KEMENTERIAN KESEHATAN RI KK.

1
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG-JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PEKALONGAN
Jl. Perintis Kemerdekaan Telp. (0285) 429373 Fax. 421642

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. IDENTITAS KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : ………………………. Alamat : ……………………….
Umur : ………………………. RT / RW : ……………………….
Agama : ………………………. Kelurahan : ……………………….
Pendidikan : ………………………. Kecamatan : ……………………….
Pekerjaan : ………………………. Kab. / Kota : ……………………….
Status Penduduk Asli/menetap Musiman
Kepemilikan rumah Pribadi Sewa

II. DEMOGRAFI
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No. Nama L/P Umur Agama Pekerjaan Pendidikan Hub kelga Ket.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Catatan : umur < 2 tahun ditulis dalam bulan

III. KESEHATAN KELUARGA

1. KESEHATAN ANAK
a. Riwayat kelahiran / kesehatan anak (khusus Balita)
Immunisasi 0 - 14 Bl. Gizi Balita
Dapat vit A
Ditimbang

Persalinan
No Nama Umur
BB naik

DPT Polio
Campak

Kurang
Hep B

Buruk
Lebih
BCG

ditolong oleh Baik

KMS

1 2 3 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

b. Pemeriksaan anak (Khusus Balita)

Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Pengobatan alternatif
Tidak periksa
2. KESEHATAN IBU
a. Keadaan Ibu ( Bila PUS )> 50 tahun
Hamil
Tidak hamil
b. Bila ya, teruskan ke pertanyaan berikut :
Usia kehamilan
- Trimester I
- Trimester II
- Trimester III
Tekanan darah
- Hipertensi
- Normal
- Hipotensi
Status anemia
- Anemia
 - Tidak anemia

KK. 2

c. Pemeriksaan kehamilan sekarang

Sebulan sekali
Kadang-kadang
Tidak pernah periksa
d. Immunisasi ibu hamil
Mendapat TFT sesuai umur hamil
Belum mendapat TFT
e. Tempat pemeriksaan kehamilan sekarang
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Dukun bayi terlatih
Tidak periksa
f. Pertolongan persalinan anak terakhir (Periode 1 th. )
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Dukun bayi terlatih
Ditolong sendiri
g. Makanan waktu hamil ( Kehamilan sekarang )
Berpantang
Tak berpantang
h. Kebiasaan meneteki
0 - 2 bulan
3 - 6 bulan
7 - 12 bulan
13 - 24 bulan
3. KELUARGA BERENCANA ( KB )
a. Jumlah Pasangan Usia Subur ( PUS )
Ikut KB
Belum ikut KB
Drop out
b. Pemakaian alat kontrasepsi
IUD (Spiral)
MOP (Vasektomi)
MOW (Tubektomi)
Pil
Suntikan
Kondom
Susuk
c. Alasan belum mengikuti KB
Belum mempunyai anak
Ingin tambah anak
Takut / ragu-ragu
Tidak diijinkan suami / keluarga
d. Alasan Drop out
Ingin punya anak lagi
Kelainan medis / tidak cocok
Lain - lain
4. GIZI
a. Kebiasaan makan
Satu kali sehari
Dua kali sehari
Tiga kali sehari
b. Cara memilih bahan makanan
Mengerti
Belum mengerti
c. Cara memasak makanan
Mengerti
Belum mengerti
d. Cara menyajikan makanan
Mengerti
Belum mengerti
e. Cara menyimpan makanan
Mengerti
Belum mengerti
5 PERSONAL HYGIENE
a. Kebiasaan mandi dalam sehari
Satu kali sehari
 Dua kali sehari
Tiga kali sehari

KK. 3

b. Apakah menggunakan sabun

Ya
Tidak
c. Kebiasaan menggosok gigi
Satu kali sehari
Dua kali sehari
Tiga kali sehari
d. Kebiasaan ganti pakaian
Tiap hari
Tiap dua hari
Tiap tiga hari
Lebih dari tiga hari
e. Tempat mandi
Kamar mandi sendiri
Sungai
MCK
Lain-lain …
6 DATA KESAKITAN
a. Dalam 1 bulan jumlah yang sakit (periode saat pendataan)
b. Penyakit yang diderita
Diare
Penyakit saluran pencernaan lain
ISPA
Penyakit saluran pernapasan lain
Panas, batuk, pilek
Infeksi kulit/penyakit kulit
Penyakit gigi
Penyakit mata
……………..
c. Pertolongan pengobatan
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Pengobatan alternatif
Diobati sendiri
Tidak diobati
7 DATA KEMATIAN dalsm 1 tahun
a. Jumlah kematian dalam 1 tahun (periode saat pendataan)
0 - < 1 tahun
1 - < 5 tahun
5 - < 15 tahun
> 15 tahun
b. Sebab meninggal
Sakit
Persalinan
Kecelakaan / ruda paksa
Lanjut usia
Lain-lain …
c. Pertolongan sebelum meninggal
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Pengobatan alternatif
Ditolong sendiri/keluarga
Tidak dilakukan pertolongan

IV. SITUASI KESEHATAN LINGKUNGAN

1. PERUMAHAN
a. Bentuk bangunan
permanen
semi permanen
darurat
b. Lantai
tegel / keramik
semen
papan
tanah
 c. Ventilasi
cukup
kurang
d. Penerangan
cukup
kurang
KK. 4

e. Kebersihan dalam rumah

cukup
kurang
f. Kebersihan lingkungan rumah
cukup
kurang
g. Kandang dalam rumah
ada
tidak ada
2. PEKARANGAN
a. Pekarangan
ada
tidak ada
b. Pemanfaatan pekarangan
ditanami
tidak ditanami
c. Keadaan pekarangan
kering
becek
tergenang
3. KEBUTUHAN AIR MINUM
a. Didapat dari :
ledeng
sumur
sungai
b. Keadaan air
jernih
keruh
c. Penggunaan air minum
dimasak
tidak dimasak
4. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
a. Tempat pembuangan air limbah
diselokan
disungai
dicomberan
disembarang
b. Keadaan tempat pembuangan air limbah
lancar
tergenang
5. PEMBUANGAN SAMPAH
bak sampah
lobang sampah
ditimbun
dibakar
disungai
disembarang
6. PEMBUANGAN TINJA (BAB)
a. Kebiasaan buang air besar (BAB)
kakus tertutup milik sendiri
MCK umum
kakus terbuka milik sendiri
sungai
sawah
sembarangan
lain-lain
b. Keadaan kakus
bersih
kotor
c. Jarak septik tank dengan sumur
lebih dari 10 meter
kurang dari 10 meter
7. VEKTOR / SERANGGA
a. Lalat
sedikit
 banyak
b. Nyamuk
sedikit
banyak
c. Kecoak
sedikit
banyak

KK. 5

d. Tikus
sedikit
banyak
8. PSN
a. Jumlah rumah
b. Jumlah container didalam rumah
yang ada airnya
yang berjentik
c. Jumlah container diluar rumah
yang ada airnya
yang berjentik
d. Menguras bak mandi
seminggu sekali
kadang-kadang
V. SITUASI SOSIAL EKONOMI
1. Alokasi dana untuk jaminan kesehatan
Ada
Tidak ada
2. Keaktifan keluarga dalam organisasi sosial
baik
kurang
VI. PENDIDIKAN KESEHATAN
Jenis Pendidikan Kesehatan yang dibutuhkan
a.
b.
c.
VII. SARANA-SARANA
1. Sarana keluarga
a Sarana komunikasi / informasi
radio
televisi
koran
telepon / HP
b Sarana transportasi keluarga
Mobil
Sepeda motor
Sepeda
Transportasi umum (angkutan kota, becak)
2. Sarana umum
a Sarana pendidikan
Taman Kanak-kanak
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)
Perguruan Tinggi
b Sarana Ibadah
Masjid
Musholla
Gereja
Lain-lain
c Sarana kesehatan
Rumah Sakit
Puskesmas
Rumah bersalin
Balai Pengobatan
Dokter
Bidan
Perawat
Apotik

