ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS

NY. D UMUR 31 TAHUN P2 A0 7 HARI POST PARTUM

DENGAN SUB INVOLUSI UTERI DI BPM EVI PURWOKERTO

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 8 Oktober 2015
Jam : 09:00 WIB
Tempat : BPM EVI Purwokerto

A. ANAMNESA
1. Biodata
Nama Ibu : Ny.D
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karangklesem
Nama suami : Tn.s
Umur : 35 tahun
Agama : islam
Suku bangsa : jawa
Pendidikan : S1
Pekerjaan : guru
Alamat : karangklesem

2. Keluhan Utama : Ibu mengeluarkan cairan dari jalan lahir, masih berwarna merah
dan berbau menyengat.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu ( dahulu dan sekarang )
Ibu tidak pernah dan tidak sedang mengalami kondisi/penyakit yang berpengaruh
terhadap masa nifas, seperti :
 1. Penyakit jantung, hipertensi, varices, tromboflebitis, asma, TBC, Diabetes, Hepatitis
B.
2. ISK, radang/infeksi ginjal. GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AID’S, depresi,
kecemasan berat, penyakit jiwa lain.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit, seperti: hipertensi,
penyakit jantung, diabetes, penyakit jiwa, TBC, hepatitis, typhoid, herpes kulit, tidak ada
riwayat preeklamsi- eklamsi pada ibu/kakak.

4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
- Siklus : 28 hari
- Lamanya : 6 hari
- Banyaknya : Hari ke 1 - 2 ganti pembalut 2-3 x, ¾ penuh
Hari ke 3 - 4 ganti pembalut 1-2 x, ½ penuh
Hari ke 5 – 6 ganti pembalut 2 x, bercak-bercak
- Sifat & warna : Cair dengan sedikit gumpalan, warna merah tua
- Disminore : Kadang-kadang, pada hari pertama saja
- Fluor albus : Segera setelah haid berhenti, warna putih,
“tidak banyak”, tidak gatal, tidak berbau menusuk.
b. Riwayat Kehamilan-Persalinan-Nifas yang Lalu
Status Obstetri : P 2 A 0
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
keterangan
Hidup/BB
Hamil ke-

Menyusui
Penolong

Penyulit

Penyulit
/PB/A.S
penyulit

Tempat
Umur
Tahun

Jenis

1 2011 9 bln Tdk sponta Bidan BP Tdk H,3000gr, Tdk ada 2 4 thn
ada n M ada 49cm, 8.9.10 thn

c. Riwayat kehamilan sekarang

TM I : ANC 1x ; tempat di BPM EVI
HPHT : 1 Januari 2015
 PP test + ( diperiksa sendiri tgl 10 februari 2015)
Keluhan/masalah : mual muntah biasa
Obat/suplementasi : vit B6
Imunisasi : -
Nasehat/penkes yang didapat : makan porsi kecil-sering, makan makanan kecil sebelum
bangkit dari tidur pagi hari.
TM II : ANC 3x ; tempat di RB Setia Budi
Gerakan janin pertama kali akhir juni 2015 saat usia kehamilan 5 bulan
Keluhan/masalah : tidak ada
Obat/suplementasi : TT 3
Nasehat/penkes yang didapat : makan banyak sayuran dan buah, lauk bervariasi, minum susu
bumil.
TM III : ANC 3x ; tempat BPM EVI
Keluhan/masalah : tidak ada
Obat/suplementasi : Fe + asam folat
Imunisasi : -
Nasehat/penkes yang didapat : tanda-tanda bahaya kehamilan TM III
d. Riwayat persalinan sekarang
Ny. D merasa kenceng-kenceng sejak tgl 01 Oktober 2015 jam 02:00 WIB. Datang ke BPM
Evi jam 07:00, pembukaan 6 cm, ketuban utuh bagian terendah kepala. Jam 9.45, pembukaan
lengkap (10 cm), ketuban pecah dan tidak ada bagian menumbung. Bayi lahir jam 10.00 WIB
tanggal 1 oktober 2015 secara spontan ditolong bidan Evi. Ny. D melahirkan anak keduanya
dengan selamat. Placenta lahir jam 10.15 secara spontan, lengkap, perineum rupture derajat 2
dengan jahitan jelujur. Jumlah perdarahan kala I, II, III dan IV kira-kira 250 cc. Lama
persalinan kurang lebih 9 jam dan tidak ada penyulit selama persalinan. Jenis kelamin bayi
perempuan, apgar score 8.9.10, BB 3000 gram, PB 49 cm.

5. Riwayat KB
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai suntik 3 bulanan selama 3 tahun.
Terakhir berhenti bulan September 2014 karena ingin mempunyai anak lagi.
Keluhan/masalah : tidak pernah haid
Rencana KB setelah bersalin : suntik 3 bulan.

