Tanggal pengkajian : 15 Maret 2022 Tempat : PMB

Pukul : 18.20 WIB

I. SUBYEKTIF
1. Biodata/ Identitas
Nama Ibu : Ny. Y Nama Suami : Tn. I
Umur : 28 tahun Umur : 28 tahun
Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semanding Tuban

2. Keluhan Utama
Kenceng kencng dari jam 9.30
3. Riwayat Menstruasi
Siklus : 30 hari, teratur
HPHT : 1 2 -06-2021\
HPL : 19-03-2022
4. Riwayat Obstetri yang Lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Jenis Persalinan

Jenis Kelamin
Suami Ke

Hamil Ke

Penolong

Lamanya
Penyulit

Penyulit

Penyulit
Tempat

BB/PB

KET
Hidup

Mati

ASI
UK

KB

1 HAMIL INI

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

Data rekam medik dan buku KIA :
a. Selama kehamilan, ibu ANC sebanyak 12 kali, dengan rincian:
Di bidan 10 kali TM 1 1x, TM 2 4 x TM 3 5 x dan di dr SpOG 1 kali
b. Terapi yang didapatkan ibu saat hamil :
Zat besi (Fe), Calcium Lactate (Kalk)
b. Nasihat yang diperoleh selama hamil : nutrisi, perawatan payudara, istirahat, olahraga, cara minum
tablet fe dan tanda-tanda persalinan,
c. Status imunisasi TT ibu terakhir yaitu T5.
d. Hasil laboratorium
 Tanggal cek lab Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
13 Oktober 2022 Hemoglobin 12,8 gr/dL 11,7-15,5 gr/dL
6. Albumin Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Rapid HIV Non reaktif Non reaktif
Sifilis Non reaktif Non reaktif
HbsAG Non reaktif Non reaktif
18 November 2022 Protein Urine Positif Negatif Negatif
17 Desember 2022 Hemoglobin 12,8 gr/dL 11,7-15,5 gr/dL
08 Januari 2022 Protein Urin Positif Negatif Negatif
04 Februari Hemoglobin 12,3 gr/dL 11,7-15,5 gr/dL
2 Maret 2022 Rapid test covid – 19 Non Reaktif Non Reaktif
Riwayat Penyakit Sistemik yang Pernah di derita
Tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, ginjal, asma, TBC, Hepatitis, DM,
Hipertensi, maupun thypoid.
7. Riwayat kesehatan dan Penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit jantung, ginjal, asma, TBC, Hepatitis, ada
riwayat penyakit DM dari ibu, tidak punya riwayat hipertensi, tidak ada
penyakit kelainan darah dan tidak ada keturunan kembar.
8. Pola Fungsional Kesehatan
a. Pola nutrisi
Saat hamil : pola makan teratur, biasanya 2-3x sehari, minum
kurang lebih 8- 12 gelas sehari.
Terakhir makan jam 14.00 WIB
b. Pola eliminasi
Saat hamil : BAK 7-8 x sehari BAB : 1-2 x sehari
Terakhir BAK di PMB, terakhir BAB pagi hari
c. Pola istirahat
saat hamil : tidur siang jarang, tidur malam 7 jam
Terakhir tidur siang hari
d. Pola Aktivitas
Saat hamil : aktivitas ibu setiap hari bekerja dan mengerjakan
pekerjaan rumah.
e. Pola Kebiasaan
Ibu tidak pernah meminum jamu jamuan, tidak merokok, tidak
meminum obat obatan.
f. Personal Hygine : ibu mandi teratur 2x sehari, ganti celana dalam 3
kali sehari
9. Riwayat Sosial Budaya
a. Perkawinan : menikah 1 kali sejak 2 tahun yang lalu
 b. Kehamilan ini : direncanakan dan diinginkan oleh ibu maupun
suami,

II. OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM
a. KU : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Suhu : 36,7 C
RR : 20 x/menit
d. Antropometri
BB sebelum hamil : 68 kg
BB saat ini : 83 kg
TB : 155 cm
LILA : 29 cm
IMT : 28,3
e. KSPR: 2 (Terlampir)
2. PEMERIKSAAN FISIK
Muka : tidak pucat, tidak ada odema
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak kering.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe,
dan vena jugularis.
Payudara : puting menonjol, tidak ada massa. ASi +/+
Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi
- - Leopold I : TFU 34 cm , bulat lunak tidak Melenting.

- Leopold II : bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil janin,

dan bagian kanan perut ibu teraba keras seperti
papan
- Leopold III : bagian bawah janin teraba teraba bulat keras
melenting
Auskultasi DJJ, frekuensi : 150 kali per menit,teratur.
 His 3-4 kali 25-35 detik adekuat
Hasil vt : 4 cm hodge 1 eff 50 ketuban + penumbungan talipus tidak teraba

Ekstremitas : Tidak ada oedema dan varises.

3. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 15 -3- 2022)
Kadar Hemoglobin: 14,0 gr/dL
GDA : 117
Prot urine : +-
Swab antigen : Negatif

III. ANALISIS
GI P0000 39-40 minggu, tunggal, hidup,Intrauterine, letak kepala, keadaan
ibu dan janin baik. Inpartu kala 1 fase aktif

IV. PENATALAKSANAAN
1. Pantau kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin

JAM PENATALAKSANAAN

18.57 Djj : 150 x/m, His : 3-4 kali 35-40 detik

19.10 Ketuban pecah mekonial

Djj bradikardia (110 x/m)

Oksigen masuk 10 lpm

Posisi miring kiri DJJ 130 x/ m

19.17 Infus masuk RL 0.5 kolf

19.20 Cek alergi ceftri, tidak ada reaksi alergi

19.30 Ceftri masuk 1 vial

19.35 Djj 125x/m

his 2-3 dalam 10 menit durasi 20-35 detik

Vt : 6-7cm eff 50% hodge 2, ketuban hijau, talipusat tidak teraba

19.40 Djj bradikardia 116x/m

19.50 Infus lepas dan akhirnya pasang di vena mediana cubital

19.55 djj 120x/m

20.10 djj bradikardia (110x/m), ibu miring kiri

20.19 Telfon RSNU bagian VK, Respon ruang vk diarahkan telfon IGD
RSNU

20.26 Telfon IGD RSNU jam 20.26 (2kali tidak diangkat)

20.28 djj sulit di cari

20.30 VT : Hasil : 10 cm eff 100 %, ketuban negatif mekonial, hodge 3+

Teraba tali pusat menumbung, kepala bayi sudah di dorong kedalam,

dekompresi tali pusat, Pasien dengan posisi tredelenburg

20.37 Respon rs jam 20.37 WIB disarankan langsung merujuk ke RSUD

20.40 Telfon RSUD belum tersambung, Telfon rsud jam 20.43 WIB
langsung di ACC dan langsung berangkat

Berangkat ke rsud jam 20.43 WIB dengan posisi trendelenburg

Sampai jam 20.48 WIB

Kronologi di rs: klien langsung di arahkan ke VK, sekitar 15 menit

bayi lahir (IUFD)

Tuban, 15 Maret 2022

Rohmatun Ni’mah H, S, ST., Keb