Pekalongan, ……………………..
Mahasiswa
………………………………
 REKAPITULASI DATA DASAR Ind 1
INDIVIDU

Rumah
II DEMOGRAFI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Jumlah
1. Jumlah kepala keluarga 2 1 2 1 6
2. Jumlah penduduk 6 5 5 3 19
3. Jumlah penduduk menurut jenis kelamin
Laki-laki 3 2 2 2 9
Perempuan 3 3 3 1 7
4. Jumlah penduduk menurut golongan umur
0 - < 1 tahun
1 - < 5 tahun 1 1
5 - <14 tahun 1 1 2
14 - < 20 tahun 1 1 2
20 - < 35 tahun 1 1 1 3 6
35 - < 50 tahun 2 2 1 5
50 - < 60 tahun 1 1
> 60 tahun 2 2
5. Sosial Budaya
a. Jumlah penduduk menurut pendidikan
Belum sekolah 1 1
Tidak tamat SD 2 2 1 5
Belum tamat SD 1 1
SD 2 1 1 4
SLTP 2 1 3
SLTA 2 1 1 4
PT 1 1
b. Jumlah penduduk menurut agama
Islam 6 5 5 3 19
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
6. Sosial Ekonomi (Jumlah yang bekerja)
Buruh harian 1 1
Petani
Dagang/wira usaha 1 2 3
Pegawai swasta 1 1 2 4
Pegawai negeri
ABRI
Pensiunan

III. KESEHATAN KELUARGA

1. Kesehatan Anak
a. Jumlah anak umur 0 - 14 bulan
b. Data Immunisasi ( anak umur 0 - 14 bulan )
Yang sudah imunisasi
BCG
DPT I
DPT II
DPT III
Polio I
Polio II
Polio III
Polio IV
Campak
Hepatitis
c. Jumlah anak umur 0 - 14 bulan yang belum
mendapat semua jenis immunisasi
d. KMS Balita (Jumlah Balita)
Punya KMS
Tidak Punya KMS
e. Gizi balita (Jumlah Balita)
Gizi lebih
Gizi baik
Gizi kurang
Gizi Buruk
 Ind 2

Rumah
f. Pemeriksaan Balita (Jumlah Balita) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Jumlah
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Pengobatan alternatif
Tidak periksa
2. Kesehatan Ibu
a. Keadaan ibu ( Khusus Pasangan Usia Subur ) - (Jumlah PUS)
Hamil
Tidak hamil 1 1 1 1 4
b Usia kehamilan (Jumlah ibu hamil)
- Trimester I
- Trimester II
- Trimester III
Tekanan darah (Jumlah ibu hamil)
- Hipertensi
- Normal
- Hipotensi
Status anemia (Jumlah ibu hamil)
- Anemia
- Tidak anemia
c. Pemeriksaan kehamilan sekarang (Jumlah ibu hamil)
Sebulan sekali
Kadang-kadang
Tidak pernah periksa
d. Immunisasi ibu hamil (Jumlah ibu hamil)
Mendapat TFT sesuai umur hamil
Belum mendapat TFT
e. Tempat pemeriksaan kehamilan sekarang (Jumlah ibu hamil)
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Dukun bayi terlatih
Tidak periksa
f. Pertolongan persalinan anak terakhir (Jumlah persalinan periode 1 th. )
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Dukun bayi terlatih
Ditolong sendiri
g. Makanan waktu hamil ( Kehamilan sekarang ) - (Jumlah ibu hamil)
Berpantang
Tak berpantang
h. Kebiasaan meneteki Jumlah ibu yang memiliki balita)
0 - 2 bulan
3 - 6 bulan
7 - 12 bulan
13 - 24 bulan
3. Keluarga berencana (KB)
a. Jumlah Pasangan Usia Subur ( PUS )
Ikut KB 1 1 2
Belum ikut KB 1 1 2
Drop out
b. Pemakaian alat kontrasepsi (Jumlah yang ikut KB)
IUD (Spiral)
MOP (Vasektomi)
MOW (Tubektomi) 1 1
Pil 1 1
Suntikan
Kondom
Susuk
c. Alasan belum mengikuti KB (Jumlah yang belum ikut KB)
Belum mempunyai anak 1 1
Ingin tambah anak
 Takut / ragu-ragu
Tidak diijinkan suami / keluarga 1 1

Ind 3

Rumah
d. Alasan Drop out Jumlah yang DO) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Jumlah
Ingin punya anak lagi
Kelainan medis / tidak cocok
Lain - lain
4. G i z i
a. Kebiasaan makan (Jumlah KK)
Satu kali sehari
Dua kali sehari
Tiga kali sehari 1 1 1 1 4
b. Cara memilih bahan makanan (Jumlah KK)
Mengerti 1 1 1 1 4
Belum mengerti
c. Cara memasak makanan (jumlah KK)
Mengerti 1 1 1 1 4
Belum mengerti
d. Cara menyajikan makanan (Jumlah KK)
Mengerti 1 1 1 1 4
Belum mengerti
e. Cara menyimpan makanan (jumlah KK)
Mengerti 1 1 1 1 4
Belum mengerti
5 PERSONAL HYGIENE
a. Kebiasaan mandi dalam sehari (Jumlah KK)
Satu kali sehari
Dua kali sehari 1 1 1 1 4
Tiga kali sehari
b. Apakah menggunakan sabun (Jumlah KK)
Ya 1 1 1 1 4
Tidak
c. Kebiasaan kenggosok gigi (Jumlah KK)
Satu kali sehari
Dua kali sehari 1 1 1 1 4
Tiga kali sehari
d. Kebiasaan ganti pakaian (jumlah KK)
Tiap hari 1 1 1 1 4
Tiap dua hari
Tiap tiga hari
Lebih dari tiga hari
e. Tempat mandi (Jumlah rumah)
Kamar mandi sendiri 1 1 1 1 4
Sungai
MCK
Lain-lain …
6 Data kesakitan
a. Dalam 1 bulan jumlah yang sakit 0 0 0 0
b. Penyakit yang diderita (Jumlah yang sakit)
Diare
Penyakit saluran pencernaan lain
ISPA
Penyakit saluran pernapasan lain
Panas, batuk, pilek 1 1
Infeksi kulit/penyakit kulit
Penyakit gigi 1 1
Penyakit mata
rheumatik/as.urat 1 1
hipertensi 1 1
c. Pertolongan pengobatan (Jumlah yang sakit)
Rumah Sakit
Puskesmas 1 1
dokter, bidan, perawat 1 1
Pengobatan alternatif
Diobati sendiri 1 1
 Tidak diobati