6. Riwayat Perkawinan
 Status perkawinan meningkah sah; pernikahan pertama, sudah berjalan
± 6 tahun
Ibu menyatakan hubungan dengan suami baik.

7. Pola Hidup Keseharian

a. Nutrisi
Selama hamil :
1) Makan
- Frekuensi makan pokok : 3 x perhari
- Komposisi ; nasi : 3 x @ 1 piring sedang, lauk: 3x @ 1-2 potong sedang, sayuran : 2-3 x @
mangkuk sayuran ; jenis sayuran bervariasi, Buah : 3 x seminggu, cemilan, : 2-3 sehari,

jenis : gorengan, kue kering / basah, pisang rebus, dsb, tidak ada pantangan makanan.
2) Minum
- Jumlah total 7-8 gelas perhari; jenis air putih, teh dan susu hamil sehari sekali.
Sekarang :
1) Makan
- Frekuensi makan pokok : 4 x perhari
- Komposisi ; 4 x @ 1 piring, lauk 3 x @ 2-3 potong sedang, sayuran : 2-3 x ½ mangkuk
sayur ; jenis sayuran bervariasi , buah : setiap hari, cemilan : 2-3 x sehari, jenis : kue kering,
dll dan tidak ada pantangan makanan.
2) Minum
- Jumlah total 8-10 gelas perhari; jenis air putih, teh dan susu untuk ibu nifas 2 hari sekali.
b. Eliminasi
Selama hamil :
Buang air kecil :
- Frekuensi perhari : 5-6 kali ; warna jernih kekuningan tidak ada masalah.
Buang air besar :
- Frekuensi perhari 2 hari sekali : warna kuning-coklat, konsistensi lembek.
- Tidak ada masalah
Sekarang :
Buang air kecil :
- Frekuensi perhari : 4-5 x ; warna jernih kekuningan. Tidak ada masalah
Buang air besar :
- Frekuensi perhari : 1 x sehari ; warna kuning-coklat, konsistensi lembek.
- Tidak ada masalah
c. Mobilisasi
Selama hamil :
Tidur malam 7-9 jam, tidur siang 1 jam dan malam terbangun 2 kali untuk kencing.
Sekarang :
Tidur malam 6-7 jam, tidur siang 30 menit dan malam sering terbangun untuk menyusui.
e. Personal hygiene
Selama hamil :
Mandi 2 x sehari, keramas 2 x seminggu, gosok gigi 2 x sehari, ganti pakaian 2 x sehari :
celana dalam ganti setiap b.a.k, ibu selalu memakai alas kaki jika keluar rumah.
Sekarang :
Mandi 2 x sehari, keramas 2 x seminggu , gosok gigi 2 x sehari, ganti pakaian 2 x sehari:
celana dalam dan pembalut ganti setiap 4 jam sekali, ibu selalu memakai alas kaki jika keluar
rumah.
Data psikologi masa nifas
- Ibu sudah mengambil tanggung jawab terhadap perawatan bayi, ia harus beradaptasi
dengan kebutuhan bayi yang sangat tergantung.
8. Data social
- Dukungan keluarga : baik
- Hubungan dengan keluarga : baik
- Pengambilan Keputusan Utama Dalam Keluarga : suami, dan istri boleh mengambil
keputusan sendiri selama suami tidak ada.
9. Data Budaya
Tidak ada budaya yang merugikan yang ibu yakini dan budaya yang menguntungkan adalah
aqiqah.
10. Data Pengetahuan Ibu
Ibu sudah tahu tentang menggendong bayi,cara menyusui, cara mengganti popok bayi,
memandikan bayi dan gizi untuk ibu menyusui.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : composmentis
 - Tanda Vital : TD : 90/80 mmHg,
- N : 80x/menit
- RR : 16x/menit,
- Suhu : 38

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut : bersih, tidak rontok
Mata : tidak ada oedema kelopak mata, konjungtiva merah muda, dan sklera putih.
Muka : tidak ada oedema dan tidak pucat
Hidung : bersih, simetris, tidak ada pembengkakan pada mukosa hidung(polip).
Mulut : bibir merah, tidak ada stomatitis, lidah bersih.
Gigi : bersih, tidak ada karies, tidak ada ginggivitis.
Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen.
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dan
tidak ada bendungan vena jugularis
c. Dada dan axilla
Mammae : bersih, simetris, tidak ada masa
Axilla : tidak ada pembesaran kelenjaran limfe axilaris
d. Abdomen
Atas : tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran hati, tidak ada
pembesaran lien dan tidak ada kelainan pada ginjal.
e. Ekstremitas
Atas : kuku bersih, pendek, tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada luka
bekas tusukan jarum.
Bawah : kuku bersih, pendek, tidak pucat, tidak ad avarices, homan sign
ka/ki : -/-, tidak ada oedema, reflek patella ka/ki: +/+
f. Genitalia dan Anus
Tidak ada varises, kelenjar bartolini dan skene tidak ada pembengkakan. Tidak ada pelebaran
pembuluh darah anus (hemorrhoid)

