ Kelurahan Kls 1 SD/MIS Kls 1 SMP/MTS Kls 1 SMA/MA/SMK Kls 1 SD/MIS Kls 1 SMP/MTS Kls 1 SMA/MA/SMK Kls 1 SD/MIS Kls 1 SMP/MTS Kls 1 SMA/MA/SMK
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
 LAPORAn DDTK & KEMATIAN ANAK (F7 ANAK)
Desa/Kelurahan :
Bulan :

KONTAK BAYI KONTAK BALITA

JLH LAHIR
No Desa/ Kelurahan I II III IV I II III IV V VI VII
MATI
3 Bln 6 Bln 9 Bln 12 Bln 18 Bln 24 Bln 24 Bln 30 Bln 42 Bln 48 Bln 54 Bln

DDTK & KONTAK

Tanggal Lahir/ Umur

No NAMA ANAK Nama Orang Tua HASIL KEGIATAN DDTK Yg DiLAKSANAKAN
(Bulan)
 DDTK & KONTAK

Tanggal Lahir/ Umur

No NAMA ANAK Nama Orang Tua HASIL KEGIATAN DDTK Yg DiLAKSANAKAN
(Bulan)
 LAPORAN KEMATIAN

Umur Anak
No NAMA ANAK NAMA ORANG TUA SaAt TeMPAT KEMATIAN TANGGAL KEMATIAN PENYEBAB KEMATIAN
Meninggal

Total

DATA KEMATIAN NEONATAL, BAYI, & ANAK

KEMATIAN Kematian
Kematian NEONATAL Sebab KEMATIAN NEONATAL Sebab KEMATIAN BAYI Sebab KEMATIAN BALITA
BAYI ANAK
No Desa/ Kelurahan
KEMATIAN BBLR 29 Hari Pneumo Kelaianan BALITA ISPA DBD/
SePSIS IKTERUS LaIN2 Tetanus MALARIA Lain2
0-7 Hari 7-28 Hari Asfiksia - 11 Bln Diare SARAF (12-59 Bln) DIARE CAmpAK

Total

LAPORAN KESEHATAN BAYI

Bayi Sakit BALITA SAKIT

No Desa/ Kelurahan Keterangan
JLH Di MTBS Di Rujuk JLH Di MTBS Di Rujuk

Total
 DATA BALITA

Desa/ Kelurahan :
Bulan :
Kecamatan :
Puskesmas :

IMD 1:
BB Lahir
No NAMA BALITA No KK NIK ANAK Ke Tgl LAHIR Ya, 2: NAMA ORANG TUA NIK AYAH Telp Org Tua
(Kg)
Tdk
 FORM PENCATATAN & PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA (LANSIA) Di PUSKESMAS
Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan :

SASARAN KUNJUNGAN
Jlh Lansia (≥ 60 Kegiatan Sehari-hari
JLH Jlh Panti Thn) yg diskrining
No Desa/ Kelurahan 45-59 60-69 ≥ 70 45-59 60-69 ≥ 70 Kesehatan nya Kemandirian
POSY Wreda
L P L P L P
L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P
 Lanjutan……………FORM PENCATATAN & PELAPORAN KESEHATAN LANSIA Di PUSKESMAS

Jumlah Lansia dgn KELAINAN

Pengobatan Konseling
Ggn ME IMT Tek. DARAH Jlh LANSIA
Kolesterol As. Urat Ggn Ggn dgn Kelainan Jlh Panti
DM Ggn Ginjal Ggn Kognitif Lain-Lain Pemberdaya
Desa/ Kelurahan I K T R tinggi Tinggi Penglihatan Pendengaran Penyuluhan Wreda
Hb Kurang an Lansia
L P Diobati DiRujuk B L S Dibina
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Pj. Program Lansia,

Mengetahui
Kepala…………………………..

………………………………………..
……………………………………….
 LAPORAN CAKUPAN KESEHATAN REMAJA
Desa/ Kelurahan :
Bulan :
JLH Nakes
Data SASARAN RiiL JLH Nakes JLH JLH
Jumlah Belum
TERLATIH FASILITATOR FASILITATOR KONSELOR SEBAYA
10-13 Thn 14-16 Thn 17-19 Thn SEKOLAH TERLATIH
No PKPR PKPR Terlatih PKPR
PKPR Dlm SEKOLAH Luar SEKOLAH
L P L P L P SLTP SLTA L P L P L P L P L P L P

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

Jlh REMAJA YgMENDAPATKAN PELAYANAN
JUMLAH REMAJA YANG DIRUJUK
Jlh REMAJA Yg Memakai NAPZA selain ROKOK KESEHATAN DI PUSKESMAS
Jlh REMAJA Yg MEROKOK Jlh REMAJA Yg Memakai ALKOHOL
No & ALKOHOL
10-13 Thn 14-16 Thn 17-19 Thn 10-13 Thn 14-16 Thn 17-19 Thn 10-13 Thn 14-16 Thn 17-19 Thn 10-13 Thn 14-16 Thn 17-19 Thn 10-13 Thn 14-16 Thn 17-19 Thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

PELAYANAN KESEHATAN REMAJA

Jlh REMAJA Dgn AIDS Luar SEKOLAH
JLH REMAJA JLH REMAJA Jlh REMAJA Yg ANEMIA Jlh REMAJA Yg TERKENA INF. MENULAR Jlh REMAJA Dgn HIVS
No YG HAMIL < YG PARTUS <
20 Thn 20 Thn
10-13 Thn 14-16 Thn 17-19 Thn 10-13 Thn 14-16 Thn 17-19 Thn 10-13 Thn 14-16 Thn 17-19 Thn 10-13 Thn 14-16 Thn 17-19 Thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
 Jlh KEHADIRAN
No LOKASI TgL. PENYULUHAN MATERI PENYULUHAN TOTAL KET.
L P

LAPORAN BULANAN REMAJA HAMIL < 20 Tahun

Desa/ Kelurahan
Bulan

No Nama IBU x SUAMI TGL Lahir IBU/ UMUR IBU G P O AH UK Nama ORTU KET
 LAPORAN BULANAN RENAJA Yg PARTUS < 20 TAHUN
Desa/ Kelurahan :
Bulan :

No Nama IBU x SUAMI TGL Lahir IBU/ UMUR IBU

TGL PARTUS Nama ORTU KET

LAPORAN BULANAN KEHAMILAN & PERSALINAN REMAJA

Desa/ Kelurahan :
Bulan :

JLH REMAJA HAMIL JLH REMAJA YG MELAHIRKAN TEMPAT PENOLONG

PERSALINAN Penaganan
KOMPLIKAS RUJUKAN
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 NON NON I
FASKES NAKES
Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn Thn FASKES NAKES

LAPORAN TTD REMATRI

Desa/ Kelurahan
Bulana

JLH REMAJA PUTRI Yg JLH REMAJA PUTRI Yg

JLH REMAJA PUTRI
Mendapat TTD Mengkonsumsi TTD
% REMATRI Yg
No Kelurahan/ Desa/ Sekolah
FOR NON FOR NON FOR NON
Mengkonsumsi TTD
MAL FOR MAL
TOTAL MAL FOR MAL
TOTAL MAL FOR MAL
TOTAL
 LAPORAN BULANAN

PROGRAM REMAJA
Bulan: ………………

Mengetahui Kel/ Desa…………………….

Lurah/ Kepala Desa……… Bidan Kel/ Desa

…………………………………. …………………………………………….