Ind 4

7 Data kematian dalam 1 tahun Rumah

a. Jumlah kematian dalam 1 tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Jumlah
0 - < 1 tahun
1 - < 5 tahun
5 - < 15 tahun
> 15 tahun
b. Sebab meninggal (Jumlah kematian dalam 1 tahun)
Sakit
Persalinan
Kecelakaan / ruda paksa
Lanjut usia
Lain-lain …
c. Pertolongan sebelum meninggal (Jumlah kematian dalam 1 tahun)
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Pengobatan alternatif
Ditolong sendiri/keluarga
Tidak dilakukan pertolongan

IV. SITUASI KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Perumahan
a. Bentuk bangunan (Jumlah rumah)
permanen 1 1 1 1 4
semi permanen
darurat
b. Lantai (Jumlah rumah)
tegel / keramik 1 1 1 3
semen 1 1
papan
tanah
c. Ventilasi (Jumlah rumah)
cukup 1 1 1 3
kurang 1 1
d. Penerangan (Jumlah rumah)
cukup 1 1 2
kurang 1 1 2
e. Kebersihan dalam rumah (Jumlah rumah)
cukup 1 1 1 3
kurang 1 1
f. Kebersihan lingkungan rumah (Jumlah rumah)
cukup 1 1 1 3
kurang 1 1
g. Kandang dalam rumah (Jumlah rumah)
ada 1 1
tidak ada 1 1 1 3
2. Pekarangan
a. Pekarangan (jumlah rumah)
ada
tidak ada 1 1 1 1 4
b. Pemanfaatan pekarangan (Jumlah rumah yg ada pekarangan)
ditanami
tidak ditanami
c. Keadaan pekarangan (Jumlah rumah yg ada pekarangan)
kering
becek
tergenang
3. Kebutuhan air minum
a. Didapat dari : (Jumlah rumah)
ledeng 1 1 1 1 4
sumur
 sungai
b. Keadaan air (Jumlah rumah)
jernih 1 1 1 1 4
keruh
c. Penggunaan air minum (Jumlah rumah)
dimasak 1 1 1 1 4
tidak dimasak

Ind 5

4. Tempat pembuangan air limbah Rumah

a. Tempat pembuangan air limbah (Jml rumah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Jumlah
diselokan 1 1 1 1 4
disungai
dicomberan
disembarang
b. Keadaan tempat pembuangan air limbah (Jumlah rumah)
lancar 1 1 1 1 4
tergenang
5. Pembuangan sampah (Jumlah rumah)
bak sampah
lobang sampah
ditimbun 1 1 1 1 4
dibakar
disungai
disembarang
6. Pembuangan tinja
a. Kebiasaan buang air besar (BAB) -- (Jumlah Rumah)
kakus milik sendiri 1 1 1 1 4
MCK umum
sungai
sawah
sembarangan
lain-lain
b. Keadaan kakus (Jumlah kakus milik sendiri)
bersih 1 1 1 1 4
kotor
c. Jarak septik tank dengan sumur (Jumlah kakus milik sendiri)
lebih dari 10 meter
kurang dari 10 meter 1 1 1 1 4
d Keadaan MCK Umum (Jumlah KK yang menggunakan MCK umum)
bersih
kotor
7. Vektor / serangga
a. Lalat (Jumlah rumah)
sedikit
banyak
b. Nyamuk (Jumlah rumah)
sedikit 1 1 1 1 4
banyak
c. Kecoak (Jumlah rumah)
sedikit 1 1 1 1 4
banyak
d. Tikus (Jumlah rumah)
sedikit
banyak
8. PSN
a. Jumlah rumah 1 1 1 1 4
b. Jumlah container didalam rumah
yang ada airnya 1 1
yang berjentik
c. Jumlah container diluar rumah
yang ada airnya
yang berjentik
d. Menguras bak (Jumlah rumah)
seminggu sekali 1 1 1 1 4
kadang-kadang

V. SITUASI SOSIAL EKONOMI

 1. Alokasi dana untuk jaminan kesehatan (Jumlah KK)
Ada 1 1 2
Tidak ada 1 1 2
2. Keaktifan keluarga dalam organisasi sosial (Jumlah KK)
baik 1 1 1 1 2
kurang

Ind 6

VI. PENDIDIKAN KESEHATAN

Jenis pendidikan kesehatan yang dibutuhkan (Jumlah KK)
a.
b.
c.
d.
e.

VII. SARANA-SARANA
Sarana keluarga Rumah
1 Sarana komunikasi / informasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Jumlah
radio
televisi 1 1 1 1 4
koran
telepon / HP 2 3 2 3 10
2 Sarana transportasi keluarga
Mobil 1 1
Sepeda motor 1 1 2 2 6
Sepeda 1 1 2
Transportasi umum (angkutan kota, becak)

Sarana umum
1 MCK Umum
bersih
kotor
2 Sarana pendidikan
Taman Kanak-kanak
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)
Perguruan Tinggi
3 Sarana Ibadah
Masjid
Musholla
Gereja
Lain-lain
4 Sarana kesehatan
Rumah Sakit
Puskesmas
Rumah bersalin
Balai Pengobatan
Dokter
Bidan
Perawat
Apotik

Semarang, ……………………..
Mahasiswa

------------------------------------
 REKAPITULASI DATA DASAR
RT

SEKRETARIS
II DEMOGRAFI 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Jumlah kepala keluarga 24 23 23
2. Jumlah penduduk 78 70 80
3. Jumlah penduduk menurut jenis kelamin
Laki-laki 35 29 43
Perempuan 43 41 37
4. Jumlah penduduk menurut golongan umur
0 - < 1 tahun 3
1 - < 5 tahun 1 5 4
5 - <14 tahun 10 9 10
14 - < 20 tahun remaja 11 6 9
20 - < 35 tahun 20 13 21
35 - < 50 tahun 19 17 23
50 - < 60 tahun 11 9 11
> 60 tahun 3 11 2
5. Sosial Budaya
a. Jumlah penduduk menurut pendidikan
Belum sekolah 6 8 4
Tidak tamat SD 3 7 3
Belum tamat SD 5 6 7
SD 12 11 15
SLTP 21 15 16
SLTA 19 12 25
PT 12 5 10
b. Jumlah penduduk menurut agama
Islam 76 67 78
Kristen 2 3
Katolik 2
Hindu
Budha
6. Sosial Ekonomi (Jumlah yang bekerja)
Buruh harian 6 4 4
Petani
Dagang/wira usaha 1 14 3
Pegawai swasta 23 13 29
Pegawai negeri 3 31
ABRI/POLRI 1
Pensiunan 1 3

III. KESEHATAN KELUARGA

1. Kes Jumlah anak umur 0 - 60 bulan 4 5 4
a. Data Immunisasi ( anak umur 0 - 60 bulan )
b. Yang sudah imunisasi
BCG 3 5 4
DPT I 3 5 4
DPT II 3 5 4
DPT III 3 5 4
Polio I 4 5 4
Polio II 3 5 4
Polio III 3 5 4
Polio IV 3 5 4
Campak 2 5 4
Hepatitis 3 5 4
Jumlah anak umur 0 - 60 bulan yang belum
c. mendapat semua jenis immunisasi
KMS Balita (Jumlah Balita)
d. Punya KMS 3 5 4
Tidak Punta KMS 1

Pemeriksaan Balita (Jumlah Balita) 1 2 3 4 5 6 7 8 9

e. Rumah Sakit
Puskesmas 2 5
dokter, bidan, perawat 2 4
 Pengobatan alternatif
Tidak periksa