3. Pemeriksaan Obstetri
a. Mamae :
 Membesar, tidak ada tegangan dan keras, tidak ada nyeri, ada hiperpigmentasi areola,
kolostrum sudah keluar, puting menonjol.
b. Abdomen :
TFU; 3 jari di bawah pusat, kontraksi uterus lemah, konsistensi uterus lembek, kandung
kemih penuh, tidak ada distensi recti abdominalis.
c. Genetalia
- Vulva : Terdapat perdarahan dan bekuan darah, lokhea berbau menyengat.

- Perineum : Ada luka jahit jelujur, luka jahit tidak kemerahan dan tidak bengkak.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan kadar hemoglobin (sahlin) : 11,7 gr%

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa keperawatan
Ny. D, umur 31 tahun, P2, A0, 7 hari postpatum dengan sub involusi uteri dasar :
- Ibu menyatakan bernama Ny. D dan berumur 31 tahun
- Ibu menyatakan sudah melahirkan 2x dan belum pernah keguguran
- Ibu melahirkan tgl 1 oktober 2015 jam 10.00 WIB
- Ibu mengeluarkan cairan dari jalan lahir, masih berwarna merah dan berbau menyengat.
- TTV : TD : 90/80 mmHg, N : 80x/menit
RR : 16x/menit, Suhu : 38

- Mamae: membesar, tidak ada tegang dan keras, tidak nyeri, ada hiperpigmentasi areola,
kolostrum sudah keluar, puting menonjol.
- Abdomen : TFU; 3 jari dibawah pusat, kontraksi lemah, konsistensi uterus lembek, kandung
kemih penuh dan tidak ada distensi recti abdominalis, ada nyeri tekan pada perut bagian
bawah.
- Genetalia; vulva : Terdapat bekuan darah, lokhea berbau menyengat.
- Hb: 11,7 gr%

B. Masalah : -
III. DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL:
- Perdarahan post partum sekunder
 - Endometritis

IV. KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI, KOLABORASI

1. Pasang infus R/L
2. Terapi ergometrin/oksitosin
3. Lakukan Rujukan ke Rumah Sakit

V. RENCANA TINDAKAN
1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Beritahu ibu untuk buang air kecil.
3. Lakukan inform consent.
4. Anjurkan ibu untuk melakukan pijatan pada perut bagian bawah.
5. Rujuk ke Rumah Sakit.

VI. IMPLEMENTASI
1. Jam 09:15 WIB
Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan. Berdasarkan hasil pemeriksaan ibu dalam
kondisi kurang baik. Pengeluaran cairan dari jalan lahir, masih berwarna merah dan berbau
menyengat yang dialami ibu adalah subinvolusi dimana proses mengecilnya uterus
terganggu.
2. Jam 09:18 WIB
Memberitahu ibu untuk buang air kecil, supaya mengosongkan kandung kemih.
3. Jam 09:20 WIB
Melakukan inform consent untuk menyutujui tindakan pemasangan infus dan merujuk ke
Rumah Sakit.
4. Jam 09:30 WIB
Memasang infus RL agar ibu tidak mengalami dehidrasi atau lemah.
5. Jam 09:40 WIB
Memberikan suntikan ergometrin 0,5 mg intramuscular.
6. Jam 09:45 WIB
Menganjurkan ibu untuk melakukan masase/pijatan pada perut bagian bawah untuk
merangsang kontraksi.
7. Jam 09: 49 WIB
Merujuk ibu ke Rumah Sakit untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
VII. EVALUASI
1. Jam 09:17 WIB
Ibu tahu bahwa kondisinya dalam keadaan kurang sehat dan harus mendapat perawatan dan
penanganan yang tepat.
2. Jam 09:22 WIB
Ibu sudah buang air kecil sehingga memudahkan uterus dalam proses involusinya karena
tidak ada tekanan pada vesica urinaria.
3. Jam 09:25 WIB
Informed Consent telah ditandatangani untuk tindakan pemasangan infus dan rujukan ke
Rumah Sakit.
4. Jam 09: 39 WIB
Infus R/L sudah dipasang.
5. Jam 09:43 WIB
Terapi ergometrin sudah diberikan.
6. Jam 09:48 WIB
Ibu sudah melakukan masase perut bagian bawah untuk merangsang kontraksi uterus berjalan
dengan baik.
7. Jam 09:53 WIB
Ibu sudah dirujuk ke Rumah Sakit.