REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR

KURANG DARI 2 BULAN

Desa/
Puskesmas
Kecamatan/Kabupaten/
Kota

No BB PB Kunjungan Napas Kemungkinan Penyakit Ikterus Diare

Regist (gr) (cm) Sangat Berat
er Nama Bayi

Penyak
it
Sangat
Kunjung Jenis Berat/
an Keluhan
(tgl,bln) Pasien
Kelami Nama Ibu Alamat
Utama Tarika Infeksi Infeks Diare
n (L/P) Kunjungan KN1/ Frekuen n Bakteri Tidak
No. urut Baru Umur LK Suh i Mungki Ikteru Diare Dehidras
atau (minggu.ha (cm u Pertama KN2/ si dindin Berat Bakte n Bukan s Ikteru ada Dehidra i
Lama ri) ) (0C) atau Ulang KN3 (x/menit g dada ri Infeksi Berat s Ikteru si Berat Ringan/
(B/L) (I/U) ) ke Lokal s Sedang
dalam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR
NG DARI 2 BULAN : /
:……………………… /………………………
…….
……………………… ………
………………………
……. ……..

Diare Infeksi HIV Kemungkinan Berat Badan Ibu HIV Positif yang Tidak TINDAKAN RUJUKAN
Rendah dan Masalah Menyusui Kemungkinan Berat
Pemberian ASI Badan Rendah dan Masalah
Pemberian Minum

Berat Berat Berat Berat Berat Berat

Badan Badan Badan Badan Badan Badan
Sangat Rendah Tidak Sangat Rendah Tidak Pember Pemberi Masalah
Rendah Menurut Rendah Rendah Menurut Rendah ian an atau Masala Kode
Terpaj Menur Umur Menurut Menurut Umur Menurut Imunisa Vitamin Keluhan h atau Diagnos
Infeks an Infeksi Buka ut dan/atau Umur Umur dan/atau Umur si Hari K1 Hari Lain Keluha a ICD X
Diare i HIV HIV : HIV n pada n Ibu Konselin Nasihati Kunjun Dalam
Tanpa Terko Mungk Tidak Infek Umur Masalah dan Masalah dan Tidak Ini Ini
Bayi Pengobata g Cara Kapan gan Gedun
Dehidra nfir Pemberi Tidak Pemberia Ada n Menyus kembali Ulang g
in Diketah si an ASI Ada n Minum Masalah
si masi infeksi ui HIV ui Segera (Hari)
Masalah Pemberia
HIV Pemberi n Minum
an ASI

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
RUJUKAN

KETERANGA
N
Luar
Gedun
g

42 43