2. Kes Keadaan ibu ( Khusus Pasangan Usia Subur ) - (Jumlah PUS)

a. Hamil
Tidak hamil 12 10 11
Usia kehamilan (Jumlah ibu hamil)
b - Trimester I
- Trimester II
- Trimester III
Keehamilan Keberapa
c. - ke - 1
- ke - 2
- ke - 3
->3
Usia Ibu Hamil
d. < 20
20-30
> 30
Pemeriksaan kehamilan sekarang (Jumlah ibu hamil)
e. Sebulan sekali
Kadang-kadang
Tidak pernah periksa
Immunisasi ibu hamil (Jumlah ibu hamil)
e. Mendapat TT sesuai umur hamil
Belum mendapat TT
Tempat pemeriksaan kehamilan sekarang (Jumlah ibu hamil)
f. Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Dukun bayi terlatih
Tidak periksa
Pertolongan persalinan anak terakhir (Jumlah persalinan periode 1 th. )
g. Rumah Sakit 1
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Dukun bayi terlatih
Ditolong sendiri
Keluhan ibu hamil
i Tekanan Darah tinggi
Mual Muntah > 3 bulan
Perdarahan terus menerus
Kurang darah
Badan dan kaki bengkak
Tidak ada keluhan
Kebiasaan meneteki Jumlah ibu yang memiliki balita)
j 1 hari - 6 bulan 4 5
6 bulan - 2 tahn 4
> 2 tahun

Jumlah Pasangan Usia Subur ( PUS )

k Ikut KB 5 5 6
Belum ikut KB 5 2 4
Drop out 2 3 1
Pemakaian alat kontrasepsi (Jumlah yang ikut KB)
l IUD (Spiral) 1
MOP (Vasektomi)/MOW (Tubektomi) 1 2
Kalender 1
Pil 1 3 1
Suntikan 2 2 1
Kondom
Susuk 1
Alasan belum mengikuti KB (Jumlah yang belum ikut KB)
m Belum mempunyai anak 3 1
Ingin tambah anak 1 2
Takut / ragu-ragu 2 1
Tidak diijinkan suami / keluarga 1
 3 Dat Jumlah kematian dalam 1 tahun
a. 0 - < 1 tahun 2
1 - < 5 tahun
5 - < 15 tahun 1
> 15 tahun
Sebab meninggal (Jumlah kematian dalam 1 tahun)
b Sakit 2
Persalinan
Kecelakaan / ruda paksa 1
Lanjut usia
Lain-lain …

SITUASI KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Per Bentuk bangunan (Jumlah rumah)
a. permanen 21 22 19
semi permanen 3 20 2
darurat
Lantai (Jumlah rumah)
b. tegel / keramik 19 17
semen 4 2 4
papan 1
tanah
Ventilasi (Jumlah rumah)
c. cukup 17 17 21
kurang 7 5
Penerangan (Jumlah rumah)
d. cukup 15 18 18
kurang 9 4 3

2. PekPekarangan (jumlah rumah)

a. ada 16 12 8
tidak ada 8 10 13
Pemanfaatan pekarangan (Jumlah rumah yg ada pekarangan)
b. ditanami 8 4
tidak ditanami 8 12 4

3. KebDidapat dari : (Jumlah rumah)

a. PAM 24 22 16
sumur 5
Sungai
Mata Air
Keadaan air (Jumlah rumah)
b. jernih 24 22 21
keruh
Penggunaan air minum (Jumlah rumah)
c. dimasak 24 20 21
tidak dimasak 2

4 TemTempat pembuangan air limbah (Jml rumah)

a. Resapan 3
Got 24 22 18
disembarang
Pembuangan sampah (Jumlah rumah)
b TPU 12 19 12
Sungai
ditimbun 1 1
dibakar 5 2 5
Diangkut Petugas 7 3
disembarang
Pembuangan tinja
5 Kebiasaan buang air besar (BAB) -- (Jumlah Rumah)
a. WC 24 22 21
Sungai
Kebun/Sembarang tempat
 Jarak septik tank dengan sumur (Jumlah kakus milik sendiri)
c. lebih dari 10 meter 5 14 12
kurang dari 10 meter 19 8 7
Jenis WC yang digunakan
d Cemplung 2
Leher Angsa 23 22 19
Lainnya/duduk 1

6 Dat Dalam 6 bulan jumlah yang sakit

a. Penyakit yang diderita (Jumlah yang sakit) 13 11 16
b. Batuk pilek 9 3 4
Asma 1
TBC
Tipoid
Demam Berdarah 3
Diare
DM 3
Rematik / gangguan sendi 2 1
Hipertensi 4 3 5
Gastritis 1
Tidak ada/Jantung 1
Tempat berobat
c. Rumah Sakit 3 3
Puskesmas 6 7 10
dokter, bidan, perawat 4 4 2
Pengobatan alternatif
Diobati sendiri 1
Tidak diobati
Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
d. Askes/BPJS 67 70 67
Dana Sehat
Umum 10 13

8 HewKepemilikan Hewan Pemeliharaan

a ada 6 6 10
tidak ada 18 16 11
Letak Kandang
b. Nyambung dengan rumah/dalam rumah 2 3
Luar rumah/terpisah 4 6 7
Jarak Sumber air minum dengan kandang
c. < 10 meter 6 4 4
> 10 Meter 2 6
Kondisi Kandang
d. Terawat/ruti di bersihkan 6 5 10
Tidak Terawat 1

9 Sarana kesehatan
Rumah Sakit 6 1
Puskesmas 12 12 17
Rumah bersalin
Balai Pengobatan 4
Dokter/Praktik Swasta 2 4 5
Bidan/perawat 7

10. Tempat berobat keluarga

Rumah Sakit 24 2
Puskesmas 28 51 49
Rumah bersalin 2
Balai Pengobatan 11
 Dokter/Praktik Swasta 10 19 26
Bidan/perawat 3 3

11 Kebiasaan Sebelum Berobat

Beli Obat diwarung 20 16 25
Jamu 4 1 6
Tidak ada 32 45 49
Lainnya/Apotek 22 8

12. RemKegiatan remaja diluar sekolah

a Karang taruna 2
Keagamaan 4 3
Tidak ada 1 2 6
Olahraga 6 1
Lainnya 1
Kegiatan waktu luang remaja
b. Musik/nonton tv 10 6 8
Rekreasi 1
Olahraga
Lainnya 1
Kebiasaan remaja
c. Merokok 3 1
Alkohol
tidak ada 8 5 9
lainnya

13. Lansia
a. Ya 7 17 5
Tidak
Bila ada, berapa umur lansia
b. 55-65 5 5 4
65-70 1 9
>70 1 3 1
Apakah mempunyai keluhan penyakit
c Ya 1 10 3
Tidak 6 2

d. BStroke 1
Asma
TBC
Katarak
Demam Berdarah 1
Osteoporosis
DM 2
Rematik / gangguan sendi 2 1
Hipertensi 1 4 1
Penyakit kulit
Lainnya 1
Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan
e. Rumah Sakit
Puskesmas 8 3
Obati sendiri
Dibiarkan saja
Dokter/Praktik Swasta 1 2
Bidan/perawat
Dukun
Lainnya
Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang
f. Berkebun 2
Senam 4
Joging 3
Rekreasi 1
Lainnya/Kegiatan dirumah 2 17
Adakah kelompok usia
g. ya 5 17 2
tidak 2 3
VI.

VII.

Semarang, ……………………..
Mahasiswa

------------------------------------
Jumlah
70
228

107
121

3
10
29
26
54
59
31
16

18
13
18
38
52
56
27

221
5
2

14

18
65
34
1
4

13

12
12
12
12
13
12
12
12
11
12

12
1

Jumlah
0
7
6
0
0

33

9
4

16
11
6

1
3
1
5
5
0
1

4
3
3
1
2
0
1
0

2
0
1
0
0

62
25
0

36
10
1
0

55
12

51
16

36
31
0
12
24

62
5
0
0
0
67
0
0
65
2

3
64
0

43
0
2
12
10
0

67
0
0
31
34

2
64
1

40
16
1
0
0
3
0
3
3
12
1
1

6
23
10
0
1
0

204
0
23

22
45

5
17

14
8

21
1

7
41

4
11
7

26
128
2
11
55
6

61
11
126

2
7
9
7
1

24
1
0
1

4
0
22
0

29
0
0
14
10
5
0
14
8

1
0
0
0
1
0
2
3
6
0
1

0
11
0
0
3
0
0
0

2
4
3
1
19

24
5
………………..
a

-----------
 REKAPITULASI DATA DASAR RW 1
RT

SKRETARIS
II DEMOGRAFI 1 2 3 4 5 6 Jumlah
1. Jumlah kepala keluarga
2. Jumlah penduduk
3. Jumlah penduduk menurut jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
4. Jumlah penduduk menurut golongan umur
0 - < 1 tahun
1 - < 5 tahun
5 - <14 tahun
14 - < 20 tahun
20 - < 35 tahun
35 - < 50 tahun
50 - < 60 tahun
> 60 tahun
5. Sosial Budaya
a. Jumlah penduduk menurut pendidikan
Belum sekolah
Tidak tamat SD
Belum tamat SD
SD
SLTP
SLTA
PT
b. Jumlah penduduk menurut agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
6. Sosial Ekonomi (Jumlah yang bekerja)
Buruh harian
Petani
Dagang/wira usaha
Pegawai swasta
Pegawai negeri
ABRI
Pensiunan

III. KESEHATAN KELUARGA

1. Kesehatan Anak
a. Jumlah anak umur 0 - 14 bulan
b. Data Immunisasi ( anak umur 0 - 14 bulan )
Yang sudah imunisasi
BCG
DPT I
DPT II
DPT III
Polio I
Polio II
Polio III
Polio IV
Campak
Hepatitis
c. Jumlah anak umur 0 - 14 bulan yang belum
mendapat semua jenis immunisasi
d. KMS Balita (Jumlah Balita)
Punya KMS
Tidak Punta KMS
e. Gizi balita (Jumlah Balita)
Gizi lebih
Gizi baik
Gizi kurang
Gizi Buruk
 RW 2

RT
f. Pemeriksaan Balita (Jumlah Balita) 1 2 3 4 5 6 Jumlah
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Pengobatan alternatif
Tidak periksa
2. Kesehatan Ibu
a. Keadaan ibu ( Khusus Pasangan Usia Subur ) - (Jumlah PUS)
Hamil
Tidak hamil
b Usia kehamilan (Jumlah ibu hamil)
- Trimester I
- Trimester II
- Trimester III
Tekanan darah (Jumlah ibu hamil)
- Hipertensi
- Normal
- Hipotensi
Status anemia (Jumlah ibu hamil)
- Anemia
- Tidak anemia
c. Pemeriksaan kehamilan sekarang (Jumlah ibu hamil)
Sebulan sekali
Kadang-kadang
Tidak pernah periksa
d. Immunisasi ibu hamil (Jumlah ibu hamil)
Mendapat TFT sesuai umur hamil
Belum mendapat TFT
e. Tempat pemeriksaan kehamilan sekarang (Jumlah ibu hamil)
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Dukun bayi terlatih
Tidak periksa
f. Pertolongan persalinan anak terakhir (Jumlah persalinan periode 1 th. )
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Dukun bayi terlatih
Ditolong sendiri
g. Makanan waktu hamil ( Kehamilan sekarang ) - (Jumlah ibu hamil)
Berpantang
Tak berpantang
h. Kebiasaan meneteki Jumlah ibu yang memiliki balita)
0 - 2 bulan
3 - 6 bulan
7 - 12 bulan
13 - 24 bulan
3. Keluarga berencana (KB)
a. Jumlah Pasangan Usia Subur ( PUS )
Ikut KB
Belum ikut KB
Drop out
b. Pemakaian alat kontrasepsi (Jumlah yang ikut KB)
IUD (Spiral)
MOP (Vasektomi)
MOW (Tubektomi)
Pil
Suntikan
Kondom
Susuk
c. Alasan belum mengikuti KB (Jumlah yang belum ikut KB)
Belum mempunyai anak
Ingin tambah anak
 Takut / ragu-ragu
Tidak diijinkan suami / keluarga

RW 3

RT
d. Alasan Drop out Jumlah yang DO) 1 2 3 4 5 6 Jumlah
Ingin punya anak lagi
Kelainan medis / tidak cocok
Lain - lain
4. G i z i
a. Kebiasaan makan (Jumlah KK)
Satu kali sehari
Dua kali sehari
Tiga kali sehari
b. Cara memilih bahan makanan (Jumlah KK)
Mengerti
Belum mengerti
c. Cara memasak makanan (jumlah KK)
Mengerti
Belum mengerti
d. Cara menyajikan makanan (Jumlah KK)
Mengerti
Belum mengerti
e. Cara menyimpan makanan (jumlah KK)
Mengerti
Belum mengerti
5 PERSONAL HYGIENE
a. Kebiasaan mandi dalam sehari (Jumlah KK)
Satu kali sehari
Dua kali sehari
Tiga kali sehari
b. Apakah menggunakan sabun (Jumlah KK)
Ya
Tidak
c. Kebiasaan kenggosok gigi (Jumlah KK)
Satu kali sehari
Dua kali sehari
Tiga kali sehari
d. Kebiasaan ganti pakaian (jumlah KK)
Tiap hari
Tiap dua hari
Tiap tiga hari
Lebih dari tiga hari
e. Tempat mandi (Jumlah rumah)
Kamar mandi sendiri
Sungai
MCK
Lain-lain …
6 Data kesakitan
a. Dalam 1 bulan jumlah yang sakit
b. Penyakit yang diderita (Jumlah yang sakit)
Diare
Penyakit saluran pencernaan lain
ISPA
Penyakit saluran pernapasan lain
Panas, batuk, pilek
Infeksi kulit/penyakit kulit
Penyakit gigi
Penyakit mata
…………….
…………….
c. Pertolongan pengobatan (Jumlah yang sakit)
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Pengobatan alternatif
Diobati sendiri
 Tidak diobati

RW 4

7 Data kematian dalam 1 tahun RT

a. Jumlah kematian dalam 1 tahun 1 2 3 4 5 6 Jumlah
0 - < 1 tahun
1 - < 5 tahun
5 - < 15 tahun
> 15 tahun
b. Sebab meninggal (Jumlah kematian dalam 1 tahun)
Sakit
Persalinan
Kecelakaan / ruda paksa
Lanjut usia
Lain-lain …
c. Pertolongan sebelum meninggal (Jumlah kematian dalam 1 tahun)
Rumah Sakit
Puskesmas
dokter, bidan, perawat
Pengobatan alternatif
Ditolong sendiri/keluarga
Tidak dilakukan pertolongan

IV. SITUASI KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Perumahan
a. Bentuk bangunan (Jumlah rumah)
permanen
semi permanen
darurat
b. Lantai (Jumlah rumah)
tegel / keramik
semen
papan
tanah
c. Ventilasi (Jumlah rumah)
cukup
kurang
d. Penerangan (Jumlah rumah)
cukup
kurang
e. Kebersihan dalam rumah (Jumlah rumah)
cukup
kurang
f. Kebersihan lingkungan rumah (Jumlah rumah)
cukup
kurang
g. Kandang dalam rumah (Jumlah rumah)
ada
tidak ada
2. Pekarangan
a. Pekarangan (jumlah rumah)
ada
tidak ada
b. Pemanfaatan pekarangan (Jumlah rumah yg ada pekarangan)
ditanami
tidak ditanami
c. Keadaan pekarangan (Jumlah rumah yg ada pekarangan)
kering
becek
tergenang
3. Kebutuhan air minum
a. Didapat dari : (Jumlah rumah)
ledeng
sumur
 sungai
b. Keadaan air (Jumlah rumah)
jernih
keruh
c. Penggunaan air minum (Jumlah rumah)
dimasak
tidak dimasak

RW 5

4. Tempat pembuangan air limbah RT

a. Tempat pembuangan air limbah (Jml rumah) 1 2 3 4 5 6 Jumlah
diselokan
disungai
dicomberan
disembarang
b. Keadaan tempat pembuangan air limbah (Jumlah rumah)
lancar
tergenang
5. Pembuangan sampah (Jumlah rumah)
bak sampah
lobang sampah
ditimbun
dibakar
disungai
disembarang
6. Pembuangan tinja
a. Kebiasaan buang air besar (BAB) -- (Jumlah Rumah)
kakus milik sendiri
MCK umum
sungai
sawah
sembarangan
lain-lain
b. Keadaan kakus (Jumlah kakus milik sendiri)
bersih
kotor
c. Jarak septik tank dengan sumur (Jumlah kakus milik sendiri)
lebih dari 10 meter
kurang dari 10 meter
d Keadaan MCK Umum (Jumlah KK yang menggunakan MCK umum)
bersih
kotor
7. Vektor / serangga
a. Lalat (Jumlah rumah)
sedikit
banyak
b. Nyamuk (Jumlah rumah)
sedikit
banyak
c. Kecoak (Jumlah rumah)
sedikit
banyak
d. Tikus (Jumlah rumah)
sedikit
banyak
8. PSN
a. Jumlah rumah
b. Jumlah container didalam rumah
yang ada airnya
yang berjentik
c. Jumlah container diluar rumah
yang ada airnya
yang berjentik
d. Menguras bak (Jumlah rumah)
seminggu sekali
kadang-kadang

V. SITUASI SOSIAL EKONOMI

 1. Alokasi dana untuk jaminan kesehatan (Jumlah KK)
Ada
Tisak ada
2. Keaktifan keluarga dalam organisasi sosial (Jumlah KK)
baik
kurang

RW 6

VI. PENDIDIKAN KESEHATAN

Jenis pendidikan kesehatan yang dibutuhkan (Jumlah KK)
a.
b.
c.
d.
e.

VII. SARANA-SARANA
Sarana keluarga RT
1 Sarana komunikasi / informasi 1 2 3 4 5 6 Jumlah
radio
televisi
koran
telepon / HP
2 Sarana transportasi keluarga
Mobil
Sepeda motor
Sepeda
Transportasi umum (angkutan kota, becak)
Sarana umum
1 MCK Umum
bersih
kotor
2 Sarana pendidikan
Taman Kanak-kanak
Sekolah Dasar (SD)
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)
Perguruan Tinggi
3 Sarana Ibadah
Masjid
Musholla
Gereja
Lain-lain
4 Sarana kesehatan
Rumah Sakit
Puskesmas
Rumah bersalin
Balai Pengobatan
Dokter
Bidan
Perawat
Apotik

Pekalongan, ……………………..
Mahasiswa

------------------------------------
 REKAPITULASI DATA DASAR Kelurahan 1
KELURAHAN

RW
II DEMOGRAFI 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah
1. Jumlah kepala keluarga 1 1 1 1 1 1 1 7
2. Jumlah penduduk 630 530 529 404 230 578 823 3724
3. Jumlah penduduk menurut jenis kelamin
Laki-laki 321 266 270 207 119 288 402 1873
Perempuan 309 264 259 197 111 290 421 1851
4. Jumlah penduduk menurut golongan umur
0 - < 1 tahun 11 9 9 16 3 7 21 76
1 - < 5 tahun 37 52 35 21 17 46 64 272
5 - <14 tahun 97 99 84 67 30 71 141 589
14 - < 20 tahun 82 49 70 61 29 77 85 453
20 - < 35 tahun 174 134 147 107 63 174 245 1044
35 - < 50 tahun 135 115 108 77 42 115 170 762
50 - < 60 tahun 51 38 49 34 28 46 62 308
> 60 tahun 43 34 27 21 18 42 35 220
5. Sosial Budaya
a. Jumlah penduduk menurut pendidikan
Belum sekolah 71 72 60 55 20 67 112 457
Tidak tamat SD 19 19 55 30 21 15 61 220
Belum tamat SD 68 70 50 48 28 53 103 417
SD 247 181 159 100 74 220 235 1216
SLTP 155 107 108 86 52 133 155 796
SLTA 50 66 74 71 33 76 93 463
PT 20 15 23 14 5 14 64 155
b. Jumlah penduduk menurut agama
Islam 630 530 529 404 230 578 823 3724
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
6. Sosial Ekonomi (Jumlah yang bekerja)
Buruh harian 182 153 149 104 61 187 230 1066
Petani 11 1 4 2 1 8 3 30
Dagang/wira usaha 84 56 59 56 27 87 71 440
Pegawai swasta 7 11 20 12 7 19 38 114
Pegawai negeri 6 3 6 6 2 1 39 63
ABRI 1 1 1 2 3 8
Pensiunan 1 2 1 1 5

III. KESEHATAN KELUARGA

1. Kesehatan Anak
a. Jumlah anak umur 0 - 14 bulan 13 13 11 20 4 2 18 88
b. Data Immunisasi ( anak umur 0 - 14 bulan )
Yang sudah imunisasi
BCG 13 11 10 19 4 8 17 82
DPT I 12 10 9 18 3 8 13 73
DPT II 11 9 9 15 2 6 13 65
DPT III 11 8 8 15 2 5 12 61
Polio I 13 8 9 15 2 8 13 68
Polio II 12 10 9 15 2 8 13 69
Polio III 11 7 9 15 2 6 11 61
Polio IV 11 8 14 2 5 10 50
Campak 5 7 8 11 2 3 10 46
Hepatitis 10 9 10 16 3 9 13 70
c. Jumlah anak umur 0 - 14 bulan yang belum
mendapat semua jenis immunisasi 2 7 1 1 11
d. KMS Balita (Jumlah Balita)
Punya KMS 38 47 27 35 20 41 64 272
Tidak Punta KMS 10 14 17 2 12 21 76
e. Gizi balita (Jumlah Balita)
Gizi lebih 1 1
Gizi baik 42 59 37 35 20 52 85 330
Gizi kurang 6 1 5 2 14
Gizi Buruk 1 1 1 3
 Kelurahan 2

RW
f. Pemeriksaan Balita (Jumlah Balita) 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah
Rumah Sakit 1 1 4 6
Puskesmas 15 33 3 26 31 108
dokter, bidan, perawat 32 28 23 34 10 26 50 203
Pengobatan alternatif 21 10 31
Tidak periksa
2. Kesehatan Ibu
a. Keadaan ibu ( Khusus Pasangan Usia Subur ) - (Jumlah PUS)
Hamil 3 6 5 5 2 8 8 37
Tidak hamil 94 76 84 65 46 90 150 605
b Usia kehamilan (Jumlah ibu hamil)
- Trimester I 3 1 1 4 5 14
- Trimester II 2 2 1 2 1 3 1 12
- Trimester III 1 1 3 2 1 1 2 11
Tekanan darah (Jumlah ibu hamil)
- Hipertensi
- Normal 2 6 5 4 2 7 8 34
- Hipotensi 1 1 1 3
Status anemia (Jumlah ibu hamil)
- Anemia 1 1 1 3
- Tidak anemia 2 6 5 4 2 7 8 34
c. Pemeriksaan kehamilan sekarang (Jumlah ibu hamil)
Sebulan sekali 3 5 5 4 2 7 6 32
Kadang-kadang 1 1 1 2 5
Tidak pernah periksa
d. Immunisasi ibu hamil (Jumlah ibu hamil)
Mendapat TFT sesuai umur hamil 2 4 5 4 2 7 4 28
Belum mendapat TFT 1 2 1 1 4 9
e. Tempat pemeriksaan kehamilan sekarang (Jumlah ibu hamil)
Rumah Sakit
Puskesmas 1 2 1 2 3 1 9
dokter, bidan, perawat 3 4 4 5 5 7 28
Dukun bayi terlatih
Tidak periksa
f. Pertolongan persalinan anak terakhir (Jumlah persalinan periode 1 th. )
Rumah Sakit 3 1 2 1 1 8
Puskesmas 1 1 1 3
dokter, bidan, perawat 10 6 8 13 2 6 20 65
Dukun bayi terlatih
Ditolong sendiri
g. Makanan waktu hamil ( Kehamilan sekarang ) - (Jumlah ibu hamil)
Berpantang 1 2 1 4
Tak berpantang 2 6 3 5 1 8 8 33
h. Kebiasaan meneteki Jumlah ibu yang memiliki balita)
0 - 2 bulan 4 2 3 2 1 3 15
3 - 6 bulan 1 5 3 12 2 23
7 - 12 bulan 3 5 5 15 7 9 6 45
13 - 24 bulan 41 28 36 14 8 31 6 164
3. Keluarga berencana (KB)
a. Jumlah Pasangan Usia Subur ( PUS )
Ikut KB 58 41 36 28 27 51 94 335
Belum ikut KB 25 17 5 16 13 21 33 130
Drop out 14 24 48 26 8 26 31 177
b. Pemakaian alat kontrasepsi (Jumlah yang ikut KB)
IUD (Spiral) 1 4 1 1 2 4 13
MOP (Vasektomi) 2 1 4 3 10
MOW (Tubektomi) 9 1 1 2 3 3 19
Pil 7 4 1 2 3 11 20 48
Suntikan 39 30 28 23 14 37 62 233
Kondom 2 1 3
Susuk 2 3 2 1 1 9
c. Alasan belum mengikuti KB (Jumlah yang belum ikut KB)
Belum mempunyai anak 7 7 6 5 8 12 45
Ingin tambah anak 12 4 5 5 9 35
 Takut / ragu-ragu 6 6 5 5 3 13 8 46
Tidak diijinkan suami / keluarga 4 4

Kelurahan 3

RW
d. Alasan Drop out Jumlah yang DO) 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah
Ingin punya anak lagi 8 9 6 13 1 9 4 50
Kelainan medis / tidak cocok 3 13 16 6 1 5 6 50
Lain - lain 3 2 26 7 6 12 21 77
4. G i z i
a. Kebiasaan makan (Jumlah KK)
Satu kali sehari
Dua kali sehari 8 2 3 4 9 6 2 34
Tiga kali sehari 150 132 122 106 51 155 205 921
b. Cara memilih bahan makanan (Jumlah KK)
Mengerti 130 104 122 99 55 133 150 793
Belum mengerti 28 30 3 11 5 28 57 162
c. Cara memasak makanan (jumlah KK)
Mengerti 127 97 118 100 54 117 152 765
Belum mengerti 31 37 7 10 6 44 55 190
d. Cara menyajikan makanan (Jumlah KK)
Mengerti 121 105 116 104 57 149 169 821
Belum mengerti 37 29 9 6 3 12 38 134
e. Cara menyimpan makanan (jumlah KK)
Mengerti 136 104 119 98 54 143 182 836
Belum mengerti 22 30 6 12 6 18 25 119
5 PERSONAL HYGIENE
a. Kebiasaan mandi dalam sehari (Jumlah KK)
Satu kali sehari 4 25 1 2 32
Dua kali sehari 134 112 122 110 35 147 189 849
Tiga kali sehari 24 18 3 13 16 74
b. Apakah menggunakan sabun (Jumlah KK)
Ya 158 134 125 110 60 161 207 955
Tidak
c. Kebiasaan menggosok gigi (Jumlah KK)
Satu kali sehari 3 2 2 1 3 23 34
Dua kali sehari 144 116 123 109 60 155 170 877
Tiga kali sehari 11 16 3 14 44
d. Kebiasaan ganti pakaian (jumlah KK)
Tiap hari 150 129 125 110 60 160 201 935
Tiap dua hari 8 5 1 6 20
Tiap tiga hari
Lebih dari tiga hari
e. Tempat mandi (Jumlah rumah)
Kamar mandi sendiri 126 101 107 83 47 115 159 738
Sungai
MCK 2 2 4
Lain-lain … 1 3 3 1 12 20
6 Data kesakitan
a. Dalam 1 bulan jumlah yang sakit 70 84 61 67 32 89 113 516
b. Penyakit yang diderita (Jumlah yang sakit)
Diare 3 4 1 2 3 6 19
Penyakit saluran pencernaan lain 3 1 2 2 5 3 16
ISPA 3 1 2 14 20
Penyakit saluran pernapasan lain 3 1 1 2 4 11
Panas, batuk, pilek 47 68 47 49 20 53 75 359
Infeksi kulit/penyakit kulit 7 3 2 5 1 2 4 24
Penyakit gigi 1 1 1 6 1 10
Penyakit mata 1 1 1 1 1 1 6
Lain-lain … 5 4 8 10 4 15 5 51
…………….
c. Pertolongan pengobatan (Jumlah yang sakit)
Rumah Sakit 1 2 1 3 1 6 2 16
Puskesmas 25 42 21 13 6 36 53 196
dokter, bidan, perawat 36 24 28 34 22 42 51 237
Pengobatan alternatif 7 7
Diobati sendiri 1 15 11 13 2 3 7 52
 Tidak diobati 1 4 1 2 8

Kelurahan 4

7 Data kematian dalam 1 tahun RW

a. Jumlah kematian dalam 1 tahun 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah
0 - < 1 tahun 2 3 1 6
1 - < 5 tahun
5 - < 15 tahun
> 15 tahun 4 1 1 1 1 6 3 17
b. Sebab meninggal (Jumlah kematian dalam 1 tahun)
Sakit 5 1 3 1 5 4 19
Persalinan 1 1
Kecelakaan / ruda paksa 1 1
Lanjut usia 1 1 2
Lain-lain …
c. Pertolongan sebelum meninggal (Jumlah kematian dalam 1 tahun)
Rumah Sakit 3 1 2 1 1 5 2 15
Puskesmas
dokter, bidan, perawat 1 1 2
Pengobatan alternatif
Ditolong sendiri/keluarga 2 1 1 2 6
Tidak dilakukan pertolongan

IV. SITUASI KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Perumahan
a. Bentuk bangunan (Jumlah rumah)
permanen 124 104 105 81 46 105 161 726
semi permanen 4 5 2 1 12 9 33
darurat 1 1 1 3
b. Lantai (Jumlah rumah)
tegel / keramik 107 98 93 74 36 97 153 658
semen 15 5 12 6 8 15 9 70
papan
tanah 7 1 5 3 3 6 9 34
c. Ventilasi (Jumlah rumah)
cukup 80 89 90 64 46 81 133 583
kurang 49 15 20 19 1 37 38 179
d. Penerangan (Jumlah rumah)
cukup 92 95 95 68 45 91 138 624
kurang 37 9 15 15 2 27 33 138
e. Kebersihan dalam rumah (Jumlah rumah)
cukup 89 89 80 61 47 95 132 593
kurang 40 15 30 22 23 39 169
f. Kebersihan lingkungan rumah (Jumlah rumah)
cukup 91 91 82 62 47 78 125 576
kurang 38 13 28 21 40 46 186
g. Kandang dalam rumah (Jumlah rumah)
ada 17 9 26 15 6 17 18 108
tidak ada 112 95 84 68 41 101 153 654
2. Pekarangan
a. Pekarangan (jumlah rumah)
ada 77 60 59 66 30 55 86 433
tidak ada 52 44 51 17 17 63 85 329
b. Pemanfaatan pekarangan (Jumlah rumah yg ada pekarangan)
ditanami 47 36 46 52 22 44 64 311
tidak ditanami 30 24 13 14 8 11 22 122
c. Keadaan pekarangan (Jumlah rumah yg ada pekarangan)
kering 76 60 59 66 29 51 83 424
becek 1 1 4 3 9
tergenang
3. Kebutuhan air minum
a. Didapat dari : (Jumlah rumah)
ledeng 22 22 11 3 22 4 72 156
sumur 107 82 99 80 25 114 99 606
 sungai
b. Keadaan air (Jumlah rumah)
jernih 118 101 107 77 42 113 161 719
keruh 11 3 3 6 5 5 10 43
c. Penggunaan air minum (Jumlah rumah)
dimasak 127 96 108 74 45 110 168 728
tidak dimasak 2 8 2 9 2 8 3 34

Kelurahan 5

4. Tempat pembuangan air limbah RW

a. Tempat pembuangan air limbah (Jml rumah) 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah
diselokan 53 69 49 48 4 45 90 358
disungai 9 7 1 2 26 27 41 113
dicomberan 61 28 60 33 17 43 34 276
disembarang 6 3 6 15
b. Keadaan tempat pembuangan air limbah (Jumlah rumah)
lancar 83 63 66 59 34 106 141 552
tergenang 46 41 44 24 13 12 30 210
5. Pembuangan sampah (Jumlah rumah)
bak sampah 2 7 10 14 2 52 87
lobang sampah 6 3 2 4 4 19
ditimbun 20 1 2 1 9 33
dibakar 100 93 97 59 43 111 102 605
disungai 1 1 3 5
disembarang 2 6 4 1 13
6. Pembuangan tinja
a. Kebiasaan buang air besar (BAB) -- (Jumlah Rumah)
kakus milik sendiri 116 97 102 83 32 92 132 654
MCK umum 10 17 3 30
sungai 4 7 15 9 32 67
sawah
sembarangan 1 2 3
lain-lain 2 1 1 4 8
b. Keadaan kakus (Jumlah kakus milik sendiri)
bersih 83 96 75 70 32 77 108 541
kotor 33 1 27 13 15 24 113
c. Jarak septik tank dengan sumur (Jumlah kakus milik sendiri)
lebih dari 10 meter 67 87 61 44 25 55 94 433
kurang dari 10 meter 49 10 41 39 7 37 38 221
d Keadaan MCK Umum (Jumlah KK yang menggunakan MCK umum)
bersih 17 17
kotor 10 5 15
7. Vektor / serangga
a. Lalat (Jumlah rumah)
sedikit 120 97 98 79 47 112 162 715
banyak 9 7 12 4 6 9 47
###
b. Nyamuk (Jumlah rumah)
sedikit 18 45 21 33 38 20 98 273
banyak 111 59 89 50 9 98 73 489
c. Kecoak (Jumlah rumah)
sedikit 112 111 96 77 47 111 161 705
banyak 17 3 14 6 7 10 57
d. Tikus (Jumlah rumah)
sedikit 81 86 65 60 47 81 144 564
banyak 48 18 45 23 37 27 198
8. PSN
a. Jumlah rumah 158 104 115 133 73 227 241 1051
b. Jumlah container didalam rumah
yang ada airnya 132 113 106 105 59 188 198 901
yang berjentik 27 3 1 17 4 24 27 103
c. Jumlah container diluar rumah
yang ada airnya 26 5 7 7 10 14 13 82
yang berjentik 13 1 1 4 1 2 22
d. Menguras bak (Jumlah rumah)
seminggu sekali 75 65 62 51 38 50 98 439
kadang-kadang 51 39 35 32 9 58 78 302

V. SITUASI SOSIAL EKONOMI

 1. Alokasi dana untuk jaminan kesehatan (Jumlah KK)
Ada 50 45 70 41 36 73 144 459
Tisak ada 108 89 55 69 24 88 63 496
2. Keaktifan keluarga dalam organisasi sosial (Jumlah KK)
baik 90 105 92 64 54 140 111 656
kurang 68 29 33 46 6 21 96 299

Kelurahan 6

VI. PENDIDIKAN KESEHATAN

Jenis pendidikan kesehatan yang dibutuhkan (Jumlah KK)
a. Pengelolaan sampah/sanitasi lingkungan 412KK
b. Gizi ibu dan balita 255KK
c. Jamban 288KK
d.
e.

VII. SARANA-SARANA
Sarana keluarga RW
1 Sarana komunikasi / informasi 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah
radio 49 32 26 28 31 23 45 234
televisi 125 105 89 78 49 104 150 700
koran 7 8 1 2 20 38
telepon / HP 126 98 92 73 43 97 149 689
2 Sarana transportasi keluarga
Mobil 3 6 5 6 2 5 26 53
Sepeda motor 117 89 97 75 51 92 144 665
Sepeda 39 67 45 39 10 69 113 382
Transportasi umum (angkutan kota, becak) 4 3 3 1 2 4 4 21
Sarana umum
1 MCK Umum
bersih 2 2
kotor 1 1 2
2 Sarana pendidikan
Taman Kanak-kanak 1 1 1 1 4
Sekolah Dasar (SD) 1 1 2
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) 1 1
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)
Perguruan Tinggi
3 Sarana Ibadah
Masjid 1 1
Musholla 2 1 2 3 2 2 4 16
Gereja
Lain-lain
4 Sarana kesehatan
Rumah Sakit
Puskesmas 1 1
Rumah bersalin
Balai Pengobatan
Dokter 1 1
Bidan
Perawat 1 1 2
Apotik

Pekalongan, ……………………..
Mahasiswa

------------------------------------